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Cáncer colorrectal: factores de riesgo y tratamiento
- 1. Facultad de Medicina CANCER COLORRECTAL NO HEREDITARIO • M.C. VEGA OLIVER GEANFRANCO • Residente de Gastroenterología • Hospital María Auxiliadora
- 2. CÁNCER DE COLON HEREDITARIO (5%) SX POLIPÓSICO (MÁS DE 10) SX NO POLIPÓSICO NO HEREDITARIO (95%) ESPORÁDICO 70% AGREGACIÓN FAMILIAR 25%
- 3. ES EL TUMOR MÁS FC DE ESPAÑA Y SEGUNDA CAUSA DE MUERTE POR CÁNCER 30% DE DIAGNOSTICAN EN FASE AVANZADA AFECTA CON PREFERENCIA A LOS VARONES EDAD DE PRESENTACIÓN ENTRE 60-80 AÑOS (LAS FORMAS HEREDITARIAS SE PRESENTAN ANTES DE LOS 50 AÑOS) INTRODUCCIÓN
- 4. SEXO MASCULINO, EDAD MAYOR DE 50 AÑOS, TABACO EII, SX DE CCR HEREDITARIO, ANT FAMILIAR O PERSONAL DE CCR O DE POLIPOS ADENOMATOSOS RADIOTERAPIA ABDOMINAL, INGESTA DE CARNE ROJA/PROCESADA, BACTERIEMIA POR S. BOVIS FACTORES DE RIESGO EJERCICIO FISICO DIETA RICA EN FIBRA, CALCIO Y OMEGA 3 AINES (EN ESPECIAL LA ASPIRINA) INHIBEN LA CARCINOGENESIS FACTORES PROTECTORES
- 5. HÍGADO (MÁS FC Y POR VÍA HEMATÓGENA) PULMÓN O HUESO (NM DE RECTO INFERIOR POR DRENAJE DIRECTO A VENA CAVA) METÁSTASIS RECTO SIGMA (MAS FC EN SIGMA) COLON ASCENDENTE Y CIEGO COLON TRANSVERSO COLON DESCENDENTE LOCALIZACIÓN
- 6. RECTO: URGENCIA RECTAL, TENESMO, DIARREA CON MOCO Y SANGRE, HECES ACINTADAS SIGMA, COLON IZQUIERDO Y TRANSVERSO: RECTORRAGIA Y CAMBIOS EN EL RITMO EVACUATORIO, OBSTRUCCIÓN INTESTINAL (COMPLICACION MÁS FC) CIEGO Y COLON ASCENDENTE: ANEMIA FERROPÉNICA CRÓNICA, ENTERORRAGIA, PERFORACIÓN CLÍNICA
- 7. COLONOSCOPIA CON BIOPSIA (BUSCAR TUMORES SINCRÓNICOS) ECOGRAFÍA ENDORECTAL O RNM PÉLVICA: TECNICAS DE ELECCION PARA ESTRATIFICACION LOCAL DE CANCER DE RECTO. VALORAN LA T, LA N Y EL COMPROMISO DE ESFINTERES. TEM TÓRAX-ABDOMEN CON CONTRASTE: VALORAR METASTASIS (PRINCIPALMENTE A HIGADO Y PULMON) OTROS: ENEMA OPACO (IMÁGEN EN MANZANA MORDIDA), COLONOSCOPIA VIRTUAL DIAGNÓSTICO
- 8. ESTADIAJE ESTADIO 1: INVASION HASTA LA MUSCULAR PROPIA INCLUIDA (T1 Y T2, N0, M0) ESTADIO 2: INVASION HASTA LA SEROSA O INVASION LOCAL DE ORGANOS PERICOLORRECTALES (T3 Y T4, N0, M0) ESTADIO 3: GANGLIOS LINFATICOS REGIONALES POSITIVOS (CUALQUIER T CON N+) ESTADIO 4: METASTASIS DE ORGANOS O DE GANGLIOS LINFATICOS A DISTANCIA (M+)
