1. Dirección de Referencia,
Contrareferencia y Seguros
Dirección Regional
de Salud
Por: JARC
CONVENIO ENTRE EL SIS – FISSAL –
GOREL PARA EL FINANCIAMIENTO DE LAS
PRESTACIONES BRINDADAS A SUS
ASEGURADOS 2019.
SIS
GOREL
2. Dirección de Referencia,
Contrareferencia y Seguros
Dirección Regional
de Salud
Por: JARC
CORRECTO LLENADO DEL FUA
ÁREA DE PSICOLOGÍA
• DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD
• DIRECCIÓN EJECUTIVA DE SALUD INDIVIDUAL
• DIRECCIÓN DE REFERENCIAS,
CONTRARREFERENCIAS Y SEGUROS
• EQUIPO DE LA DRCyS
3. Dirección de Referencia,
Contrareferencia y Seguros
Dirección Regional
de Salud
Por: JARC
CODI
-
GO
PRESTACIONES PREVENTIVAS SEXO
ETAPA DE VIDA
y/o Grupo Etario
002 Control del recién nacido con menos de 2,500 gr. A
0-1 Año
029 Tamizaje Neonatal A
001
Control de crecimiento y desarrollo en menores entre 0
- 4 años
A 0-4Años
118
Control de crecimiento y desarrollo en menores entre 5
- 9 años
A 5-9 Años
119
Control de crecimiento y desarrollo en entre de 10 - 11
años
A 10-11 Años
016 Estimulación temprana para menores de 36 meses A 0-3 Años
007 Suplemento de micronutrientes A 0-4 Años
005
Consejería nutricional para niñas o niños en riesgo
nutricional y desnutrición
A 0-11 Años
008 Profilaxis antiparasitaria A 2-14 años
019 Detección trastorno agudeza visual y ceguera A 0-17 años
017 Atención Integral del adolescente A 12-17 Años
020 Salud Bucal A
Todas las
Edades
021 Prevencion de caries A 2 Años a +
022
Detección de problemas en Salud
Mental
A
Todas las
Edades
009 Atención prenatal F Gestante
010 Atención del puerperio normal F Gestante
011 Exámenes de laboratorio completo de la gestante F Gestante
023 Deteccion precoz de cancer de prostata (PSA) M
Adultos
025 Detección precoz de cancer de mama (Mamografía) F
013 Exámenes de ecografía obstétrica F
Mujer
adolescente,
joven y adulto
015 Diagnóstico del embarazo F
024 Detección precoz de cáncer cérvico-uterino F
018 Salud reproductiva (planificación familiar) A
902 Atención Preconcepcional F MER
903 Atenciòn Integral de Salud del Adulto Mayor A 60 a màs años
904 Atención Integral de Salud del Joven y Adulto A 18 - 59 años
CODI
GO
PRESTACIONES RECUPERATIVAS SEXO
ETAPA DE VIDA y/o
Grupo Etario.
050 Atención inmediata del recién nacido normal A RN menor de 29 días
054 Atención de parto vaginal F
09 a 60 años
055 Cesárea F
906
Consulta externa por profesionales no
médicos ni odontólogos
A
Todas las Edades
056 Consulta externa A
057 Obturación y curación dental simple A
058 Obturación y curación dental compuesta A
059 Extracción dental (exodoncia) A
060 Atención extramural urbana y periurbana (Visita domiciliaria) A
075 Atención extramural rural (Visita domiciliaria) A
061 Atención en tópico A
062 Atención por emergencia A
063 Atención por emergencia con observación A
065 Internamiento en EESS sin intervención quirúrgica A
027 Tratamiento profilactico a niños expuestos al VIH A Menores de 12 meses
053 Tratamiento de VIH-SIDA (0-19a) A 0-19 Años
074
Tratamiento de ITS en adolescentes, adultos y adultos
mayores
A 10 años a más
S01 Complementario A Todas las Edades
026
Tratamiento profiláctico para gestante positiva a prueba
rápida/ELISA VIH
F Gestante
071 Apoyo al diagnóstico A Todas las Edades
PRESTACIONES EN EL 1er NIVEL
DE ATENCIÓN - PSICOLOGÍA
4. Dirección de Referencia,
Contrareferencia y Seguros
Dirección Regional
de Salud
Por: JARC
• CONVENIO ENTRE EL SIS Y EL GOBIERNO REGIONAL DE LORETO
PARA EL FINANCIAMIENTO DE LAS PRESTACIONES BRINDADAS A
SUS ASEGURADOS - 2019.
