Este documento presenta un protocolo para la investigación y análisis de eventos adversos. Explica el proceso de investigar un evento adverso, identificar las acciones inseguras y las condiciones asociadas, y hacer recomendaciones para mejorar las debilidades. El objetivo es comprender los factores que contribuyeron al evento y promover una cultura de seguridad en la organización.

1. Evento adverso
protocolo de londres

2. Proceso sugerido para la Constituye una guía práctica para
Investigación y Análisis de Eventos administradores de riesgo y otros
Adversos profesionales interesados en el tema.
Este protocolo cubre el proceso de
investigación, análisis y
recomendaciones.

3. • ACCIÓN INSEGURA. Conducta que ocurre durante el proceso de atención de salud, usualmente por
acción u omisión de miembros del equipo.
EJEMPLOS DE ACCIONES INSEGURAS:
• 1. No monitorizar, observar o actuar.
• 2. Tomar una decisión incorrecta.
• 3. No buscar ayuda cuando se necesita.
• CONTEXTO CLÍNICO. Condición clínica del paciente en el momento en que se ejecutó la acción
insegura
Esta es información es crucial para entender las circunstancias del momento en que ocurrió la falla.

4. Evento adverso. Es una lesión o daño no
intencional causado al paciente por la intervención
asistencial, no por la patología de base.
Evento adverso no evitable. Lesión o daño no
intencional causado por la intervención asistencial
ejecutada sin error, no por la patología de base.
Ocurre cuando, por ejemplo, se administra un
medicamento o se aplica una tecnología en dosis y
forma adecuada, para la patología adecuada
Evento adverso evitable. Lesión o daño no
intencional causado por la intervención asistencial
ejecutada con error, no por la patología de base.

5. ERROR. Uso de un plan equivocado para el logro de un resultado esperado o
falla en completar una acción como estaba planeada. Los errores se pueden
cometer por omisiones o acciones, conscientes o inconscientes.
ERRORES POR ACCION El proceso de atención contempla actividades que no
se deben realizar. Por ejemplo: re uso de insumos donde la evidencia indica que
genera riesgo
ERRORES POR OMISION El proceso de atención no contempla
actividades que se deben realizar.

7. • De acuerdo con este modelo, las decisiones que se toman en los niveles directivo y gerencial de la
organización se transmiten hacia abajo, a través de los canales departamentales, y finalmente afectan
los sitios de trabajo, creando las condiciones que pueden condicionar conductas inseguras de diversa
índole.
tipo físico como las
barandas
control
administrativo,
natural, como la
como el
distancia
entrenamiento y la
supervisión.
tecnológico, como Acción humana,
los códigos de como las listas de
barra verificación

8. • Durante el análisis de un incidente cada uno de estos elementos se considera detalladamente y por
separado, comenzando por las acciones inseguras y las barreras que fallaron, hasta llegar a la cultura y
procesos organizaciones.
lo siguiente es considerar las
circunstancias en que se
la identificación de las acciones
cometieron los errores Estos son
inseguras en que incurrieron las
condiciones que predisponen a
personas que tienen a su cargo
ejecutar acciones inseguras
ejecutar la tarea
relacionadas con carga de trabajo
y fatiga;
Todos estos factores son
condiciones que pueden afectar el
desempeño de las
personas, precipitar errores y
afectar los resultados para el
paciente.

9. • En cualquier situación clínica, las condiciones de salud del paciente juegan un papel
determinante sobre el proceso de atención y sus resultados.
su personalidad lenguaje
creencias problemas
religiosas psicológicos

10. son elementos que
Los ambientes y social (clima
pueden afectar el
físico (ruido, luz, laboral, relaciones
desempeño de los
espacio) interpersonales)
individuos.

11. • Cada uno de estos niveles de análisis puede ampliarse con el fin de profundizar en
la identificación de los factores
• Por ejemplo, cuando se identifica un problema de comunicación, debe precisarse
si éste es de:
naturaleza vertical . si es por la
(profesional senior horizontal (médico calidad de la
con profesional con médico, información
junior, médico enfermera con escrita (legibilidad
con enfermera, etc. y suficiencia de
enfermera, etc.) las notas),

12. • Idealmente un equipo investigador debe estar
integrado por 3 a 4 personas lideradas por un
investigador.
• Un equipo debe contar con: Experto en
investigación y análisis de incidentes clínicos.
• Punto de vista externo (miembro de Junta
Directiva sin conocimiento médico específico).
• Autoridad administrativa senior (Director
Médico, Jefe de Enfermería, etc).
• Autoridad clínica senior (Director Médico, Jefe
de Departamento, Jefe de Sección, especialista
reconocido, etc).
• Miembro de la unidad asistencial donde ocurrió
el incidente, no involucrado directamente.

13. o Protocolos y o Declaraciones y
procedimientos observaciones
Historia clínica completa.
relacionados con el inmediatas. Entrevistas
incidente. con los involucrados.
Evidencia física (planos Otros aspectos relevantes
del piso, listas de tales como índice de
turnos, hojas de vida de rotación del personal y
los equipos disponibilidad de personal
involucrados, etc). bien adiestrado.

14. • Una vez identificada la secuencia de eventos que condujeron al incidente clínico, el equipo
investigador debe puntualizar las acciones inseguras.
• Es probable que algunas se hayan identificado durante las entrevistas o como producto de
la revisión de la historia clínica
• Sin embargo, es útil organizar una reunión con todo el personal involucrado en el incidente
para que entre todos intenten identificar las principales acciones inseguras

15. • El paso siguiente es identificar las condiciones asociadas con cada acción insegura.
Cuando se ha identificado un gran número de acciones inseguras es bueno seleccionar las
más importantes y proceder a analizarlas una a una, dado que cada una tiene su propio
conjunto de factores contributivos.
política de
falta de
desmotivación entrenamiento
supervisión
inadecuada

16. • El paso siguiente es hacer una serie de
recomendaciones cuyo propósito es mejorar las
debilidades identificadas
• El equipo investigador debe ser realista en
cuanto a las recomendaciones que propone con
el fin de que se traduzcan en mejoramientos
comprobables por toda la organización.
• De esta manera se promueve la cultura de
seguridad, pues la gente al ver que el proceso
efectivamente conduce a mejoramientos entiende
su importancia y se apropia de él.