- 9. UNION RECTOSIGMOIDEA: RESECCION SEGMENTARIA (SIGMOIDECTOMÍA + ANASTOMOSIS T-T) RECTO SUPERIOR (A MAS DE 10CM DE ANO): RESECCION ANTERIOR + ANASTOMOSIS COLORECTAL RECTO MEDIO (10-5CM DE ANO): RESECCIÓN ANTERIOR BAJA + ILEOSTOMÍA DE PROTECCIÓN RECTO INFERIOR (MENOS DE 5CM DE ANO): AMPUTACIÓN ABDOMINO-PERINEAL DE MILES + COLOSTOMIA PERMANENTE (EXTIRPACION DE SIGMA, RECTO, ESFINTERES, ANO) TRATAMIENTO QX CIEGO O COLON ASCENDENTE: HEMICOLECTOMÍA DERECHA + ANASTOMOSIS ILEO-COLICA COLON TRANSVERSO PROXIMAL: HEMICOLECTOMIA DERECHA AMPLIADA COLON DESCENDENTE Y ANGULO ESPLÉNICO: HEMICOLECTOMIA IZQUIERDA + ANASTOMOSIS COLORECTAL T-T MICROCIRUGIA ENDOSCOPICA TRANSANAL: PARA TUMORES ENTRE 2-20CM DE ANO, ES UNA ALTERNATIVA PARA CA RECTAL TEMPRANO (T1 Y T2) NO APTOS PARA CIRUGIA MAYOR. DEBEN TENER GANGLIOS NEGATIVOS
- 10. TERAPIA INVERSA: SE TRATA LA ENFERMEDAD SISTEMICA (METASTASIS) O NO EL TUMOR PRIMARIO. LLEVA A INICIAR QT O RESECAR LA METASTASIS SE UTILIZA EN CASOS DE METASTASIS SELECCIONADAS COMO MET PULMONAR AISLADA O HASTA 3 MET HEPATICAS PEQUEÑAS. PARA PODER REALIZARLO EL PACIENTE NO DEBE TENER SINTOMAS DEL TUMOR PRIMARIO TRATAMIENTO QX RADIOTERAPIA: SOLO EN TUMORES DE RECTO DE MANERA PREOPERATORIA. BUSCA REDUCIR LA RECURRENCIA LOCOREGIONAL. SE COMBINA CON QT. SE ADMINISTRAR EN PACIENTES CON TUMORES GRANDES (T3 T4) O CON GANGLIOS POSITIVOS (N+) QUIMIOTERAPIA: SE UTILIZA PARA AUMENTAR LA SOBREVIDA. ESTA INDICADA EN PACIENTES CON N+ O M+ SE BASA EN LA COMBINACION DE 5-FLUORURACILO + OXIPLATINO (FOLFOX) O IRINOTECAN (FOLFIRI). EN M+ SE UTILIZAN ANTICUERPOS MONOCLONALES (CETUXIMAB, PANITUNUMAB, BEVACIZUMAB)
- 11. CRIBADO
- 13. FR DE MALIGNIZACION DE POLIPOS: MAYOR DE 1CM, DISPLASIA DE ALTO GRADO, ADENOMA VELLOSO, ADENOMA SERRADO SESIL SD CRONKHITE CANADA ES UNA FORMA DE CCR NO HEREDITARIO EN DONDE SE PRESENTAN POLIPOS EN TODO EL TUBO DIGESTIVO SALVO ESOFAGO Y SE ASOCIA A ALOPECIA, ONICODISTROFIA, PIGMENTACION CUTANEA Y MALAABSORCIÓN SD DE TURCOT SE ASOCIA A TUMORES DEL SNC ANTE UN HOMBRE O MUJER POSTMENO CON ANEMIA FERROPENICA PRIMERO DESCARTAR NM COLON Y LUEGO NM GASTRICO PEPAS
- 16. METODOS ENDOSCOPICOS: POLIPECTOMIA, MUCOSECTOMIA Y DISECCION SUBMUCOSA PRINCIPIOS GENERALES PARA RESECCION ENDOSCOPICA POCA POSIBILIDAD DE METASTASIS LINFATICA Y EL SITIO /LOCALIZACION DEL TUMOR PERMITE LA RESECCION EN BLOQUE 20MM ES EL TAMAÑO MAS GRANDE DE TUMOR QUE PUEDE SER RESECADO FACILMENTE CON POLIPECTOMIA O MUCOSECTOMIA LA ESD PERMITE RESECAR LESIONES MAS GRANDES PERO EXISTE MAYOR RIESGO DE PERFORACIÓN LA RESECCION TIPO PIECEMEAL DEBE EVITARSE PUES SE ASOCIA A RESECCION INCOMPLETA Y ALTA RECURRENCIA LOCAL MANEJO ENDOSCOPICO
