260806ec

Universidad Nacional del Nordeste
Facultad de Medicina
Programa de formación continua en Medicina General
MODIFICACIONES GRAVIDICAS
Prof. Dra. Mirta Alejandra Elizalde Cremonte Ortiz.
INTRODUCCION
Las modificaciones bioquímicas, fisiológicas y anatómicas que se producen en
la breve duración del embarazo humano son considerables. Muchos de estos
cambios comienzan poco después de la fecundación y continúan durante la
gestación. Otro hecho sorprendente es que después del parto, y la lactancia, la
mujer recupera casi por completo su estado anterior al embarazo. La interpretación
de estas adaptaciones sigue siendo un objetivo importante de los obstetras porque sin estos conocimientos es difícil o imposible comprender los procesos patológicos (causados o coincidentes) que
pueden amenazar a la mujer durante el parto y el puerperio.
ADAPTACIÓN MATERNA AL EMBARAZO:
Utero:
• Hipertrofia y dilatación: El útero tiene una doble capacidad para aumentar rápidamente de tamaño durante el embarazo y recuperar su estado original al cabo de pocas semanas. En consecuencia, una cavidad sólida de 10 ml o menos, puede dilatarse e hipertrofiarse lo suficiente para
contener entre 5 y 10 l ó más al final del embarazo, alcanzando una capacidad de 500 a 1000 veces mayor. Este cambio hace que al final del embarazo el útero llegue a pesar aproximadamente
1.100g, contra 70g en el estado no grávido. Este agrandamiento implica tanto un estiramiento
(hiperplasia) por los estrógenos, como una hipertrofia (por la progesterona) de las células musculares preexistentes. Acompañando a este fenómeno le sigue la acumulación de tejido fibroso especialmente en la capa muscular externa y un incremento considerable del tejido elástico. Al
mismo tiempo existe un aumento de los vasos sanguíneos y linfáticos, especialmente las venas,
que se convierten en grandes senos uterinos. También vemos una hipertrofia de las fibras nerviosas del útero. Durante el primer trimestre el aumento del tamaño del útero es de origen hormonal,
impulsado por los estrógenos y probablemente por la progesterona; después del primer trimestre,
el aumento es en parte mecánico, por el efecto de la presión ejercida por el feto en expansión. El
crecimiento del útero no es simétrico, sino que es más acentuado en el fondo. La posición de la
placenta influye sobre la extensión de la hipertrofia, puesto que la porción del útero que rodea al
lecho placentario se agranda con mayor rapidez que el miometrio más alejado.
• Cambios en el tamaño y posición: A medida que el útero aumenta de tamaño experimenta importantes modificaciones morfológicas. Desde piriforme en las primeras semanas del embarazo
hasta alcanzar una forma ovoide hacia el fin del embarazo, ya que el órgano aumenta más rápidamente en longitud que en ancho. Con respecto a la posición, existe una dextrorrotación, que se
considera se debe en gran medida a la presencia del rectosigma en el lado izquierdo de la pelvis.
Puede existir una levorrotación, en especial si existiera una masa ocupante pélvica o abdominal
baja en el lado derecho.
• Flujo sanguíneo úteroplacentario: El suministro de sustancias esenciales para el crecimiento
del feto y la placenta depende en gran parte de la adecuada perfusión del espacio intervelloso
placentario; a su vez esa adecuada perfusión depende del flujo sanguíneo materno hacia el útero,
que se realiza a través de las arterias uterinas y ováricas. El flujo úteroplacentario aumenta progresivamente durante el embarazo, llegando a alcanzar término medio entre 450 y 500 ml de
sangre/min. Algunos estudios (Rekonen y cols.-1976) encontraron que para una placenta de
500g y un útero de 1000 g, le flujo sanguíneo promedio, con la paciente en posición supina, sería
de 750 ml/min., habiendo variaciones individuales de acuerdo a la posición materna. Otros autores han demostrado una disminución del flujo sanguíneo intervelloso coincidente con las contracciones uterinas, siendo la disminución directamente proporcional a la intensidad de la contracción.
