092023 FUA Enfermería SRS MORROPÓN HUANCABAMBA.pdf

Registro de prestaciones Servicio de
Enfermería/ Nutrición en el Formato
Único de Atención (FUA) Set 2023
Reglas de Validación y
Consistencia
UNIDAD FUNCIONAL DE SEGUROS
DIRESA PIURA

MODALIDAD DE OFERTA
OFERTA FIJA (EN EL EESS) OFERTA MOVIL(DOMICILIO)
OFERTA A DISTANCIA (TELESALUD)

COD.
PREST.
ETAPA DE
VIDA y/o
Grupo Etario.
(Referencia)
EDAD
MINIMA
EDAD
MAXIMA
002 0 días 12 meses
029 0 días 12 meses
001 0-4Años 0 días 4 a
118 5-9 Años 5 a 9 a
119 10-11 Años 10 a 11 a
016 0-3 Años 0 días
35 meses y
29 dias
007 0-4 Años 0 días 59 meses
005 0-11 Años 0 días 11 años
008 2-14 años 2a 14a
019 0-17 años 0 días 17a
017 12-17 Años 12a 17a
020
Todas las
Edades
0 días 120a
021 2 Años a + 6 meses 120a
022
Todas las
Edades
0 días 120a
009 Gestante 9 a 60a
023 45a 120a
025 20a 120a
013 9 a 60a
015 9 a 60a
024 9 a 65a
018 9 a 60a
902
Mujeres en
edad
18 a 45a
903 60 a màs años 60 a 120 a
904 18 - 59 años 18 a 59 a
PRESTACIONES PREVENTIVAS
Control del recién nacido con menos de 2,500 gr, prematuro, con secuelas al nacer
0-1 Año
Tamizaje Neonatal
Control de crecimiento y desarrollo en menores entre 0 - 4 años
Control de crecimiento y desarrollo en menores entre 5 - 9 años
Control de crecimiento y desarrollo en entre de 10 - 11 años
Atención del puerperio normal
Atención temprana para menores de 36 meses
Suplemento de micronutrientes
Consejería nutricional para niñas o niños en riesgo nutricional y desnutrición
Profilaxis antiparasitaria
Detección trastorno agudeza visual y ceguera
Atención Integral del adolescente
Salud Bucal
Prevencion de caries
Detección de problemas en Salud Mental
Atención prenatal
Exámenes de laboratorio completo de la gestante
Deteccion precoz de cancer de prostata (PSA)
Adultos
Detección precoz de cancer de mama (Mamografía)
Exámenes de ecografía obstétrica
Mujer
adolescente,
joven y adulto
Diagnóstico del embarazo
Detección precoz de cáncer cérvico-uterino
Salud reproductiva (planificación familiar)
Atención Preconcepcional
Atenciòn Integral de Salud del Adulto Mayor
Atención Integral de Salud del Joven y Adulto

COD.
PREST.
ETAPA DE
VIDA y/o
Grupo Etario.
(Referencia)
EDAD
MINIMA
EDAD
MAXIMA
050 0 días 2d
051 0 días 28d
052 0 días 28d
054 9 a 60a
055 9 a 60a
906 0 días 120a
056 0 días 120a
057 0 días 120a
058 0 días 120a
059 0 días 120a
060 0 días 120a
075 0 días 120a
061 0 días 120a
062 0 días 120a
063 0 días 120a
064 0 días 120a
065 29 días 120a
066 29 días 120a
067 29 días 120a
068 0 días 120a
069 0 días 120a
070 0 días 120a
027
Menores de 12
meses
0 días 12 meses
053 0-19 Años 0 días 19a
074 10 años a más 10a 120a
S01 (****)
Todas las
Edades
0 días 120a
071
Todas las
Edades
0 días 120a
901
Todas las
Edades
0 días 120a
907
Todas las
Edades
0 días 120a
908
Todas las
Edades
0 días 120a
PRESTACIONES RECUPERATIVAS
RN menor de 29
días
Internamiento del RN con patología no quirurgica
Internamiento con intervención quirúrgica del RN
Atención de parto vaginal
Internamiento con intervención quirúrgica mayor
Internamiento con Estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
Transfusión sanguínea o hemoderivados
Atención odontológica especializada
Apoyo al Tratamiento
Tratamiento de ITS en adolescentes, adultos y adultos mayores
Complementario
Atención domiciliaria
Tratamiento profiláctico para gestante positiva a prueba rápida/ELISA VIH
Apoyo al diagnóstico
Internamiento en EESS sin intervención quirúrgica
Internamiento con intervención quirúrgica menor
Todas las
Edades
Consulta externa
Obturación y curación dental simple
Obturación y curación dental compuesta
Extracción dental (exodoncia)
Atención extramural urbana y periurbana (Visita domiciliaria)
Atención extramural rural (Visita domiciliaria)
Atención por Telesalud
Tratamiento profilactico a niños expuestos al VIH
Tratamiento de VIH-SIDA (0-19a)
Atención en tópico
Atención por emergencia
Atención por emergencia con observación
Consulta externa por profesionales no médicos ni odontólogos
Intervención medico-quirúrgica ambulatoria
09 a 60 años
Cesárea
Atención inmediata del recién nacido normal

SUSTENTO DE LAS PRESTACIONES DE SALUD
1. REGISTRO EN HISTORIA Clínica (NTS
N°139-2018 MINSA/Norma técnica de gestión
de la Historia clínica) – FUAT (Formato único de
teleorientación y telemonitoreo)
2. Formato Único de Atención (FUA)
RJ N° 015-2021/SIS Directiva Administrativa N°
001-2021-SIS/GREP-V.01 “Directiva
Administrativa para la Gestión del Formato
Único de Atención (FUA) en las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS)
Públicas, Privadas o Mixtas en el marco de los
Convenios o Contratos aprobados por el Seguro
Integral de Salud (SIS)”.
3. Ingreso de la Información en el
Sistema Informático del SIS.
Clausula Octava: Obligaciones del prestador(Convenio de
financiamiento de las prestaciones a los afiliados SIS 2022-2024)

Cuenta de CORRELATIVO
mes
OBSERVACION enero febrero marzo abril mayo junio Total general
14-056-8 101 72 86 172 162 1 594
15-1-1 1 1
15-2-1 41 14 20 24 29 128
15-6-1 157 186 200 173 137 194 1,047
V001 38 22 1,106 64 1,230
V009 1 1 2
V011 111 98 119 84 110 116 638
V012 2 1 3
V013 11 46 33 49 75 57 271
V019 306 327 403 308 243 351 1,938
V027 1 1
Total general 766 767 1,968 877 756 719 5,853
PEA - SRS MH AÑO 2023 I SEM - POR REGLAS DE VALIDACIÓN

FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
SUS.
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
SUS.
100mg/5mLx
30 mL
INY 10 UI
TAB 20MG 30 30 1
TAB 400ug+60mg Fe
SB1 12.5 mg Fe
JBE
15mg Fe/5mL x
180 mL
SOL
25mgFe/mL x 30
mL
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
26927 23 00000001
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO
SISMED
NOMBRE
CÓD.
SISMED
NOMBRE
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA
04582 MEBENDAZOL
05253 OXITOCINA
03624 FLUOXETINA CLORHIDRATO
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES
03519 SULFATO FERROSO
03536 SULFATO FERROSO
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
La columna central debe ser registrada por el
personal de farmacia, después de dispensar
el medicamento prescrito.
REGISTRO DE CARA POSTERIOR DEL FUA
La primera y tercera
columna debe ser
registrada por el
profesional que brinda
la prestación

