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Análisis de causas de accidentes
- 1. Análisis de causasde accidentes Desarrollado por Principios Básicos Los accidentes tienen 2 causas básicas Actos inseguros Cometidos por la actuación equivocada de las persona al ejecutar una actividad Condiciones Inseguras Permitidas por las personas durante la ejecución de una actividad, pueden ser permanentes o temporales En los 2 casos las personas tienen el poder de decidir la aceptación del riesgo o simplemente no tienen una percepción adecuada del mismo, en forma y efecto. Las 2 causas generan que un objeto de daño (recurso productivo) se exponga (Personal, Equipo, Materiales, Instalaciones, etc.) y que exista la liberación sin control de cierto tipo de energía que al contacto con el objeto lo dañara Como el accidente ocurre cuando los recursos expuestos y la energía entran en contacto la diferencia entre un accidente y un incidente se llega a medir en segundos o milímetros de diferencia El contacto entre el recurso expuesto y la energía liberada siempre ocasionara una pérdida, dependiendo su impacto en la productividad y objetivo de la actividad, de las condiciones en que se encuentren
- 2. Tabla para elanálisis de las causas básicas de accidentes FALLAS EN LOS SISTEMAS DE LA ORGANIZACIÓN QUE FACTORES DE ACTUACION DEL TOLERAN LAS CAUSAS BASICAS PERSONAL PERMITIDOS POR LA FALLA Sistema Tecnológico A la tarea Al criterio individual Falla No existen los procedimientos que marquen los estándares de El personal tendrá El personal solo actuación del trabajador o estos son deficientes por falta de como único aplicara criterios difusión, incomprensión o claramente obsoletos objetivo el individuales de desarrollo de la riesgo, basados Ejemplo •No existen letreros de “no fumar” en área de inflamables actividad, en su formación •Se permiten instalaciones fuera de especificaciones identificando esto familiar, social y •El trabajador no comprendió el termino línea de vida, material como un económica reactivo o capacidad máxima “1 Ton.” elemento para “destacar” en su •Uso de guantes de hule para el manejo de solventes medio, sin Efectos El acto o condición inseguros serán generados por el personal identificar los al aplicar su concepto de actuación, hacia el desarrollo de la riesgos que se actividad como responsabilidad única y/o bajo su propio criterio corran al de riesgo. efectuarla Soluciones •Los procedimientos deben elaborase con estándares que indiquen la actuación requerida por el personal al desarrollar una actividad. •Debe contarse con un método sistemático que permita la revisión y actualización de los estándares requeridos para el desarrollo de las actividades. •Los estándares requeridos en los procedimientos deben ser claros y difundidos por medio de metodologías de aprendizaje probadas.
- 3. Tabla para elanálisis de las causas básicas de accidentes FALLAS EN LOS SISTEMAS DE LA ORGANIZACIÓN QUE FACTORES DE ACTUACION DEL TOLERAN LAS CAUSAS BASICAS PERSONAL PERMITIDOS POR LA FALLA Sistema de Control administrativo A la tarea Al criterio individual Los estándares son correctos y difundidos adecuadamente pero El personal tendrá El personal solo Falla no pasa nada si alguien los omite o cambia. como único objetivo aplicara criterios •Un gerente o jefe de sección no usa el EPP requerido el desarrollo de la individuales de actividad, aun si ha desarrollo personal, •Un Supervisor da la instrucción de cambiar o omitir un estándar podido identificar los bajo el concepto de por la premura de realizar la actividad riesgos que se que no corre riesgos Ejemplos •Se permite el bloqueo de dispositivos de seguridad corran al efectuarla de acciones •Se pueden sustituir herramientas o utilizarlas de manera fuera de los disciplinarias que provisional y/o se permiten las “fabricadas” por el personal. estándares puedan afectar a •No se autoriza la compra oportuna de un material o equipo. indicados este desarrollo. El acto o condición inseguros serán generados por el personal al permitirse variaciones en los estándares, ya que ha identificado Efectos que los correctivos no serán aplicados a ciertos niveles de la organización o si las variaciones aportaran algún “beneficio” al desarrollo de la actividad. •La tolerancia de variaciones debe de ser “0” ya que de otra manera los estándares serian erroneos y se convertiria en una falla en la tecnologia. •Todos los niveles de la organización deben seguir los estándares, para alcanzar un nivel de igualdad en la responsabilidad de seguirlos, logrando el potencial de importancia que requiere la responsabilidad de no permitir variaciones, por lo que también deben participar en los procesos preventivos. Soluciones •Las variaciones en los estándares deben corresponder a una acción disciplinaria que dependerá del impacto que la variación tenga en la productividad de la organización. •La responsabilidad de seguir los estándares no solo debe aplicarse en el infractor directo, sino también en su supervisor y en el responsable del área, afectándolos en forma la acción disciplinaria. •Las acciones disciplinarias aplicables por la omisión o variación en un estándar deben ser comunicadas, comprendidas y aceptadas antes de la contratación.