• Control del riego sanguíneo uteroplacentario: El flujo sanguíneo depende en la embarazada
directamente de la presión de perfusión. La circulación está condicionada por el Sistema Neurovegetativo; el control predominante proviene de los receptores adrenérgicos alfa, si se estimulan
dichos receptores con catecolaminas, se produce un gran aumento de la resistencia vascular uterina; la estimulación de los receptores adrenérgicos ß, produce sólo una discreta vasodilatación
uterina. Esto nos estaría demostrando que la circulación uterina está bajo un fuerte control adrenérgico alfa, y un discreto control adrenérgico ß. El aumento del riego sanguíneo está dado fundamentalmente por el aumento del tamaño de la placenta y los vasos sanguíneos en el primer
trimestre del embarazo. En el último tercio del embarazo el aumento está dado por una mayor va1

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sodilatación, lo cual parece probable ocurriría por estimulación estrogénica. Ahora bien, la regulación está dada por compuestos vasoactivos como son las catecolaminas y la angiotensina II.
Cambios del cuello uterino: Ablandamiento y cianosis. Las glándulas de la mucosa cervical aumentan, determinando una estructura semejante a un panal, llenas de un moco viscoso, el tapón
mucoso. Se produce una eversión de las glándulas endocervicales proliferantes y el epitelio endocervical cilíndrico, lo que constituye las llamadas erosiones del cuello, cuya causa es raramente
inflamatoria. En el extendido encontraremos abundantes células naviculares.

Ovarios:
El cuerpo lúteo gravídico, tiene su máxima función durante las 6 a 7 primeras semanas de embarazo (4-5 semanas después de la ovulación), luego de lo cuál contribuye poco a la producción de progesterona durante el resto de la gestación.
• Relaxina: hormona proteica segregada por el cuerpo lúteo y que se secreta con un patrón similar al de la GCH. Si bien en principio es segregada por el cuerpo lúteo, continúa durante todo el
embarazo, pero segregada por la decidua. Si bien no se ha establecido fehacientemente su
función, se cree que actúa a nivel de los ligamentos uterinos y ováricos al principio del embarazo, y posteriormente también a nivel del cérvix produciendo la “maduración” antes del comienzo
del trabajo de parto.
Trompas:
Experimenta una hipertrofia muy escasa o nula, incluso el principal cambio durante el embarazo es
que el epitelio de la mucosa tubárica se ve francamente aplanado en relación con fuera de la gestación.
Vagina:
Existe aumento de la vascularización, hiperemia que afecta la piel, vulva y músculos del perineo.
La vagina presenta vascularización acentuada, hiperemia, considerable aumento del grosor de la mucosa, relajación del tejido conectivo e hipertrofia, como el útero. Esto puede contribuir a un aumento
de la longitud de la pared vaginal, a tal grado que puede la porción inferior de la pared puede sobresalir algo por el orificio vulvar. Existe un aumento considerable de la secreción vaginal con aumento
del pH, que alcanza a 6, como resultado de la producción aumentada de ácido láctico, lo que cumple
una función protectora en el control de las bacterias patógenas de la vagina (producción a partir del
glucógeno vaginal del Lactobacillus acidophilus).
Con respecto a la citología encontramos normalmente: A) células intermedias (naviculares) en
abundancia y formando apelotonamientos. B) núcleos desnudos junto con Lactobacillus.
Pared y piel abdominal:
• Estrías gravídicas: aparecen generalmente en los últimos meses del embarazo, en abdomen,
mamas, muslos, nalgas y caderas, y son de color rojizo. Suelen desaparecer en el puerperio, pero persisten como cicatrices.
• Diastasis de los rectos: se suele observar generalmente en mujeres obesas o en grandes multíparas, en las que la hernia del útero grávido es tan grande que con la paciente en bipedestación
el útero puede descender por debajo del nivel de la entrada pélvica.