ACCION
016 007 008 019 018 022 023 024
002
Control del recién nacido con menos de 2,500 gr,
prematuro, con secuelas al nacer
X X
X X
001
Control de crecimiento ydesarrollo en menores
entre 0 - 4 años
X X
X X X
118
Control de crecimiento ydesarrollo en menores
entre 5 - 9 años X X X
119
Control de crecimiento ydesarrollo en entre de 10 -
11 años X X X
017 Atención Integral del adolescente X X X X
903 Atenciòn Integral de Salud del Adulto Mayor X X X
904 Atención Integral de Salud del Joven yAdulto X X X X
009 Atención prenatal X X
010 Atención del puerperio normal X X X
REGLADECONSISTENCIAN°77
DENOMINACION:COMBINACIÓNDEPRESTACIONESPREVENTIVOSENATENCIONESINTEGRALES
OBJETIVO:Restringelacombinacióndeprestacionespreventivasenlasatencionesintegralesensalud;Optimizaeltiempode
atención
AIS DENOMINACIÓN
CÓDIGOSPRESTACIONALESPREVENTIVOS
Habilita
únicamente
losservicios
preventivos
marcados

DIAGNOSTICOS OBLIGATORIOS
PPERONA EN CONTACTO CON LOS SERVICIOS DE
SALUD EN OTRAS CIRCUNSTANCIAS ESPECIFICADAS Z768

Registro del Formato
Único de Atención en
Enfermería- Nutrición

COD. PREST
Nº
PRESTACIONES
4 11-1-001-1
11 11-1-001-2
6 11-1-001-3
4 11-1-001-4
4 11-1-001-5
4 11-1-001-6
1 11-1-001-7
1 11-1-001-8
1 11-1-001-9
1 11-1-001-10
1 11-1-001-11
1 11-1-001-12
1 11-1-001-13
OBJETIVO: Identifica el exceso de prestaciones preventivas en grupo vulnerables según según norma;
optimiza la calidad de la información; optimiza la calidad de atención
REGLA DE VALIDACIÓN Nº 11: OBSERVACIÓN AUTOMÁTICA
REGISTRO, TOPES, ACTIVIDADES Y PROCEDIMIENTOS DE PRESTACIONES PREVENTIVAS
ACTIVIDADES
> = 5a y < 6a
> = 6a y < 7a
> = 7a y < 8a
> = 8a y < 9a
> = 9a y < 10a
CODIGO DE OBSERVACION
RANGO DE EDAD
De 0 a 28días
Control de crecimiento y
desarrollo en menores de
0 - 4 años (001)
11-1-001
PRESTACIÓN
Atención prenatal
(009)
Se observa si
no se
consigna al
menos uno de
los códigos
señalados
CRITERIO DE OBSERVACION
5 - 9 años (118)
10 - 12 años (119)
ADMINISTRACION DE HIERRO (00148 ó 01759 ó 03558 ó 03551 ó 03552
ó 03553 ó 03559 ó 03560 ó 03561 ó 03562 ó 03563 ó 03564 ó 08093 ó
21642 ó 21643 ó 21644 ó 21648 ó (03516 hasta 03553) ó 08179 ó 18459 ó
19223 ó 27.F.1.F ó 27.F.2.J ó 27.F.3.J ó 27.F.4.J ó 27.F.5.G ó 27.F.6.T ó
27.G.0.T ó 27.S.1.J ó 27.S.1.S ó 27.S.1.T ó 27.S.2.J ó 27.S.2.S ó 27.S.2.T ó
27.S.3.J ó 27.X.1.T ó ACM482 ó ACM503 ó ACM952 ó 06472 ó 06473 ó
27.H.1.I) o
ACIDO FÓLICO + SULFATO FERROSO (00194 ó 00195 ó 00196 ó 00197 ó
00198 ó 00199 ó 03512 ó 03513 ó 03514 ó ACM20), o
HIERRO + VIT B12+ ACIDO FÓLICO (03995)
A partir de la Semana Gestacional 14 hasta la semana 32.
> = 29d y < 12m
> = 12m y < 24m
> = 2a y < 3a
> = 3a y < 4a
11-3-009-2
> = 10a y < 11a
> = 11a y < 12a
> = 4a y < 5a

Cuenta de CORRELATIVO mes
OBSERVACION
DETALLE enero febrero marzo abril mayo junio Total general
V011 11-1-001-1: SER:001 1 1 2 4
11-1-001-12: SER:119 1 1
11-1-001-2: SER:001 3 1 3 1 1 9
11-1-001-4: SER:001 2 1 1 4
11-1-001-5: SER:001 2 1 3
11-1-001-6: SER:001 1 1 2
11-1-001-7: SER:118 1 1 1 1 4
11-1-001-8: SER:118 1 1
11-3-009-2: FALTA MEDICAMENTO 107 95 116 77 104 111 610
Total V011 111 98 119 84 110 116 638
V019 19-005-01 20 12 3 3 3 11 52
19-011-01 67 53 106 59 53 62 400
19-018-01 118 149 169 143 175 119 873
19-024-01 12 23 5 17 12 13 82
19-050-01 25 20 46 25 50 166
19-050-02 58 62 65 58 89 332
19-050-03 6 8 9 3 7 33
Total V019 306 327 403 308 243 351 1,938
Total general 417 425 522 392 353 467 2,576
PEA - SRS MH AÑO 2023 I SEM - POR REGLA y detalle

CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO EN NIÑOS
CODIGO PRESTACIONAL= 001 (CRED DE 0-4 AÑOS)
CONJUNTO DE ACTIVIDADES PERIÓDICAS Y SISTEMATICAS
ORIENTADAS A EVALUAR EL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NÍÑO.
EL NUMERO DE CONTROLES DEPENDE DEL GRUPO ETAREO:
➢ RN: 4 CONTROLES (02 INTRAM. Y 02 EXTRAM.) PARA EL
INDICADOR 02 CRED EN LOS PRIMEROS 15 DIAS DE NACIDO.
➢ >=29 DÍAS Y <1 AÑO: 11 CONTROLES AL AÑO.
➢ 12 A 23 MESES: 6 CONTROLES AL AÑO.
➢ 2 A 4 AÑOS: 4 CONTROLES AL AÑO.
➢ 5 A 11 AÑOS: 1 CONTROL POR AÑO.

Actividades del CRED, atenciones integrales y y códigos asociados

PRECISIONES DEL FUA
Registrar SI/NO

Regla de consistencia N° 27
COD.
PREST.
Grupos de
Diagnósticos
Descripción del Diagnóstico Código CIE Criterio 1 Criterio 2
Grupo A
Control de Salud de rutina del
niño (Niño Normal)
Z001
Desnutrición Proteico calórica
Severa, No Especificada
(Delgadez severa)
E43X
Historia personal de otros
factores de riesgo, no
clasificados en otra parte
(Riesgo de desnutrición).
Z91.8
Moderada (Delgadez)
E440
Obesidad debida a exceso de
Calorías (Sobrepeso)
E660
Obesidad, No especificada E669
Retardo del Desarrollo debido
a Desnutrición Proteico calórica
(Talla baja)
E45X
Estatura alta Constitucional
(Talla alta)
E344
001, 002,
118, 119
Registrar por lo
menos uno de los 8
diagnósticos
descritos(*)
Grupo B
Diagnósticos
mutuamente
excluyentes.
Grupo C
Diagnósticos
mutuamente
excluyentes.

