1. EXAMEN AUDIOMÉTRICO
Nombre: Edad: Fecha:
Referido por: Examinador:
Tipo de implementación: Oído Implementado:
Frecuencia Hz □ Audiometría Tonal
125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 □ Screening Auditivo
0 □ Audiometría por Juego
10 □ Audiometría a Campo Libre
20
PROMEDIO TONAL PURO
30
Intensidad dB HL
40 O. Izquierdo O. Derecho
50 Vía Aérea dB HL dB HL
60
Vía Ósea dB HL dB HL
70
80
90 ACUMETRÍA
100 WEBER RINNE
110 500 Hz 500 Hz
120 1000 Hz 1000 Hz
LOGOAUDIOMETRÍA □ Monosílabos
□ Bisílabos
SDT SRT UMD Mkg
□ T. Conocidos
Oído Izquierdo dB HL dB HL dB HL % dB HL
□ Frases
Oído Derecho dB HL dB HL dB HL % dB HL
□ Órdenes simples
TEST DE LING
1m 3m 8m
/a/ □ Informal
/u/ □ A campo libre
Oído Evaluado
/i/
/s/
/sh/
/m/
Observaciones:
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Fonoaudiólogo
Pem/2011