• Pigmentación: lo más demostrativo es la hiperpigmentación de las cicatrices, de la línea alba (línea nigra) y el cloasma o melasma gravídico. Todo ello ocasionado por una hiperestimulación de
los melanocitos ejercida por los estrógenos y la progesterona sobre la hormona estimulante de los
melanocitos.
• Cambios vasculares cutáneos: angiomas o arañas vasculares, nevos o telangiectasias, principalmente en cara, cuello, zona superior del tórax y brazos. Desaparecen habitualmente después
del embarazo. Es posible que los angiomas como el eritema palmar, se deba a hiperestrogenemia.
Mamas:
Aumento de la sensibilidad al principio, luego aumento del tamaño a partir del 2º mes, también podemos observar aparición de la red venosa de Haller, aumento en el tamaño, coloración y se hacen
más erectiles los pezones. La aréola también aumenta de tamaño y pigmentación y se hacen evidentes los folículos o tubérculos de Montgomery. Si el aumento mamario es considerable, pueden aparecer estrías similares a las del abdomen.
CAMBIOS METABOLICOS:
• Aumento de peso: Es atribuible al útero y su contenido, a las mamas y a los aumentos de volumen de sangre circulante y de líquido extracelular. Una fracción más pequeña es el resultado de
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alteraciones metabólicas, como la retención de agua y depósito de reservas maternas. El total
promedio de aumento de peso durante el embarazo debería ser de 11 kg distribuyéndose: 1 kg en
el 1º trimestre, 5 kg en el 2º y 3º trimestre.
Metabolismo hídrico: El aumento fisiológico de la retención acuosa durante el embarazo, será al
término entre el feto, la placenta y el líquido amniótico de aproximadamente 3.5 lts. ; unos 3 lts.
más se acumulan como resultado de incrementos del volumen sanguíneo materno, del tamaño
uterino y de las mamas. Por todo esto es que la acumulación hídrica promedio durante un embarazo normal sería de 6.5 lts. El edema en piernas y pies (generalmente. al final del día), es producida por un aumento de la presión venosa central por debajo del útero como consecuencia del
aumento de la presión venosa en todas las posturas a excepción del decúbito lateral. La cantidad
de agua que se movilizará y excretará después del parto, dependerá de lo acumulado durante el
embarazo. En parturientas normales sin edema franco antes del parto vaginal, la pérdida de peso
durante los 10 primeros días es de un promedio de entre 1000 y 2000 g.
Metabolismo proteínico: El feto y la placenta aportan unos 500 g de proteínas al embarazo;
otros 500 g más se añaden en forma de hemoglobina y proteínas plasmáticas, al útero como proteína contráctil y estructural y a las mamas. La concentración de albúminas disminuyen significativamente durante el embarazo, mientras que el fibrinógeno aumenta; las concentraciones de IgG,
IgA e IgM experimentan cierta reducción.
Metabolismo de los carbohidratos: La placenta produce lactógeno placentario (LP), que promueve la lipólisis, provoca un aumento de los ácidos grasos libres del plasma y proporciona sustratos alternativos para la madre. La capacidad para oponerse a la Insulina de la LP, junto con la
degradación acelerada de Insulina por la insulinasa placentaria (IP), conducen a un incremento de
las necesidades maternas de Insulina durante el embarazo. Los estrógenos, progesterona y cortisol pueden contribuir a la predisposición diabetógena manifiesta en el embarazo. La frecuente
aparición de glucosuria durante el embarazo es consecuencia del aumento del filtrado glomerular,
al mismo tiempo que la resorción del túbulo renal es menos efectiva que en la no gestante.
Metabolismo de las grasas: Existe un aumento significativo de los lípidos plasmáticos en la gestante durante la 2º mitad del embarazo. El aumento afecta sobre todo a: lípidos totales, colesterol
esterificado y no esterificado, fosfolípidos, grasa neutra, cocientes de lipoproteínas ß/alfa y los ácidos grasos libres. El colesterol, los triglicéridos y las lipoproteínas, disminuyen después del parto,
en especial durante la lactancia.