- 4. Tabla para elanálisis de las causas básicas de accidentes FALLAS EN LA PERCEPCION INDIVIDUAL DEL PERSONAL FACTORES DE ACTUACION DEL QUE TOLERAN LAS CAUSAS BASICAS PERSONAL PERMITIDOS POR LA FALLA Percepción del riesgo A la tarea Al criterio individual Los estándares son correctos y difundidos, las acciones El personal tendrá El personal solo Falla disciplinarias se aplican adecuadamente pero el personal no como único objetivo aplicara criterios identifica el riesgo en la actividad. el desarrollo de la individuales de •El personal se esconde para fumar actividad, aplicando comodidad, •La gerencia no autoriza presupuesto para el proceso de variaciones a los preferencias prevención por no considerarlo prioritario. estándares cuando personales y considere que no experiencias Ejemplos •El personal trabaja sin EPP cuando no esta el supervisor porque existen riesgos a los anteriores. así es mas rápido. recursos que le han •No se cumplen los requerimientos legales que debe cumplir la sido proporcionados organización. El acto o condición inseguros serán generados por el personal Efectos cuando su criterio personal de no ser observado o su nivel dentro de la organización se lo permitan. •Todo el personal debe participar en el proceso de detección de riesgos. •Todos los niveles de la organización deben participar en los procesos de formación que tenga la organización sobre la prevención. •La comunicación de riesgos debe ser una proceso continuo en todas las áreas de la organización. • Soluciones No solo los riesgos claramente identificados deben estar incluidos en el proceso de comunicación y formación del personal. •La solicitud de inversión en procesos preventivos debe ir acompañada de un análisis de inversión que permita identificar los riesgos que serán disminuidos o eliminados con la aplicación de ese presupuesto. •Los requerimientos de la legislación deben ser actualizados, comunicados como un compromiso de la organización y clarificados los riesgos de su no conformidad.
- 5. Tabla para elanálisis de las causas básicas de accidentes FALLAS EN LA PERCEPCION INDIVIDUAL DEL PERSONAL FACTORES DE ACTUACION DEL QUE TOLERAN LAS CAUSAS BASICAS PERSONAL PERMITIDOS POR LA FALLA Percepción del equilibrio beneficio/pérdida A la tarea Al criterio individual Los estándares son correctos y difundidos, las acciones El personal tendrá El personal solo disciplinarias se aplican adecuadamente y el riesgo es como único objetivo aplicara criterios Falla identificado plenamente, pero el personal no identifica el el desarrollo de la individuales de equilibrio entre beneficio/pérdida de su actuación. actividad, bajo el condiciones •El personal identifica el riesgo de manejar una sustancia criterio de que al aceptables por peligrosa sin guantes, pero aun así lo hace sin ellos por un terminarla será de periodos cortos o momento. mas beneficio para únicos en base a su •Un supervisor o directivo autoriza la ejecución de una actividad la organización que experiencia. Ejemplos el tener que tomar peligrosa, si esta presente el personal de seguridad o se hace “con mucho cuidado” pero sin seguir los estándares. mas tiempo o recursos •Un directivo decide no autorizar presupuesto para prevención, para reducir costos. El acto o condición inseguros serán generados por el personal cuando su percepción personal del beneficio/pérdida de su Efectos actuación no es claro, ocasionando que corra el riesgo sin cuantificar las consecuencias de esto. •La comunicación de riesgos debe incluir un refuerzo que clarifique el equilibrio entre beneficio/pérdida como resultado de nuestras acciones. •Un refuerzo de conductas y actitudes seguras debe incluirse en los procesos de formación de todo el Soluciones personal, incluyendo a los directivos. •Los proyectos de inversión en procesos productivos siempre deben contar con un análisis de la inversión, donde se indique claramente el equilibrio entre beneficio/pérdida al aplicarlos o al no hacerlo.