Z13.3
SI
SI
NO
DIAGNÓSTICO
OBLIGATORIO PARA LA
022
PRECISIONES DEL FUA: CRED + TAMIZAJE DE SALUD MENTAL NORMAL

PRECISIONES DEL FUA: CRED + TAMIZAJE DE SALUD MENTAL PATOLÓGICO
EN CASO DE TAMIZAJE DE SALUD MENTAL (VIF) PATOLÓGICO SE DEBE
REGISTRAR EL DIAGNÓSTICO DEl PROBLEMA IDENTIFICADO: R456 VIOLENCIA
FISICA Ó T748 OTROS SINDROMES DE MALTRATO SEGÚN CORRESPONDA

002 Control del recién nacido con menos de 2,500 gr,
Se refiere a la atención ambulatoria preventiva del recién nacido con
menos de 2,500 gr, prematuro y con secuelas al nacer. Es realizada
por médico o enfermera capacitada de acuerdo al nivel resolutivo del
establecimiento. Número de controles de acuerdo a norma vigente.

002 Control del recién nacido con menos de 2,500 gr,

NIÑO QUE ES TRAIDO SOLO POR VACUNA al EESS
REGISTRAR
CODIGO DE
SERVICIO DE
TOPICO (061)

OBLIGATORIO EL
PROCEDIMIENTO
PARA SERV. TOPICO
(061)

Estimulación temprana 016
ITINERANTE EXTRAMURAL
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
REFERIDO
CONTRA
RREFERIDO
OTRO
Monto S/. Monto S/.
Nº Autorización
NATIMUERTO OBITO
CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIÓN
DIRECTA X
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
TRASLADO
SEPELIO
Nº Autorización
REPORTE VINCULADO
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
DE ALTA
0 3 0 1 2 0 2 2 10 :
30 016
DIA MES AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD.
PRESTA.
CÓD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA
PUERPERA DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
FALLECIMIENTO
2 0 2 1
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
58
FEMENINO X
SALUD MATERNA FECHA DE
NACIMIENTO 0 3 0 3
2855977
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
MARIA ALEJANDRA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
YOVERA YOVERA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
2 02855977 280 2 02855977 COD. SEGURO
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
REFERENCIA
Formato de 24 horas RC01: De 0 a 3 años

Estimulación temprana 016
1
2
3
4
5
EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE
R
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
18198873 JACKELINE REYES PALOMINO 54565
P D R D
R
P D R D R
P D R D
R
P D R D R
Pers en contacto con los servicios de salud en otrs circuns. Especificadas P D R Z768 D
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE GEST /
PUERP. CASA MAT.
IMC (Kg/M2
)
GRUPO DE
RIESGO HVB
PENTAVAL ____________
GRUPO DERIESGO HVB: 1. TRABAJADORDESALUD 2. TRABAJAD.
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DESALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
PAT.
NOR. HVB
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
VPH
SR IPV OTRA VACUNA
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
SPR
ROTAVIRUS
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
VACAM
DT ADULTO (N°
DOSIS)
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA
RUBEOLA ANTITETANICA
EDAD GEST
APGAR 1° 5°
PAB (cm)
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO
PAROTID ANTINEUMOC
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N°
INFLUENZA ANTIAMARILICA
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO
/ ADULTO MAYOR
JOVEN Y
ADULTO DPT
PESO (Kg) 9.2 TALLA (cm) 75 P.A. (mmHg) BCG

Estimulación temprana 016 (reverso)
IND EJE DX RES
1 1 1
CÓDIGO NOMBRE CÓDIGO
90471 INMUNIZACION
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL
87172 TEST DE GRAHAM
87177
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS
DIRECTO (3 MUESTRAS)
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
99401.05
Consejería en atención temprana
del desarrollo

PROFILAXIS ANTIPARASITARIA
CODIGO PRESTACIONAL= 008
SE REFIERE A LA ADMINISTRACIÓN DE ANTIPARASITARIOS COMO PROFILAXIS
PARA PREVENIR EL DESARROLLO DE PARASITOSIS INTESTINAL DEBIDO A
GEOHELMINTOS, EN LA POBLACION DE 2 A 14 AÑOS DE EDAD. SE RECONOCERÁ
DOS ATENCIONES ANUALES, BRINDADAS CON UN INTERVALO DE SEIS MESES.
SE APLICA COMO PREVENTIVO, Y ES REALIZADA POR PERSONAL PROFESIONAL Y
NO PROFESIONAL : SEGÚN GPC DEL MINSA.
COD. PREST. PRESTACION ETAPA DE VIDA
008 PROFILAXIS ANTIPARASITARIA 2 - 14 Años
Primer Dx CIE -10: Z 29.8 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS
ESPECIFICADAS

PROFILAXIS ANTIPARASITARIA
PRESTACIÓN/ SERVICIO
CRITERIO MÍNIMO
DE OBSERVACIÓN
05A 05B
MEDIN Ap. Dx/ Proc
Profilaxis antiparasitaria Si falta X
COD PRESTACIÓN/ SERVICIO
TOPES
DIA (A) MES (B) AÑO (C)
008 Profilaxis antiparasitaria 01 01 02
REGLAS DE CONSISTENCIA:
PRESTACION DESCRIPCIÓN ELEMENTO CÓDIGO DE MEDICAMENTO CRITERIO ACCIÓN
Albendazol 00259 ó 00269 ó 00270
Mebendazol
04573 ó 04574 ó 04575 ó
04576 ó 04577 ó 04578 ó
04579 ó 04580 ó 04581 ó
04582 ó 04583 ó 04584 ó
04585
REGLA DE CONSISTENCIA Nº 35:
DENOMINACIÓN: REGISTRO DE MEDICAMENTOS E INSUMOS ESPECIFICOS POR CÓDIGO PRESTACIONAL
OBJETIVO: Obliga el registro de medicamentos para prestaciones preventivas según norma; optimiza el registro de la prestación; optimiza la calidad de la información; mejora la
calidad de atención
A.- PERMITE EL
REGISTRO DEL FUA
SI CUMPLE LOS
CRITERIOS.
B.- EN CASO DE
INCUMPLIR EL
CRITERIO, EL
Profilaxis Antiparasitaria
(008)
Medicamento
REGISTRO DE UNO DE
LOS DOS
MEDICAMENTOS
SIENDO ALBENDAZOL
EXCLUYENTE DE
MEBENDAZOL

PRESTACION DESCRIPCION ELEMENTO ACCIÓN
CODIGO DE
OBSERVACION
Grupo sanguíneo y
Factor Rh o
Grupo sanguíneo +
Factor Rh
Procedimiento
Observar si no se incluye el
procedimiento 86899 o la
combinación de los procedimientos
86900 + 86901 en esta prestación
cuando se realice en EESS
categoría I-3 o superior.
19-050-01
Consejería nutricional
(Lactancia Materna)
Procedimiento Observar si falta el procedimiento. 19-050-02
Fitomenadiona Medicamento Observar si falta el medicamento. 19-050-03
para niñas o niños en
riesgo nutricional y
desnutrición (005)
(Lactancia Materna)
Procedimiento Observar si falta el procedimiento. 19-005-01
Detección precoz de
cáncer cérvico-uterino
(024)
Papanicolaou Procedimiento
Observar si no se registra alguno
de los procedimientos.
19-024-01
a) Hemoglobina o
Hematocrito o
Hemograma
Procedimiento
b) Glicemia Procedimiento
c) Grupo sanguíneo y
Factor Rh
Procedimiento
d) Orina completa Procedimiento
e) Serología RPR o
VDRL
Procedimiento
f) Prueba rápida/ELISA
para VIH
Procedimiento
g) Perfil Prenatal Procedimiento 2.- g) + 86901 19-011-02
Salud reproductiva
(planificación familiar)
(018)
Consejeria PPFF Procedimiento
Observar si no se registra alguno
de los procedimientos.
19-018-01
REGLA DE VALIDACION Nº 19 - OBSERVACIÓN AUTOMÁTICA
OBJETIVO: Identifica la ausencia del registro de medicamentos e insumos específicos seguún norma; optimiza la
PROCEDIMIENTOS EN ATENCIONES PREVENTIVAS Y DEL RECIEN NACIDO
CÓDIGO DE
PROCEDIMIENTO/MEDICA
Atencion inmediata del
RN (050)
86899 ó
86900+86901
99403, 9940102
03576
99403 ó 9940301 ó
9940101 ó 9940102 ó
9940103 ó 99252
88141 ó 8814101
86899 ó (86900+86901)
81005 o 81000 o 81001 o
81003 o 81015 o 81099
86592
86689 ó 86701 ó 86703 o
86702
80055
99402 ó 9940203 ó
9940204
Exámenes de
laboratorio completo
de la gestante (011)
85018 ó 85013 ó 85031 ó
85014 ó 85007 ó 85027
Observar si no se cumple
1.- a) + b) + c) + d) + e) + f)
19-011-01
82947, 82947b, 82948