• RESOLUCIÓN JEFATURAL 107-215/SIS CORRECTO LLENADO DEL
FUA.
• RESOLUCIÓN JEFATURAL 126-2015/SIS PROCESO DE AFILIACIÓN.
• RESOLUCIÓN JEFATURAL 241-2015/SIS REGLAS DE
CONSISTENCIAS Y VALIDACIÓN.
• RESOLUCIÓN JEFATURAL 006-2016/SIS PROCESO DE CONTROL
PRESENCIAL POSTERIOR (PCPP).
• RESOLUCIÓN MINISTERIAL 214-2018/MINSA GESTION DE LA
HISTORIA CLINICA
NORMAS LEGALES DEL SIS
5. Dirección de Referencia,
Contrareferencia y Seguros
Dirección Regional
de Salud
Por: JARC
• El Tamizaje de Salud Mental es una prestación de
salud PREVENTIVA que tiene como objetivo la
detección de problemas patológicos de salud
mental (Violencia intrafamiliar, alcoholismo,
drogadicción, promiscuidad, problemas de
autoestima, etc.) para el respectivo tratamiento.
TAMIZAJE DE SALUD MENTAL
6. Dirección de Referencia,
Contrareferencia y Seguros
Dirección Regional
de Salud
Por: JARC
TAMIZAJE DE SALUD MENTAL -
NORMAL
TIPO DE PRESTACIÓN
COD.
PREST.
PRESTACIÓN
ETAPA DE VIDA
y/o Grupo Etario.
(Referencia)
EDAD
MINIMA
EDAD
MAXIMA
SEXO
(A: ambos,
F: femenino,
M: masculino)
PREVENTIVO 022
Detección de
problemas en Salud
Mental
Todas las Edades 0 días 120a A
REGLA DE CONSISTENCIA N° 01
ALTA CITADO
CONSULTA
EXTERNA
CONTRA
REFERIDO
PREVENTIVO 022
Detección de
problemas en
Salud Mental
REGLA DE CONSISTENCIA Nº 04
DENOMINACION: DESTINO DEL ASEGURADO
TIPO DE PRESTACIÓN COD. PREST. PRESTACIONES
DESTINO DEL ASEGURADO
(Destinos Posibles)
8. Dirección de Referencia,
Contrareferencia y Seguros
Dirección Regional
de Salud
Por: JARC
VISTA FRONTAL 1
PRIM.
EXTRAMURAL
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
APELLIDO PATERNO
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
240
REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS
CÓDIGO
INSTITUCIÓN EDUCATIVA
LUGAR DE
ATENCIÓN
NÚMERO DE FORMATO
SECCIÓN
INIC. SEC.
N° HOJA DE
REFERENCIA
NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
N° DE HISTORIA CLÍNICA
19
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
TURNO
PRIMER NOMBRE
CÓD. RENAES
INTRAMURAL
INSTITUCIÓN
PERSONAL QUE ATIENDE
CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
DE LA IPRESS
TELESALUD
PLAN MAS SALUD
ETNIA
OTROS NOMBRES
COD. SEGURO
240
MES
PUERPERA
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
AMBULATORIA
ITINERANTE
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
GESTANTE
NÚMERO
SALUD MATERNA
FECHA
TDI
APELLIDO MATERNO
DIRESA /
OTROS
SEXO AÑO
FECHA DE
FALLECIMIENTO
MASCULINO
FEMENINO
FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
REFERENCIA
EMERGENCIA
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS
DEL ASEGURADO / USUARIO
FECHA DE
NACIMIENTO
DIA
IDENTIFICACIÓN
OFERTA FLEXIBLE
000000008
4564356
IPRESS I-3 TUPAC AMARU
X X
2
15 02 1 9 8 5
2 45708253
CHAVEZ AREVALO
GUADALUPE MAGALI
X 45708253 80
X
45708253
9. Dirección de Referencia,
Contrareferencia y Seguros
Dirección Regional
de Salud
Por: JARC
VISTA FRONTAL 2
24 01 9 8:30 022
X
EXAMEN DE PESQUISA PARA TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO X Z13.3
X
10. Dirección de Referencia,
Contrareferencia y Seguros
Dirección Regional
de Salud
Por: JARC
1 1 1
/
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI o CE DEL APODERADO
FIRMA
DX RES
Nª
TICKET
PO
Firma y Sello del Responsable del Procedimiento Farmacia y/o
Laboratorio
99173 TamizajedeAgudeza Visual R.OjoDerecho