CAMBIOS HEMATOLÓGICOS:
• Volumen hemático y metabolismo del hierro: El aumento del volumen sanguíneo resulta de un incremento de plasma y hematíes. En la 2º mitad del embarazo los eritrocitos se hacen más esféricos por disminución del diámetro y
aumento del espesor, por lo que el recuento retículocitario estará aumentado en
un embarazo normal.
• Hematocrito (Hto.): A pesar del aumento de la eritropoyetina, las concentraciones de hemoglobina y hematíes, así como el Hto., disminuyen durante el embarazo. El límite normal de ésta disminución está dado por una concentración de hemoglobina de 11 g/100ml.
• Depósitos y necesidades de hierro: El contenido total de hierro en una mujer adulta normal es
de 2 a 2.5 g. Las necesidades de hierro en el embarazo oscilan entre 1 y 2 g aproximadamente
por día. Unos 300 mg son requeridos por el feto y placenta, unos 500 mg, constituyen el volumen
de hematíes ampliado que sería considerada reserva, y 200 mg aproximadamente se pierden por
diversas vías. La transferrina (capacidad fijadora de hierro del plasma) se encuentra aumentada
durante el embarazo, aún en pacientes anémicas.
• Leucocitos: El recuento oscila entre 5.000 y 12.000/mm3, pero durante el parto y el puerperio inmediato puede elevarse hasta casi 25.000, sin embargo el incremento promedio es de 14.000 a
16.000/mm3. Existe durante el embarazo marcada neutrofilia.
• Coagulación: Los factores de la coagulación, aumentan durante el embarazo. El fibrinógeno
(Factor I) oscila en el embarazo entre 300 y 600 mg/100 ml, esto por ende produce una aumento
normal de la velocidad de sedimentación de la sangre (VSG). El coagulograma está habitualmente normal o con muy pocas modificaciones.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
El corazón se desplaza hacia la izquierda y arriba y gira sobre su eje
longitudinal, ello ocasionado por la elevación del diafragma. Esto lleva a un
desplazamiento del choque de punta, y agrandamiento del corazón en la Rx.
El volumen cardíaco aumenta en unos 75 ml o algo más del 10% entre el princi3

pio y fin del embarazo. El ECG presenta una ligera desviación a la izquierda del eje eléctrico como resultado del cambio de posición del corazón.
Existe un aumento exagerado del primer ruido con aumento de ambos componentes.
La presión arterial y resistencia vascular disminuyen mientras que el volumen sanguíneo, el peso
materno y el índice de metabolismo basal aumentan. Esto afecta al gasto cardíaco que se encuentra
aumentado en todo el embarazo, sobre todo al final en respuesta a la posición de la embarazada.
También las actividades físicas y el estrés ocasionan aumento del gasto cardíaco.
Cuando estamos observando la presión sanguínea en la embarazada estamos observando la suma de los cambios del gasto cardíaco y la resistencia vascular periférica. La presión sistólica refleja
los cambios en el gasto cardíaco, mientras que la diastólica las variaciones de la resistencia vascular.
La postura de la embarazada afecta la presión sanguínea.
En cuanto a la presión venosa, en decúbito supino el útero comprime el sistema venoso ocasionando disminución del gasto cardíaco e incluso repleción cardíaca. En casos poco frecuente puede
ocasionar un síndrome de hipotensión.
Vías Respiratorias
Durante el embarazo el diafragma se eleva unos 4 cm. El ángulo subcostal aumenta ya que la caja
torácica se expande unos 2 cm y su circunferencia aumenta unos 6 cm.
El volumen respiratorio aumenta. La capacidad respiratoria máxima y la forzada no presentan modificaciones. El aumento del volumen respiratorio puede ocasionar una ligera reducción de la PCO2
sanguíneo, determinando una alcalosis respiratoria leve que es parcialmente compensada por un
descenso de la concentración de bicarbonato.