050 ATENCIÓN inmediata de RN Normal
Prestación que comprende un conjunto sistematizado de
actividades, intervenciones y procedimientos determinados por
norma técnica, que se inician inmediatamente al nacimiento, con el
propósito de reducir eventuales riesgos de desequilibrios, daños,
complicaciones, secuelas o muerte en la recién nacida o nacido.

050 ATENCIÓN inmediata de RN (anverso)
PLAN DE
SEGURO
REPORTE VINCULADO
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
DE ALTA
1 2 0 5 2 0 2 3 10 :
30 050
DIA MES AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
DE LA ATENCIÓN
CÓD.
PRESTA.
CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA
3
FECHA DE
FALLECIMIENTO
2 0 2
58
FEMENINO X
NACIMIENTO 1 2 0 5
2855977
MASCULINO FECHA PROBABLE
DE PARTO / FECHA
DE PARTO
LUCIA
LOPEZ MIRANDA
2 XXXXXXXX 280 E XXXXXXXX COD. SEGURO
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA / OTROS NÚMERO INSTITUCIÓN
X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
PERSONAL QUE ATIENDE
LUGAR DE
ATENCIÓN
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
00002112 CENTRO DE SALUD MATERNO INFANTIL CATACAOS
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO
2112 22 00000001
Formato de 24 horas RC01: DE 0 A 2 DÍAS

1
2
3
4
5
APODERADO:
APODERADO
EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
R
XXXXXXXX CARLOS RAMOS REYES XXXXX
P D R D
R
P D R D R
P D R D
R
P D R D R
NACIDO VIVO UNICO P D R Z370 D
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE GEST /
PUERP. CASA MAT.
IMC (Kg/M
2
) GRUPO DE RIESGO HVB
1 PENTAVAL
_________
___
GRUPO DE RIESGO HVB: 1
. TRABAJADOR DE SALUD
2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO
LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7.
ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS
9. DROGO DEPENDIENTES
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD MENTAL
PAT.
NOR. HVB
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA / SECUELA AL
NACER
VPH
SR IPV
OTRA
VACUNA
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
SPR
ROTAVIRUS COMPLET
AS PARA
SI NO
VACAM
DT ADULTO
(N° DOSIS)
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA
RUBEOLA
ANTITETA
NICA
EDAD GEST
APGAR 1° 8 5° 10
PAB (cm)
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO
PAROTID
ANTINEU
MOC
CPN (N°) EDAD GEST RN (SEM) 39 CRED N°
INFLUENZA
ANTIAMAR
ILICA
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR JOVEN Y ADULTO DPT
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) 3.5 TALLA (cm) 48 P.A. (mmHg) BCG 1
FALLECIDO
CORT
E
ADMIN
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
REFERIDO
CONTRA
RREFERIDO
OTRO
Monto S/. Monto S/.
Nº Autorización
NATIMUERTO OBITO
ATENCIÓN
DIRECTA X
TRASLADO
SEPELIO
Nº Autorización
RC04: alta o citado, referido , CONTRAREFERIDO
050 ATENCIÓN inmediata de RN (anverso)

050 ATENCIÓN inmediata de RN (reverso)
Para exclusión de obligatoriedad de vacunas en caso de
desabastecimiento registrar Z754 Problemas relacionados con otros
servicios asistenciales no disponibles o inaccesibles

CONSEJERIA NUTRICIONAL PARA NIÑO (A) CON RIESGO
NUTRICIONAL O CON DESNUTRICION
DEBE SER REALIZADA POR UN PERSONAL DE SALUD
CAPACITADO, SE REALIZAN 12 CONSEJERIAS AL AÑO, SEGUN
NORMA VIGENTE.
SE REALIZA LA ACTIVIDAD INTRAMURAL O EXTRAMURAL.
005
CONSEJERIA NUTRICIONAL EN NIÑOS
(AS) CON RIESGO O CON DESNUTRICION
0 - 11 Años

CONSEJERIA NUTRICIONAL EN NIÑOS (AS) EN RIESGO O EN
DESNUTRICION
COD PRESTACIÓN/ SERVICIO
TOPES
005
Consejería nutricional (para niños en riesgo/en
desnutrición)
01 04 12
REGLAS DE CONSISTENCIA:
CATEGORÍA DEL EE.SS. I II III
PRESTACION/ SERVICIO A R E A R E A R E
Consejería nutricional (para niños en
riesgo/en desnutrición)
S S S S

CONSEJERIA NUTRICIONAL EN NIÑOS (AS) EN RIESGO O EN
DESNUTRICION
Desnutricionproteicocalorica
severa,noespecificada
E43X
Desnutricionproteicocalorica
moderada
E440
0besidaddebidaaexcesode
calorias
E660
Obesidad,noespecificada E669
Grupo B
Retardodeldesarrollodebidoa
desnutricionproteicocalorica
E45X
Grupo C
Historiapersonaldeotrosfactores
deriesgo,noclasificadosenotra
parte
Z918
Grupo D Anemia
D538,D539,D649,
D500,D508,D509
005
Grupo A
Diagnósticos
mutuamente
excluyentesdentro
desugrupo.
Registrar por lomenos
undiagnósticodelos 7
descritos

005 CONSEJERIA NUTRICIONAL PARA NIÑO (A) CON
RIESGO NUTRICIONAL O CON DESNUTRICION
1
2
R
P D R D R
ANEMIA P D R D509 D
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP.
CASA MAT.
IMC (Kg/M
2
)
GRUPO DE
RIESGO HVB
PENTAVAL ____________
. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
DROGO DEPENDIENTES
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
PAT.
NOR. HVB
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
VPH
SR IPV OTRA VACUNA
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
SPR
ROTAVIRUS
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
VACAM
DT ADULTO
(N° DOSIS)
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA
EDAD
GEST
APGAR 1° 5°
PAB (cm)
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO
PAROTID ANTINEUMOC
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N°
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y
ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN Y
ADULTO DPT
PESO (Kg) 35 TALLA (cm) 110 P.A. (mmHg) BCG
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
REFERIDO
CONTRA
RREFERIDO
OTRO
Monto S/. Monto S/.
Nº Autorización
NATIMUERTO OBITO
ATENCIÓN
DIRECTA X
TRASLADO
SEPELIO
Nº Autorización
REPORTE VINCULADO
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
ADMINISTRATIVO
DE ALTA
0 3 0 8 2 0 2 3 10 :
30 005
DIA MES AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
DE LA ATENCIÓN
CÓD.
PRESTA.
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA
RC04: alta o citado, referido para cons.ext o apoyo al diagnóstico
Actividades preventivas a marcar