OBSERVACIONES
R.OjoIzquierdo /
99383 Atención Integral deSalud del Niño-CREDde5a 11años
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDICAMENTOS, INSUMOS Y/O PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR
76805 Ecografía obstétrica 87172 Testdegraham
76700 Ecografía abdominal 13302 Extracción depuntos
76856 Ecografía pélvica (úteroyanexos) 99411 Estimulación Temprana
99384
Atención inicial yexhaustiva demedicina preventiva para adolescente
(12a 17años)
76830 Ecografía transvaginal 99207 AtenciónenSaludMental
99381 Atención Integral deSalud del Niño-CREDmenorde1año
99382 Atención Integral deSalud del Niño-CREDde1a 4años
99403 Consejeria nutricional
87207 Gota gruesa
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
VISTA POSTERIOR
11. Dirección de Referencia,
Contrareferencia y Seguros
Dirección Regional
de Salud
Por: JARC
TAMIZAJE DE SALUD MENTAL –
ADICIONAL NORMAL
016 007 008 019 018 022 023 024
002
Control del recién nacido con menos de 2,500 gr,
prematuro, con secuelas al nacer
X X X X
001
Control de crecimiento y desarrollo en menores entre 0 -
4 años
X X X X X
118
Control de crecimiento y desarrollo en menores entre 5 -
9 años
X X X
119
Control de crecimiento y desarrollo en entre de 10 - 11
años
X X X
017 Atención Integral del adolescente X X X X
903 Atenciòn Integral de Salud del Adulto Mayor X X X
904 Atención Integral de Salud del Joven y Adulto X X X X
009 Atención prenatal X X
010 Atención del puerperio normal X X X
REGLA DE CONSISTENCIA N° 77
DENOMINACION: COMBINACIÓN DE PRESTACIONES PREVENTIVOS EN ATENCIONES INTEGRALES
SP DENOMINACIÓN
CÓDIGOS PRESTACIONALES PREVENTIVOS
12. Dirección de Referencia,
Contrareferencia y Seguros
Dirección Regional
de Salud
Por: JARC
VISTA FRONTAL
20 03 9 11:30 022
X
EXAMEN DE PESQUISA PARA TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO X Z13.3
X
009
65 145 100 60
SUPERVISIÓN DE OTROS EMBARAZOS NORMALES X Z34.8
SI
1
14
10
13. Dirección de Referencia,
Contrareferencia y Seguros
Dirección Regional
de Salud
Por: JARC
VISTA POSTERIOR
1 1 1
1 1 1
/
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI o CE DEL APODERADO
FIRMA
DX RES
Nª
TICKET
PO
Firma y Sello del Responsable del Procedimiento Farmacia y/o
Laboratorio
99173 Tamizaje de Agudeza Visual R. Ojo Derecho
OBSERVACIONES
R. Ojo Izquierdo /
99383 Atención Integral de Salud del Niño-CRED de 5 a 11 años
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDICAMENTOS, INSUMOS Y/O PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR
76805 Ecografía obstétrica 87172 Test de graham
76700 Ecografía abdominal 13302 Extracción de puntos
76856 Ecografía pélvica (útero y anexos) 99411 Estimulación Temprana
99211
Consulta ambulatoria para la evaluación y manejo de un paciente
continuadora (Control Puerperal)
88141.01 Inspección Visual con ácido acético (IVAA)
99384
Atención inicial y exhaustiva de medicina preventiva para adolescente
(12 a 17 años)
59401 Atención Prenatal
76830 Ecografía transvaginal 99207 Atención en Salud Mental
90471 Administración de inmunización (incluye inyecciones percutáneas, intradérmicas, subcutáneas, intramusculares y/o administración intranasal u oral)
81025 Pregnosticon (diagnostico de embarazo) all in
84153 PSA (Antigeno prostatico especifico)
12001 Sutura simple de heridas superficiales, de 2.5 cm o menos