Lo más probable es que el aumento de la fuerza para respirar y a su vez la reducción de la PCO2
durante el embarazo estén dadas en gran parte por la progesterona y en menor grado por los estrógenos.
SISTEMA URINARIO:
Durante el embarazo existe un ligero aumento del tamaño renal. La filtración glomerular (FG) y el
flujo plasmático renal (FPR) aumenta a principios del embarazo. La FG permanece elevada hasta el
final del embarazo, mientras que el FPR disminuye casi hasta el habitual en el 3º trimestre.
Existe por la disminución de FGR disminución en la excreción de sodio y agua.
Durante el embarazo la glucosuria no es precisamente patológica, ya que si pensamos en el aumento
de la FG y la reducción de la capacidad de resorción tubular de glucosa filtrada, este hecho es explicable.
Existe hidronefrosis e hidrouréter en el embarazo normal, por un lado mecánico, y por otro lado
hormonal, presumiblemente por efecto de la progesterona. Después del parto a las 6 u 8 semanas,
los uréteres y los riñones tienen las dimensiones habituales.
SISTEMA GASTROINTESTINAL:
Al progresar el embarazo fundamentalmente lo que ocurren son modificaciones de posición de las
vísceras.
El tono y la motilidad suelen estar disminuidos, por lo que se prolonga el tiempo de vaciamiento
gástrico y evacuación intestinal. La pirosis, es frecuente como consecuencia de reflujo gastroesofágico. Las encías se encuentran hiperémicas y sangrantes. En ocasiones se forma una tumefacción local llamada épulis del embarazo.
Las hemorroides son bastante frecuentes durante el embarazo y se deben a la constipación y a la
presión de las venas por debajo del nivel del útero grávido.
HIGADO Y VIAS BILIARES:
Anatómicamente no existen modificaciones; sin embargo, el laboratorio nos arroja algunas diferencias: la fosfatasa alcalina se duplica durante el embarazo casi 3 veces su valor normal. Las albúminas
disminuyen mientras que las globulinas aumentan.
La función vesicular está alterada durante el embarazo, se observa una hipotonía en la vesícula y
aumento de la consistencia de la bilis, ello predispone a la formación de cálculos.
GLÁNDULAS ENDOCRINAS:
• Hipófisis: sufre un ligero aumento de tamaño durante el embarazo.
• Hormona del crecimiento: está disminuida durante el embarazo.
• Prolactina: existe un aumento acentuado de la prolactina hipofisaria, encontrándose concentraciones medias al final del embarazo de 150 ng/ml ó 10 veces mayor que en la no gestante. Durante la lactancia se producen descargas pulsátiles de prolactina.
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Tiroides: existe un agrandamiento de la tiroides durante el embarazo, por hiperplasia del tejido
glandular y aumento de la vascularización. El embarazo normal no produce bocio.

SISTEMA MUSCULOESQUELETICO:
Lordosis progresiva que desplaza el centro de gravedad. Existe una mayor mobilidad de las articulaciones sacroiliaca, cacrococcigeas y púbicas durante el embarazo, quizá como resultado de cambios hormonales.

LECTURA RECOMENDADA:
1. Williams Obstetricia. Pritchard, McDonald, Gant. 3ª edic. Edit. Salvat.
2. Perinatología, Lluís Cabero i Roura. Edit. Salvat.
3. Obstetricia de Pérez Sánchez. 2ª edic. Edit. Mediterráneo.
4. Tratado de Obstetricia Dexeus. Edit. Salvat
5. Obstetricia y Perinatología. A. Ruoti y col. 2ª edic. Edit. EFACIM-EDUNA.
6. Compendio de Obstetricia. Votta, Parada y cols. López Libreros editores.
7. Obstetricia. Scwarcz, Sala, Duverges. 7ª edic. Edit. El Ateneo.
8. Manual de Obstetricia. Casavilla, Guglielmone, Rosenvasser. Edit. El Ateneo.
9. Obstetricia y Ginecología. Botero, Jubiz, Henao. 5ª edic. Edit. Botero, Jubiz, Henao.

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