- 17. TRAS LA RESECCION ENDOSCOPICA, LOS MARGENES RESECADOS DEBEN EVALUARSE BUSCANDO LESIONES RESIDUALES LA SPRAY DE TINTA Y LA MAGNIFICACION SON DE AYUDA PARA EL DX DE LESIONES RESIDUALES SI SE REALIZO UNA RESECCION TIPO PIECE MEAL DE UN CARCINOMA INSITU CON POSIBILIDAD DE MARGENES HORIZONTALES + SE DEBE REALIZAR UNA COLONOSCOPIA A LOS 6 MESES PARA EL SEGUIMIENTO DE UN PT1 SE DEBE REALIZAR LA COLONOSCOPIA, TEM Y MARCADORES TUMORALES LA ESD PERMITE RESECAR LESIONES MAS GRANDES PERO EXISTE MAYOR RIESGO DE PERFORACIÓN LA RESECCION TIPO PIECEMEAL DEBE EVITARSE PUES SE ASOCIA A RESECCION INCOMPLETA Y ALTA RECURRENCIA LOCAL MANEJO ENDOSCOPICO
Notas del editor
- La supervivencia media global a los 5 años es del 61%. El pronóstico depende fundamentalmente del estadio tumoral. Así, en los pacientes con estadio I, II, III y IV, de acuerdo con la clasificación TNM, la supervivencia a los cinco años es del 95-100%, el 70-85%, el 50-70% y el 5-15%, respectivamente. Otros factores de mal pronóstico son: edad avanzada, compli- caciones (perforación, obstrucción), comorbilidades, diferen- ciación tumoral, invasión vascular, CEA basal, y la presencia de alteraciones moleculares como la aneuploidia, sobreexpresion p53.
- La cirugía laparoscópica del cáncer de colon y recto (MIR) ofrece la ventaja de un menor dolor postoperatorio y de un retorno más rápido de la función intestinal, con el con- siguiente adelantamiento del alta hospitalaria. El abordaje laparoscópico en el manejo del cáncer de colon es seguro y efectivo (tasas de supervivencia a largo plazo similares a la cirugía mediante laparotomía), y permite una disección gan- glionar adecuada
- EL OBJETIVO DEL CRIBADO ES DETECTAR ESTA PATOLOGIA EN PACIENTES ASINTOMATICOS O DETECTAR LESIONES PRECURSORAS PARA REDUCIR SU INCIDENCIA. EL NIVEL DE RIESGO DEPENDE DE: LA EDAD, LOS ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES. SE DEFINEN 3 POBLACIONES EN FUNCION DE SU RIESGO. RIESGO BAJO: MENORES DE 50ª SIN ANTECEDENTES PERSONALES NI FAMILIARES: NO SE BENEFICIAN DEL CRIBADO. RIESGO MEDIO: MAYORES DE 50ª SIN ANTECEDENTES PERSONALES NI FAMILIARES: SE BENEFICIAN DEL CRIBADO SON LA POBLACION DIANA. RIESGO ELEVADO: AQUELLOS CON ANT PERSONAL O FAMILIAR: REQUIEREN MEDIDAS ESPECIFICAS DE VIGILANCIA. POR ENCIMA DE LOS 75 AÑOS LOS BENEFICIOS DEL CRIBADO NO ESTAN CLAROS. ENTRE 75-84 SE INDIVIDUALIZA EL CASO SEGÚN LA COMORBILIDAD Y EL BASAL DEL PACIENTE. POR ENCIMA DE LOS 85 AÑOS NO ESTAN INDICADO EL CRIBADO. TSOH TEST DE SANGRE OCULTA EN HECES INMUNOLOGICO BIENAL ES LA MAS EXTENDIDA A NIVEL MUNDIAL Y LA MAS COSTO-EFECTIVA.