005 CONSEJERIA NUTRICIONAL PARA NIÑO (A) CON
RIESGO NUTRICIONAL O CON DESNUTRICION

http://www.sis.gob.pe/Capacitaciones/inde
x.html

1
DIA MES
SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS
PAB (cm)
DEL RECIEN NACIDO ANTINEUMOC
ANTITETANICA
HOSPITALIZACIÓN
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
DE ALTA
CORTE
ADMINIS
N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
R
D
CIE - 10
DT ADULTO
(N° DOSIS)
IPV
VACUNAS QUE
FALTAN
…………………….
SI NO
…………………….
COMPLETAS
PARA LA EDAD
PENTAVAL
ROTAVIRUS
RUBEOLA
ANTIAMARILICA
FALLECIDO
VACUNAS N° DE DOSIS
CONTRA
RREFERIDO
OTRO
INFLUENZA
PAROTID
BCG
DPT
REPORTE VINCULADO
CÓD. DE AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
AÑO
CÓD. PRESTACIÓN
OPCIONALES
FECHA
DE INGRESO
029
2 3
0 11
0 8
N°
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
IMC (Kg/Mts
2
)
FECHA DE ATENCIÓN
DIA MES AÑO
1 0
DE LA ATENCIÓN
UPS
2
:
13
ASA
SPR
P.A. (mmHg)
PAT.
DE LA
GESTANTE
TALLA (cm)
JOVEN Y ADULTO
PESO (Kg)
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
CPN (N°) APO
R.N. PREMATURO
CRED N°
BAJO PESO AL
NACER
ADM. SUPLEM.
MICRONUTR.
1°
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
EDAD GEST RN
(SEM)
EVALUACIÓN
INTEGRAL
NOR.
EEDP/ TA /
TEPSI
VACAM
ADULTO MAYOR
5°
SEPELIO
ATENCIÓN
DIRECTA X
Monto S/.
Nº Autorización
NATIMU-
ERTO
OBITO
CONTROL
PUERP (N°)
SR
HVB
Examen de pesquisa especial para otras enfermedades y
transtornos especificos
TIPO DE DX
INGRESO
DIAGNÓSTICOS
DESCRIPCIÓN
ALTURA
UTERINA
CONSEJERIA
PP.FF.
ATENCIÓN
INTEGRAL
EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.
REFERIDO
EMERGENCIA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
CONSULTA
EXTERNA
Z138
R
D
P
NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE
X HOSPITALIZACIÓN
ALTA
CÓD.
PRESTA.
HORA
CITA
GRUPO DE
RIESGO
HVB
Nº Autorización
Monto S/.
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
TRASLADO
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2.
TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD
5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE
SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
PARTO
VERTICAL
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
ASIGNACIÓN POR
ALIMENTACIÓN
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP.
CASA MAT.
APGAR
EDAD
GEST
029 TAMIZAJE NEONATAL ANVERSO

¿QUÉ ES LA VISITA DOMICILIARIA?
UNIDAD DE SEGUROS DIRESA PIURA
ATENCIÓN EXTRAMURAL (VISITA DOMICILIARIA)
La visita domiciliaria es el conjunto
de actividades de carácter social y
sanitario que se presta en el
domicilio a las personas.
Nos permite:
• Detectar
• Valorar
• Apoyar
• Educar y
• controlar los problemas de
salud del individuo y la familia.

ATENCIÓN EXTRAMURAL EN ZONA URBANA, URBANA
MARGINAL Y RURAL (VISITA DOMICILIARIA)
CODIGO PRESTACIONAL=
➢ 060 (ZONA URBANA O URBANA MARGINAL.
➢ 075 (ZONA RURAL)
COMPRENDE ACTIVIDADES PREVENTIVO –PROMOCIONALES Y
RECUPERATIVAS DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON
POBLACIÓN ADSCRITA, EFECTUADA EN EL DOMICILIO DEL
ASEGURADO/INSCRITO, DE ACUERDO A NORMAS DEL MINSA .
SE ADICIONA A LA PRESTACIÓN PREVENTIVA O
RECUPERATIVA QUE SE BRINDE.
ES VALIDA PARA TODAS LAS ETAPAS DE VIDA
060 ó 075
ATENCIÓN EXTRAMURAL EN ZONA URBANA Y URBANA
MARGINAL (VISITA DOMICILIARIA)
TODAS LAS
EDADES

REGLAS DE CONSISTENCIA
ATENCIÓN EXTRAMURAL EN ZONA URBANA, URBANA
MARGINAL Y RURAL (VISITA DOMICILIARIA)
Código
Prestacional
TOPES
DIA MES AÑO
060
Atención extramural urbana y
periurbana (Visita
domiciliaria)
01
075
Atención extramural rural
(Visita domiciliaria) 01

DETECCIÓN DE PROBLEMAS DE SALUD MENTAL
CONJUNTO DE ACTIVIDADES Y PROCEDIMIENTOS ORIENTADOS A LA
IDENTIFICACIÓN PRECOZ DE PROBLEMAS DE SALUD MENTAL Y
VIOLENCIA, APLICANDO INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN DE
ACUERDO A GUÍAS CLÍNICAS APROBADAS POR RESOLUCIÓN
MINISTERIAL.
LA PRESTACIÓN DEBE SER REALIZADA POR UN PROFESIONAL DE
SALUD CAPACITADO.
INCLUYE HASTA CUATRO ATENCIONES AL AÑO.
022
DETECCIÓN DE PROBLEMAS DE
SALUD MENTAL
TODAS LAS EDADES

PRESTACIÓN 022 DETECCIÓN DE PROBLEMAS EN SALUD
MENTAL

En caso de ser patológico el tamizaje de salud mental se debe
colocar en forma obligatoria al menos uno de los diagnósticos
señalados en la RC 34

CONSULTA EXTERNA PARA PROFESIONAL NO MEDICO
Se refiere a la consulta ambulatoria
preventiva o recuperativa realizada por
los profesionales de salud no médicos ni
odontólogos (psicólogo, nutricionista u
otro según norma) realizado a los
asegurados sanos o con morbilidad.

906 CONSULTA EXTERNA PARA PROFESIONAL NO MEDICO
(anverso)

906 CONSULTA EXTERNA PARA PROFESIONAL NO MEDICO
(reverso)

Procedimientos que pueden ser registrados en la cara posterior de la
prestación 906

EJERCICIO:
Madre acude al E.S I-2 San Pedro de la SRS Morropón Huancabamba
llevando a su menor hijo de 8 meses de edad con DNI 02846329
para su 8°control de crecimiento y desarrollo. Es atendido por la
licenciada de enfermería, quien realiza el siguiente registro en la
historia clínica;
Antecedente (R.N prematuro, con bajo peso al nacer, niega otros
antecedentes).
9-09-2023 Edad: 8meses Peso: 9,7 Kg Talla: 69cm (foto adjunta)
Durante la atención le realizaron tamizaje de hemoglobina con
resultado de 9.2.
1.- ¿Cómo registra el formato Único de Atención? ¿Qué otras prestaciones
podrían ofrecerle al niño y como las registraría?
2. Si esta historia fuera evaluada por Usted , ¿Qué observaciones registraría?

Acuerdos y Compromisos:
 Verificar afiliación del asegurado en cada atención.
 Mejorar el registro de los profesionales en el FUA. Archivo adecuado.
 Establecer control de calidad por servicios.
 El FUA debe llegar con registro completo y correcto al punto de
digitación, caso contario debe ser devuelto al servicio correspondiente
 Mejorar el archivo de la historia clínica y su registro como sustento de
las prestaciones.
 En caso de pérdida de FUAs o historias clínicas como consecuencia de las
lluvias, remitir informe detallado a la UF de Seguros, incluyendo
numeración de la formateria afectada y evidencias; solicitar que no se
incluya en PCPP la formatería deteriorada.