99349
Consulta a domicilio para el manejo y evaluación de un paciente continuador
de gravedad moderada
99381 Atención Integral de Salud del Niño-CRED menor de 1 año
99382 Atención Integral de Salud del Niño-CRED de 1 a 4 años
99403 Consejeria nutricional
87207 Gota gruesa
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
15. Dirección de Referencia,
Contrareferencia y Seguros
Dirección Regional
de Salud
Por: JARC
• Trastorno mental no especificado
F99.X
• Episodio depresivo no especificado
F32.9
• Trastorno de ansiedad no especificado
F41.9
• Problemas relacionados al alcohol
Z72.1
• Otros Síndromes de maltrato T74.8
• Violencia Física R45.6
• Diagnósticos Varios F000-F099
• Examen de pesquisa especial para
trastornos mentales y del
comportamiento Z133
Los diagnóstico más usados, pero no son los únicos según la regla
de consistencia N° 34 de la R.J. 241-2015/SIS
• Problemas relacionados con
habilidades sociales inadecuadas,
no clasificados en otra parte
Z73.4
• Problemas relacionados con el
conflicto del rol social, no
clasificados en otra parte
Z73.5
DIAGNÓSTICOS A USAR EN EL TAMIZAJE DE
SALUD MENTAL PATOLÓGICO
16. Dirección de Referencia,
Contrareferencia y Seguros
Dirección Regional
de Salud
Por: JARC
VISTA FRONTAL
14 05 9 9:25 022
X
EXAMEN DE PESQUISA PARA TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO X Z13.3
X
PROBLEMAS RELACIONADOS AL USO DE ALCOHOL X Z72.1
17. Dirección de Referencia,
Contrareferencia y Seguros
Dirección Regional
de Salud
Por: JARC
1 1 1
/
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI o CE DEL APODERADO
FIRMA
DX RES
Nª
TICKET
PO
Firma y Sello del Responsable del Procedimiento Farmacia y/o
Laboratorio
99173 TamizajedeAgudeza Visual R.OjoDerecho
OBSERVACIONES
R.OjoIzquierdo /
99383 Atención Integral deSalud del Niño-CREDde5a 11años
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDICAMENTOS, INSUMOS Y/O PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR
76805 Ecografía obstétrica 87172 Testdegraham
76700 Ecografía abdominal 13302 Extracción depuntos
76856 Ecografía pélvica (úteroyanexos) 99411 Estimulación Temprana
99384
Atención inicial yexhaustiva demedicina preventiva para adolescente
(12a 17años)
76830 Ecografía transvaginal 99207 AtenciónenSaludMental
99381 Atención Integral deSalud del Niño-CREDmenorde1año
99382 Atención Integral deSalud del Niño-CREDde1a 4años
99403 Consejeria nutricional
87207 Gota gruesa
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
VISTA POSTERIOR
19. Dirección de Referencia,
Contrareferencia y Seguros
Dirección Regional
de Salud
Por: JARC
VISTA FRONTAL
01 04 9 13:30 022
X
EXAMEN DE PESQUISA PARA TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO X Z13.3
X
009
65 145 100 60
SUPERVISION DEL PRIMER EMBARAZO NORMAL X Z34.0
1
14
24 SI
OTROS SINDROMES DE MALTRATO X T74.8
21. Dirección de Referencia,
Contrareferencia y Seguros
Dirección Regional
de Salud
Por: JARC
LUEGO DE DETECTAR EL TAMIZAJE DE SALUD MENTAL
PATOLÓGICO SE DEBE DAR INTERCONSULTA Y/O REFERENCIA
A PSICOLOGÍA Y SI EL PACIENTE REQUIERE TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO DIRIGIR AL PACIENTE A PSIQUIATRIA
SEGÚN SEA EL CASO.
EL CÓDIGO PRESTACIONAL 906 ES: Consulta externa por
profesionales no médicos ni odontólogos PSICOLOGOS Y
NUTRICIONISTAS.
