Este documento es una declaración de impuestos de una persona para el periodo entre 2010 y 2011. Contiene información sobre los ingresos gravables de la persona, los descuentos aplicables, los impuestos determinados, los anticipos pagados, los créditos fiscales y el saldo final de impuestos a pagar o reembolsar. El saldo final es de $9,332.40 a pagar después de aplicar ingresos, deducciones, créditos y pagos anticipados.

1. N° Certificado: - -
RIF: -----------
En caso de
Sustitutiva o
Complementa Desde: Hasta:
ria Ejercicio Gravable 01/01/2010 31/12/2010
A.- DATOS DEL CONTRIBUYENTE
Ejercicio Gravable Hasta:
Apellidos y Nombre: 01/01/2010 31/12/2010
Declara su
Rentas Conyuge por Separado de
C.I.: Casado: Soltera Exentas: Separado: Bienes:
B.- DATOS DEL APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL
C.- AUTOLIQUIDACION DEL IMPUESTO
CONCEPTOS Gravable con Tarifa No. 1 Gravable con Tarifa No. 3
1 Revisar formato Fuente Territorial: Enriquecimiento Neto o por Pérdida Fiscal 135 0.00 136
2 Fuente Territorial: Sueldos, Salarios y demás Remuneraciones Similares y Participación en Sociedades 143 194,000.00
3 Fuente Territorial: Desgravámenes 163 50,310.00 164
4 Fuente Territorial: Total Enriquecimento Neto o Pérdida Fiscal 175 143,690.00 176
5 Fuente Territorial: Pérdidas Años Anteriores 173 0.00 174
6 Fuente Territorial: Enriquecimiento Gravable o Pérdida Fiscal 182 143,690.00 183
7 Fuente Extra Territorial: Enriquecimiento Gravable o Pérdida Fiscal 401 0.00 406 0.00
8 Renta Neta Mundial Gravable o Pérdida Fiscal 431 143,690.00
9 Impuesto Determinado según Tarifa # 1 185 12,915.40
ACREDITAMIENTO DE IMPUESTO PROVENIENTE DE FUENTE EXTRANJERA NO PROPORCIONALES
10 Impuesto Acreditable Pagado en el Exterior 441 0.00
11 Total Impuesto Determinado 442 12,915.40
12 Impuesto Determinado Igual a Cero Impuesto
Base Impuesto Proporcional a Pagar ( A -
IMPUESTOS PROPORCIONALES BASE IMPONIBLE Territorial (A) Impuesto Acreditable Pagado Ext.(B) B)
13 Fuente Territorial: Enriquecimiento Gravable 445 446 448
14 Fuente Territorial: Ganancias Fortuitas en Especies 455 456 295 0.00
15 Fuente Territorial: Enriquecimiento Gravable 460 461 462 0.00 463
16 Fuente Extra Territorial: Dividendos Mineros 465 466 467 0.00 468 0.00
17 Fuente Extra Territorial: Dividendos Petroleros 470 471 472 0.00 473
18 Fuente Extra Territorial: Otros Dividendos 475 476 477 0.00 478 0.00
19 Fuente Extra Territorial: Ganancias Fortuitas 480 481 482 0.00 483 0.00
20 Total Impuesto Proporcional ( 13 + 14 + 15 + 16 + 17 + 18 + 19 ) 489 0.00
21 Total Impuesto Autoliquidado Antes de las Rebajas ... ( 11 + 20 ) 189 12,915.40
REBAJAS AL IMPUESTO AUTOLIQUIDADO
22 Rebaja Personal ( 10 U.T ) ( Sólo Residentes ) 202 650.00
23 Cargas de Familia Cantidad 3.00 x 00 U.T ( Sólo Residentes ) 201 2,600.00
24 Excedentes por Inversiones Años Anteriores 863 0.00
25 Nuevas Inversiones en Actividades Industriales o Agroindustriales, etc. 864 0.00
26 Total Rebajas ( 22 + 23 + 24 + 25 ) 866 3,250.00
27 Total Impuesto del Ejercicio ( Si 21 es mayor que 26 ) ... ( 21 - 26 ) 220 9,665.40
28 Impuesto del Ejercicio, Igual a Cero ( Si 21 es menor que 26 ) ... ( Item 27 = 0,oo )
ANTICIPOS APLICABLES AL IMPUESTO DEL EJERCICIO
29 Impuestos Retenidos en el Ejercicio 221 333.00
30 Anticipo por Enajenación de Inmuebles 230
31 Anticipo de Impuestos ( Declaración Estimada ) Planilla Nro.- 231
32 Impuesto Pagado en Declaración Sustituida 233
33 Total Anticipos ( 29 + 30 + 31 + 32 ) 291 333.00
34 Total Impuesto ( Si 27 es mayor o igual a 33 ) ... ( 27 - 33 ) 290 9,332.40
35 Crédito del Ejercicio ( Si 27 es menor que 33 ) ... ( 33 - 27 ) 297 0.00
CREDITOS DE IMPUESTOS ACTIVOS EMPRESARIALES
36 Crédito de Impuesto a los Activos Empresariales Acumulados 242
37 Créditos de Impuesto a los Activos Empresariales Aplicables en el Ejercicio ( monto igual o menor a 34 ) 243 0.00
38 Total Impuesto despues de aplicar créditos de activos empresariales ( si 34 es mayor o igual a 37 ) ... ( 34 - 37 ) 244 9,332.40
39 Créditos de Impuesto a los Activos Empresariales Trasladables para el Ejercicio Siguiente ( Si 36 es mayor a 37 ) ... ( 36 - 37 ) 245 0.00
COMPENSACIONES
40 Total Impuesto Pagado en Exceso en Ejercicios Anteriores No Compensados / No Reintegrados / No Cedido 241
41 Impuesto Pagado en Exceso a Compensar ( monto igual o menor 38 ) 249
42 Total Impuesto a Pagar, después de las Compensaciones ( Si 38 es mayor o igual que 41 ) ... ( 38 - 41 ) 90 9,332.40
43 Impuesto Pagado en Exceso no Compensado / no reintegrado más el generado en el ejercicio ( 40 - 41 + 35 ) 87