Otras prestaciones de salud.
Atenciones Integrales 017 -
903 - 904

Registro de atenciones integrales 017, 903, 904
COD.
PREST.
Grupos de
Diagnósticos
Descripción del Diagnóstico Código CIE Criterio 1 Criterio 2 Acción
Grupo A
EXAMEN MÉDICO GENERAL
(NORMAL)
Z000
Moderada (Delgadez)
E440
E660
Grupo A
(NORMAL)
Z000
Moderada (Delgadez)
E440
E660
Grupo A
Exámen del estado de
desarrollo del Adolescente
(Adolescente normal)
Z003
Severa, No Especificada
(Delgadez severa)
E43X
Historia personal de otros
factores de riesgo, no
clasificados en otra parte
Z91.8
Moderada (Delgadez)
E440
E660
Retardo del Desarrollo debido
a Desnutrición Proteico calórica
(Talla baja)
E45X
Estatura alta Constitucional
(Talla alta)
E344
No dejar grabar la
prestación si se
incumple el criterio
REGLA DE CONSISTENCIA N° 27
DENOMINACION: PRESTACIONES CON REGISTRO DE DIAGNOSTICO QUE DETERMINE ESTADO NUTRICIONAL , ALTERACIONES DEL
CRECIMIENTO Y SEGUIMIENTO
OBJETIVO: Estandariza el registro del diagnóstico nutricional; Optimiza la calidad de la información para toma de decisiones oportunas;
Fortalece la atención integral
903
Registrar por lo
menos uno de los 4
diagnósticos
descritos (*)
GRUPO B
Diagnósticos
mutuamente
excluyentes.
904
Registrar por lo
menos uno de los 4
diagnósticos
descritos(*)
GRUPO B
Diagnósticos
mutuamente
excluyentes.
017
Registrar por lo
menos uno de los 8
diagnósticos
descritos(*)
Grupo B
Diagnósticos
mutuamente
excluyentes.
Grupo C
Diagnósticos
mutuamente
excluyentes.

ATENCION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE
CODIGO PRESTACIONAL= 017 LA ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD COMPRENDE LA
PROVISIÓN CONTINUA, INTEGRADA Y CON CALIDAD DE UNA ATENCIÓN ORIENTADA
HACIA LA PROMOCIÓN, PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES, RECUPERACIÓN Y
REHABILITACIÓN DE LA SALUD DE LAS Y LOS ADOLESCENTES, EN EL CONTEXTO DE SU
VIDA EN FAMILA, INSTITUCIÓN EDUCATIVA Y EN LA COMUNIDAD.
LA ATENCIÓN INTEGRAL CONSTA DE TRES SESIONES AL AÑO.
ES REALIZADA POR PROFESIONALES DE LA SALUD (MÉDICO, ENFERMERA,
OBSTETRA, PSICÓLOGO O NUTRICIONISTA) DE ACUERDO A LA
NORMATIVIDAD VIGENTE.
Primer Dx CIE -10: Z 00.3 - EXAMEN DEL ESTADO DE
DESARROLLO DEL ADOLESCENTE

CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL ADOLESCENTE
TOPES
CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL
ADOLESCENTE
01 01 03
017 ATENCION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE 12 - 17 Años
INTERVALO ENTRE
PRESTAC. 017 ES
MAYOR DE 30 DÍAS
CPT PROCEDIMIENTO
99384 CONTROL CRED DE 12 - 17 Años

017 ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE

017 ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE
1
2
3 R
P D R D
R
P D R D R
EXAMEN DEL ESTADO DE DESARROLLO DEL ADOLESCENTE P D R Z003 D
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP.
CASA MAT.
IMC (Kg/M2
) 20
GRUPO DE
RIESGO HVB
PENTAVAL ____________
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
DROGO DEPENDIENTES
CONSEJERIA
INTEGRAL si
TAMIZAJEDE
SALUD
MENTAL
PAT.
NOR. HVB
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
VPH
SR IPV OTRA VACUNA
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
SPR
ROTAVIRUS
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
VACAM
DT ADULTO
(N° DOSIS)
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA
EDAD
GEST
APGAR 1° 5°
PAB (cm) 80
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO
PAROTID ANTINEUMOC
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N°
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE/ RN / NIÑO / ADOLESCENTE/ JOVEN Y
JOVEN Y
ADULTO DPT
PESO (Kg) 40 TALLA (cm) 140 P.A. (mmHg) 100/60 BCG
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
REFERIDO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
NATIMUERTO
SEPELIO
OTRO
Nº Autorización
Monto S/. Monto S/.
Nº Autorización
ATENCIÓN
DIRECTA X
TRASLADO
OBITO
RC04: alta o citado, referido para cons.ext o apoyo al diagnóstico
Actividades preventivas a marcar
DE ACUERDO A CALENDARIO DEVACUNACIÓN
RC 27:
DIAGNÓSTICOS
RC5: Consejería integral SI/NO

017
Grupo A
Exámen del estado de desarrollo del
Adolescente (Adolescente normal)
Z003
Registrar
por lo
menos uno
de los 8
diagnósticos
descritos(*)
Grupo B
Desnutrición Proteico calórica Severa,
No Especificada (Delgadez severa)
E43X
Diagnósticos
mutuamente
excluyentes.
Historia personal de otros factores de
riesgo, no clasificados en otra parte
Z91.8
Desnutrición Proteico calórica Moderada
(Delgadez)
E440
Obesidad debida a exceso de Calorías
(Sobrepeso)
E660
Grupo C
Retardo del Desarrollo debido a
Desnutrición Proteico calórica (Talla
baja)
E45X Diagnósticos
mutuamente
excluyentes.
Estatura alta Constitucional (Talla alta) E344
RC27: ATENCION INTEGRAL ADOLESCENTE

904 ATENCIÓN INTEGRAL DEL JOVEN Y DEL ADULTO
ES UNA ATENCIÓN PREVENTIVA DE ATENCIÓN INTEGRAL AL JOVEN Y ADULTO,
QUE COMPRENDE UNA SERIE DE PRESTACIONES DE SALUD CONTEMPLANDO
LAS ACCIONES DE PROMOCIÓN, PREVENCIÓN, RECUPERACIÓN Y
REHABILITACIÓN EN SALUD. SE REALIZA EN UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD
DESDE EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN POR PROFESIONAL DE SALUD
CAPACITADO Y LA PARTICIPACIÓN DE UN EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO. ES
INDIVIDUAL, INTEGRAL, OPORTUNO, PERIODICO Y SECUENCIAL Y REQUIERE
EL DIAGNÓSTICO DE LA EVALUACIÓN NUTRICIONAL. EL NUMERO DE
CONTROLES SE REALIZA DE ACUERDO A NORMATIVIDAD VIGENTE.
EN CASO DE QUE LAS IPRESS DE CATEGORÍA I-1 NO CUENTE CON
PROFESIONAL DE SALUD, LO PODRA REALIZAR EL PERSONAL DE SALUD
CAPACITADO.