En el FUA del 906 es necesario registrar: PESO – TALLA – PRESION
ARTERIAL – PAB – IMC – TAMIZAJE DE SALUD MENTAL (PUEDEN
USAR OTROS TEST DE EVALUACIÓN) – EDAD GESTACIONAL Y
FECHA PROBABLE DE PARTO SI ES GESTANTE.
22. Dirección de Referencia,
Contrareferencia y Seguros
Dirección Regional
de Salud
Por: JARC
LOS PROCEDIMIENTOS A USAR SERÁN LOS DE LA RC N°46:
ESTOS PROCEDIMIENTOS SE MARCARÁN Y/O REGISTRARAN EN LA PARTE DE ATRÁS
DEL FUA, SI NO SE REALIZA SE INVALIDARÁ LA PRESTACIÓN DE SALUD 906
MIN MÁX MIN MÁX
90806 Psicoterapia individual 1 1 0 1
90846.01 Psicoterapia familiar (psicologo) 1 1 0 1
90849 Psicoterapia de grupo multifamiliar (10 familias) 1 1 0 1
96101 Pruebas psicológicas 1 1 0 1
96110 Pruebas de desarrollo limitadas 1 1 0 1
96111 Pruebas de desarrollo prolongado 1 1 0 1
96118
Pruebas neuropsicológicas (P. ej. Batería
neurosicológica Halstead-Reitan, Escalas de Memoria
de Weschler y Prueba de cartas de Wisconsin)
1 1 0 1
99207 Atención en salud mental 1 1 0 1
99344 Visita familiar integral 1 1 0 1
99404 Consejería especial (VIH/Salud mental) 1 1 0 1
90861 Terapia de relajación 1 1 0 1
90863 Psicoterapia grupal psicodinámica 1 1 0 1
99402.09 Consejería en prevención de riesgos en salud mental 1 1 0 1
90846.03 Terapia de Pareja (psicologo) 1 1 0 1
906 Psicólogo
I - II -
III
REGLA DE CONSISTENCIA N° 46:
OBJETIVO: Establecer topes de procedimientos por profesional, según norma.
COD. PREST. CPT PROCEDIMIENTO
IND EJE
PROFESIONAL NIVEL
24. Dirección de Referencia,
Contrareferencia y Seguros
Dirección Regional
de Salud
Por: JARC
VISTA FRONTAL
06 06 9 16:30
X
906
65 145 90 60
EPISODIO DEPRESIVO NO ESPECIFICADO X F32.9
25
70
SI ES GESTANTE
X
26. Dirección de Referencia,
Contrareferencia y Seguros
Dirección Regional
de Salud
Por: JARC
COD. PREST.
RM 226-
2011/MINSA
PRESTACIÓN/ SERVICIO
TOPES
DIA (A) MES (B) AÑO (C)
002 Control de recien nacido de bajo peso al nacer 01 05 18
005
Consejería nutricional para niñas o niños en riesgo
nutricional y desnutrición.
01 04 12
007 Suplemento de micronutrientes 01 01 12(*)
008 Profilaxis antiparasitaria 01 01 02 (**)
009 Atención prenatal 01 04 13
010 Atención del puerperio normal 01 02 02
011 Exámenes de laboratorio completo de la gestante 01 01 02
013 Exámenes de ecografía obstétrica 01 01 03
015 Diagnóstico del embarazo 01 01 06
017 Atención Integral del adolescente 01 01 03
018 Salud Reproductiva (planificación familiar) 01 02 12
019
Detección de trastornos de agudeza visual y
ceguera en niños.
01 01 01
020 Salud Bucal 01 01 02
021 Prevención de caries 01 04 17
022 Detección de problemas de salud mental 01 02 04
023 Deteccion precoz de cancer de prostata (PSA) 01 01 01
902 Atención Preconcepcional 01 01 03
903 Atención Integral de Salud del Adulto Mayor 01 02 04
904 Atención Integral de Salud del Joven, Adulto 01 02 04
024 Deteccion precoz de cáncer cérvico-uterino 01 01 01
060
Atención extramural urbana y periurbana (Visita
domiciliaria)
01
075 Atención extramural rural (Visita domiciliaria) 01
S02 Salud Escolar 02 03 05 (***)
025 Deteccion precoz de cancer de mama (Mamografía) 01 01 01
TOPES EN LA
PRESTACION
POR
ASEGURADO
Regla de
consistencia
N° 13