- LOS TIPOS ADENOCARCINOMA INDIFERENCIADO Y CELULAS EN ANILLO DE SELLO SON MAS FCS EN JOVENES, CCR HEREDITARIO Y SON DE PEOR PRONOSTICO. EL TIPO ADENOCARCINOMA ESTÁNDAR ES EL MAS FC.
- RECOMENDACIONES DE TECNICA DE COLONOSCOPIA ERGONOMIA FAVORABLE ANTES DEL PROCEDIMIENTO EL MONITOR DEBE ESTAR DE MANERA QUE EL ENDOSCOPISTA MIRA HACIA ABAJO EN ANGULO DE 15 GRADOS PACIENTE COLOCADO DE MANERA OPTIMA CON LAS NALGAS EN EL BORDE DE LA CAMILLA ESTO PERMITE QUE EL TUBO CUELGUE LIBREMENTE Y NO SE SIENTA RESISTENCIA AL APLICAR TORSION MANUAL COMO CUANDO OCURRE CUANDO EL COLONOSCOPIO ESTA COLOCADO EN LA CAMILLA SE RECOMIENDA LA TECNICA DE INMERSION EN AGUA MANTENER EL TUBO DE INSERCION RECTO (SIN BUCLES O LOOPS) EL COLONOSCOPIO PARA ADULTOS SE RECOMIENDA EN TODOS LOS CASOS, TIENE MENOR RIESGO DE HACER BUCLES LOS BUCLES CAUSAN TORSION DEL MESENTERIO O POR ENDE DOLOR Y NECESIDAD DE MAYOR USO DE ANALGESIA RECOMIENDO LA TECNICA DE DIRECCION CON TORQUE SE INSISTE EN MANTENER LA MANO DERECHA EN EL TUBO DE INSERCION EL ENFOQUE EMPLEADO DEBE SER EL USO DE TORQUE Y EL DEFLECTOR DE ARRIBA ABAJO EL USO DEL DEFLECTOR DERECHA IZQUIERDA PARA ACENTUAR LA DESVIACION DE LA PUNTA DESPUES DEL USO MAXIMO DEL DEFLECTOR ARRIBA ABAJO SE VUELVE MENOS NECESARIO MANTENER EL TUBO RECTO LA MEJOR MANERA DE ABORDAR UN GIRO O ANGULACION SIN QUE SE PRODUZCA UN BUCLE DISTAL ESTO SE DETECTA MIDIENDO LA TENSION EN EL TUBO DE INSERCION CUANDO LOS GIROS SE RECORREN FAVORABLEMENTE SE NECESITA MENOS TORQUE Y EL COLONOSCOPIO CUELGA SUELTO CON POCA TENSION SI AL INSERTAN EL COLONOSCOPIO SE DETECTA UN BUCLE EXTERNO, EL TUBO DE INSERCION SE GIRA EN LA DIRECCION ADECUADA PARA ENDEREZAR Y REDUCIR ESTA ASA CON UN TORQUE HORARIO O ANTI HORARIO. SI OCURRE ALGO DESFAVORABLE CON EL TUBO DE INSERCION EXTERNO ES POSIBLE QUE ESTE COMPENSANDO ALGO DESFAVORABLE INTERNO. UN MOVIMIENTO DE VAIVEN DEL COLONOSCOPIO BIEN LUBRICADO AYUDAR A MANTENERLO RECTO YA QUE