1
2
3 R
P D R D
R
P D R D R
EXAMEN MEDICO GENERAL P D R Z000 D
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP.
CASA MAT.
IMC (Kg/M2
) 22
GRUPO DE
RIESGO HVB
PENTAVAL ____________
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
DROGO DEPENDIENTES
CONSEJERIA
INTEGRAL
SI
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
PAT.
NOR. HVB
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
VPH
SR IPV OTRA VACUNA
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
SPR
ROTAVIRUS
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
VACAM
DT ADULTO
(N° DOSIS)
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA
EDAD
GEST
APGAR 1° 5°
PAB (cm) 86
EVALUACIÓN
INTEGRAL
SI APO
PAROTID ANTINEUMOC
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N°
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
JOVEN Y
ADULTO DPT
PESO (Kg) 55 TALLA (cm) 158 P.A. (mmHg) 120/80 BCG
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
REFERIDO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
NATIMUERTO
SEPELIO
OTRO
Nº Autorización
Monto S/. Monto S/.
Nº Autorización
ATENCIÓN
DIRECTA X
TRASLADO
OBITO
RC04: alta o citado, referido por consulta externa o apoyo al dx
Actividadespreventivasa marcar
RC 5: Evaluación Integral y
Consejería Integral SI/ NO

904 ATENCIÓN
INTEGRAL
DEL JOVEN Y
DEL ADULTO
Criterio para IP05
diagnósticos
presuntivos

RC46 procedimientos permitidos prestación 904
84152 Antígeno Prostático Específico (PSA)
86701 Detección de anticuerpos para HIV-1 / HIV -2
86702 Detección semicuantitativa de anticuerpos para HIV-2
86703
ELISA o prueba rápida para HIV-1 y HIV-2 -Test de
ELISA para HIV
87086
Examen Uro cultivo (Urocultivo con recuento de
colonias)
87087 Urocultivo y antibiograma
93000 Electrocardiograma
99401
Consejería integral - Consejería Nutricional /
Evaluación de estado nutricional por antropometría
99401.01 Consejería en Inmunizaciones
99401.02 Consejería en Lactancia Materna
99401.03
Consejería en Signos de alarma del embarazo, parto
y puerperio
99401.04 Consejería en Salud sexual reproductiva
99402.05 Consejería/Orientación en prevención de ITS, VIH, Hepatitis B
99401.06 Consejería en ITS
99401.07 Consejería en TBC
99401.08 Consejería en Consejería en control vectorial
99401.13 Consejería en Cáncer Cérvix
99401.14 Consejería en Cáncer Gástrico
99401.15 Consejería en Cáncer Mama
99401.16 Consejería en Cáncer Prostata
99401.17 Consejería en Cáncer Pulmón
99401.18 Consejería en Habilidades sociales
99401.19 Consejería en salud mental
9940120 Consejería en VIH
99402
Consejería en medicina preventiva y/o provisión de
intervenciones de reducción de factores de riesgo,
proporcionados a individuo, durante
aproximadamente 30 minutos (p. ej. en planificación
familiar)
99402.09 Consejería en prevención de riesgos en salud mental
99403
aproximadamente 45 minutos (p. ej. consejería
nutricional)
87115 Baciloscopía BK

RC46 procedimientos permitidos prestación 904
88141.01 Inspeccion visual con ácido acético - IVAA
99386.01 Examen de mamas
99386.02 Examen de Tacto Rectal
Perfil lipídico
Perfil lipídico (Colesterol total, HDL, LDL, VLDL, triglicéridos y lípidos totales)
83719 VLDL Colesterol (Colesterol - VLDL)
83718 HDL colesterol (Colesterol – HDL)
83721 LDL colesterol (Colesterol – LDL)
82465 Colesterol Total
84478 Triglicéridos
Glucosa cuantitativa en sangre
Glucosa Basal
82947b Glucosa
82948 Glucosa (tira reactiva)
81005
Análisis de orina cualitativo o semicuantitativo,
excepto inmunoensayos (Examen completo de orina)
81000 Examen de orina con tira reactiva
84540 Nitrógeno Uréico, en orina (Urea en orina)
82565 Creatinina en sangre (Creatinina)
82540 Creatina
80061
82947
88141
Citopatología cervical o vaginal y tamizaje manual
(Papanicolaou)
85027 Hemograma completo
85007 Hemograma
85031
Hemograma completo, 3ra. generación (Nº, Fórmula,
Hb, Hto, Constantes corpusculares, Plaquetas)
85018 Dosaje de hemoglobina
85014 (II nivel) Hematocrito
85013 (I nivel) Hematocrito
84155 Proteínas totales (Proteínas totales o fraccionadas)
77057
Mamografía de tamizaje (Mamografía Bilateral de
tamizaje)
86592
Prueba de sífilis cualitativa (VDRL, RPR) Prueba de
sífilis cualitativa (VDRL, RPR, ART))
76805
Ultrasonido de útero grávido, posterior al 1er
trimestre (Ecografía obstétrica)
76830 Ecografía transvaginal (no obstétrica)
81025
Test de embarazo en orina ó Pregnosticon
(diagnóstico de embarazo all in)
84702 Gonadotropina coriónica (HCG); cuantitativa

COD. SERV. 903 = ATENCION INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR
COD.
Serv.
TOPES
Se considera AÑO a partir de:
DIA MES AÑO
903
Atención Integral de Salud del Adulto
Mayor
01 02 04 Edad cumplida (mes de nacimiento)
COD.
PREST.
Grupos de
Diagnósticos
Descripción del Diagnóstico Código CIE Criterio 1 Criterio 2 Acción
Grupo A
(NORMAL)
Z000
Moderada (Delgadez)
E440
E660
No deja grabar si no
cumple con el criterio
REGLA DE CONSISTENCIA N° 27
DENOMINACION: PRESTACIONES CON REGISTRO DE DIAGNOSTICO QUE DETERMINE ESTADO NUTRICIONAL , ALTERACIONES DEL
CRECIMIENTO Y SEGUIMIENTO
OBJETIVO: Estandariza el registro del diagnóstico nutricional; Optimiza la calidad de la información para toma de decisiones oportunas;
Fortalece la atención integral
903
Registrar por lo
menos uno de los 4
diagnósticos
descritos (*)
GRUPO B
Diagnósticos
mutuamente
excluyentes.

84152 Antígeno Prostático Específico (PSA)
86701 Detección de anticuerpos para HIV-1 / HIV -2
86702 Detección semicuantitativa de anticuerpos para HIV-2
86703
ELISA o prueba rápida para HIV-1 y HIV-2 (Test de
ELISA para HIV)
87086
Examen Uro cultivo (Urocultivo con recuento de
colonias)
87087 Urocultivo y antibiograma
93000 Electrocardiograma
99401
Consejería integral (Consejería Nutricional /
Evaluación de estado nutricional por antropometría)
99401.04 Consejería en Salud sexual reproductiva
99402.05 Consejería/Orientación en prevención de ITS, VIH, Hepatitis B
99401.06 Consejería en ITS
99401.07 Consejería en TBC
99401.08 Consejería en Consejería en control vectorial
99401.13 Consejería en Cáncer Cérvix
99401.14 Consejería en Cáncer Gástrico
99401.15 Consejería en Cáncer Mama
99401.16 Consejería en Cáncer Prostata
99401.17 Consejería en Cáncer Pulmón
99401.18 Consejería en Habilidades sociales
99401.19 Consejería en salud mental
9940120 Consejería en VIH
99402
aproximadamente 30 minutos (p. ej. en planificación
familiar)
99402.09 Consejería en prevención de riesgos en salud mental
99403
aproximadamente 45 minutos (p. ej. consejería
nutricional)
87115 Baciloscopía BK
88141.01 Inspeccion visual con ácido acético - IVAA
903
99386.02 Examen de Tacto Rectal
*85018 Dosaje de hemoglobina - Hemoglobina
85014 (II nivel) Hematocrito
85013 (I nivel) Hematocrito
82947 Glucosa cuantitativa en sangre - glusoca basal)
82947b Glucosa
82948 Glucosa (tira reactiva)
80061
Perfil lipídico (Colesterol total, HDL, LDL, VLDL,
triglicéridos y lípidos totales))
83719 VLDL Colesterol (Colesterol – VLDL)
83718 HDL colesterol (Colesterol - HDL)
83721 LDL colesterol (Colesterol - LDL)
82465 Colesterol Total
84478 Triglicéridos
85007
Hemograma (Recuento glóbulos rojos y formula
leucocitaria)
85027 Hemograma completo
85031
Hemograma completo, 3ra. generación (Nº, Fórmula,
Hb, Hto, Constantes corpusculares, Plaquetas)
81005
Análisis de orina cualitativo o semicuantitativo,
excepto inmunoensayos - Examen completo de orina.
81000 Examen de orina con tira reactiva
84540 Nitrógeno uréico, en orina (Urea en orina)
82565 Creatinina en sangre (Creatinina)
82540 Creatina
87040 Hemocultivo (Hemocultivo y antibiograma)
87115 Baciloscopía: BK
92015 Refracción y medición de la visión
99386.02 Tacto Rectal
903
REGLADECONSISTENCIAN°46:
PROCEDIMIENTOS,MEDICAMENTOSEINSUMOSRECONOCIDOSENLAPRESTACIÓN.
99402.08

COD.
PREST.
PRESTACIÓN
ACCIÓN:
NO DEJAR
GRABAR
05A 05B
MED/INSUM Ap. Dx/ Proc
903
Atención Integral de Salud del Adulto
Mayor
Si falta X
Cuando se registra el procedimiento de hemograma completo, no
duplicar procedimientos ( registrar hemoglobina, hematocrito,
recuento de plaquetas).
RC 46: No permite el registro de medicamentos en la cara posterior

COD. SERV. 903 = ATENCION INTEGRAL Del ADULTO MAYOR

DE ALTA
2 0 0 8 2 0 1 8 10 :
30 903
DIA MES AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
DE LA ATENCIÓN
CÓD.
PRESTA.
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA
7
FECHA DE
FALLECIMIENTO
1 9 5
58
FEMENINO
NACIMIENTO 1 2 0 4
02855977
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
CARLOS ALEJANDRO
RIOS CASTILLO
2 02855977 280 2 02855977 COD. SEGURO
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
LUGAR DE
ATENCIÓN
FLEXIBLE
2086 CENTRO DE SALUD PACHITEA

1
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
APODERADO
27,8
EGRESADO
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
R
P D R
R
OBESIDAD NO ESPECIFICADA P
D R
P D R D
P D R D
D R E66.9 D
CIE - 10
P D R Z000
R
D R
DROGO DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX
____________
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP.
CASA MAT.
IMC (Kg/M2
)
GRUPO DE
RIESGO HVB
PAT.
NOR. HVB PENTAVAL
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
DT ADULTO
(N° DOSIS)
VPH
SR IPV OTRA VACUNA
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
SPR
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
ROTAVIRUS
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
RUBEOLA
APO
PAROTID
98
EVALUACIÓN
INTEGRAL
ADULTO MAYOR ASA
VACAM si
EDAD
GEST
APGAR 1° 5°
ALTURA
UTERINA
ANTINEUMOC
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N° ANTITETANICA
PAB (cm)
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
JOVEN Y
ADULTO DPT
PESO (Kg) 78,5 TALLA (cm) 170 P.A. (mmHg) 90/60 BCG
Huella Digital del Asegurado o

IND EJE DX RES
1 1 1
1 1 1 12
1 1 1
99402.09 CONSEJERIA EN SALUD MENTAL
88141-01 IVAA
99401 CONSEJERÍA INTEGRAL
88141 PAPANICOLAOU
99386-01 EXAMEN DE MAMAS
Dosaje de antígeno prostatico específico PSA
86701 PRUEBA RAPIDA DE VIH
87177
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO
(3 MUESTRAS)
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORA
CÓDIGO NOMBRE
90471 INMUNIZACION

COD. SERV. 903 = ATENCION INTEGRAL DEL ADULTO
MAYOR, Tamizaje de salud mental y cáncer de próstata
LUGAR DE
ATENCIÓN
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
2 02855977 280 2 02855977 COD. SEGURO
RIOS CASTILLO
CARLOS ALEJANDRO
02855977
PARTO / FECHA DE
PARTO
0 4
58
FEMENINO
NACIMIENTO 1 2
FECHA DE
FALLECIMIENTO
1 9 5
7
DE LA ATENCIÓN
CÓD.
PRESTA.
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA DIA MES AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
10 :
30 903 022, 023
2 0 0 8 2 0 1 8 DE ALTA

1
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
PESO (Kg) 78,5 TALLA (cm) 170 P.A. (mmHg) 90/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
JOVEN Y
ADULTO DPT ANTINEUMOC
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
PAB (cm)
EDAD
GEST
APGAR 1° 5°
ALTURA
UTERINA
98
EVALUACIÓN
INTEGRAL
ADULTO MAYOR ASA
VACAM si
RUBEOLA
APO
PAROTID
ROTAVIRUS
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
SPR
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
DT ADULTO
(N° DOSIS)
VPH
SR IPV OTRA VACUNA
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
PAT.
NOR. HVB PENTAVAL
CIE - 10 TIPO DE DX
____________
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP.
CASA MAT.
IMC (Kg/M2
)
GRUPO DE
RIESGO HVB
D R
DROGO DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX
D R E66.9 D
CIE - 10
P D R Z000
R
EXAMEN DE PESQUISA PARA TRANST. MENTALES Y COMPORTAMIENTO P D R
Z12.5
D
Z133.3 R
OBESIDAD NO ESPECIFICADA P
D R
Examen de pesquisa especial para cancer de prostata P D R D
N° DE COLEGIATURA
R
P D R
ESPECIALIDAD N° RNE
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
APODERADO
27,8
EGRESADO
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6

IND EJE DX RES
1 1 1
1 1 1 12
1 1 4
1 1 1
1 1 3
CÓDIGO NOMBRE
90471 INMUNIZACION
87177
(3 MUESTRAS)
84153
Dosaje de antígeno prostatico
específico PSA
88141 PAPANICOLAOU
88141-01 IVAA
99402.09 CONSEJERIA EN SALUD MENTAL

COD. SERV. 903 = ATENCION INTEGRAL DEL ADULTO
MAYOR, tamizaje de no transmisibles
DE ALTA
2 0 0 8 2 0 1 8 10 :
30 903
DIA MES AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
DE LA ATENCIÓN
CÓD.
PRESTA.
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
FECHA
7
FECHA DE
FALLECIMIENTO
1 9 5
58
FEMENINO
NACIMIENTO 1 2 0 4
02855977
PARTO / FECHA DE
PARTO
CARLOS ALEJANDRO
RIOS CASTILLO
2 02855977 280 2 02855977 COD. SEGURO
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
LUGAR DE
ATENCIÓN
FLEXIBLE

1
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
PESO (Kg) 78,5 TALLA (cm) 170 P.A. (mmHg) 90/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
JOVEN Y
ADULTO DPT ANTINEUMOC
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
PAB (cm)
EDAD
GEST
APGAR 1° 5°
ALTURA
UTERINA
98
EVALUACIÓN
INTEGRAL
ADULTO MAYOR ASA
VACAM si
RUBEOLA
APO
PAROTID
ROTAVIRUS
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
SPR
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
DT ADULTO
(N° DOSIS)
VPH
SR IPV OTRA VACUNA
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
PAT.
NOR. HVB PENTAVAL
CIE - 10 TIPO DE DX
____________
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP.
CASA MAT.
IMC (Kg/M2
)
GRUPO DE
RIESGO HVB
D R
DROGO DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX
D R E14 D
CIE - 10
P D R Z000
R
P D R D R
Diabetes mellitus P
D R
P D R D
N° DE COLEGIATURA
R
P D R
ESPECIALIDAD N° RNE
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
APODERADO
27,8
EGRESADO
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6

IND EJE DX RES
1 1 2
1 1 1
CÓDIGO NOMBRE
INMUNIZACION
87177
(3 MUESTRAS)
82948 glucosa con tira reactiva
88141 PAPANICOLAOU
88141-01 IVAA

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