EL COLON SE PLIEGA SOBRE EL TUBO EL COLONOSCOPISTA MAS COMPETENTE RETIRA EL TUBO MAS DE LO QUE INSERTA DURANTE LA FASE DE INSERCION SE DEBE RETIRAR EL COLONOSCOPIO VARIAS VECES PARA ASEGURAR UNA POSICION RECTA DE ESTE METODOS COMO APLICACIÓN DE CONTRAPRESION ABDOMINAL Y REPOSICIONAMIENTO DEL PACIENTE SE UTILIZARAN MENOS EL MOVIMIENTO PARADOJICO ES PRUEBA DE UN BUCLE PERO SU AUSENCIA NO LO DESCARTA ESTAR EN EL COLON TRANSVERSO CON 100CM DE CAÑA INDICA LA PRESENCIA DE UN BUCLE ESTAR EN EL CIEGO CON 70CM Y CON UN MOV DE 1 A 1 INDICA LA AUSENCIA DE BUCLES SE RECOMIENDA LA INTUBACION ILEAL EN LA MAYORIA DE CASOS SE DEBE DESINSUFLAR EL CIEGO, USANDO TORQUE SE DEBE COLOCAR LA VALVULA A LAS HORAS 6 O A LAS HORAS 12 EN PUNTO, SE VA RETIRANDO EL ENDOSCOPIO Y MOVIENDO GRADUALMENTE EL DEFLECTOR ARRIBA Y ABAJO PERMITIENDO QUE EL ENDOSCOPIO CAIGA AL ILEON. NO SE ACONSEJA CONDUCIR EL ENDOSCOPIO HACIA EL ILEON DESDE ARRIBA YA QUE ESTO PROVOCA LA FORMACION DE UN ASA DISTAL LA ORIENTACION DE LA VALVULA IC SE PUEDE PREDECIR POR LA FORMA DEL AGUJERO APENDICULAR. MEJORAR LA TASA DE DETECCION DE ADENOMAS EXAMINAR DOS VECES EL COLON ASCENDENTE USAR UN CAPUCHON DE COLONOSCOPIO RETROFLEXION EN COLON ASCENDENTE RETROFLEXION RECTAL SE ACONSEJA RETIRAR EL COLONOSCOPIO HASTA EL MARGEN ANAL Y LUBRICARLO, SE AVANZA EL COLONOSCOPIO HACIA LA VALVULA RECTAL MAS DISTAL Y SIMULTANEAMENTE EMPLEAR UN UP, NO REALIZAR TORQUE HASTA QUE EL COLONOSCOPIO ESTE POSICIONADO COMPLETAMENTE EN RETROFLEXION. EL DEFLEXTOR IZQUIERDA DERECHA PUEDE USARSE PARA ACENTUAR LA DESVIACION DE LA PUNTA RECORDAR EN EL RECTO SOLO APLICAR EL TORQUE UNA VEZ ESTANDO EN LA POSICION DE RETROFLEXION A DIFERENCIA DE LO QUE OCURRE EN EL COLON ASCENDENTE DONDE SE AVANZA Y SE REALIZA SIMULTANEAMENTE UN TORQUE ANTIHORARIO. CUANDO SE REALIZA UNA MANIOBRA TERAPEUTICA SE DEBE TENER EL ENDOSCOPIO RECTO Y SE DEBE SITUAR LA LESION A HORAS 5 DONDE ESTA LA APERTURA DEL CANAL DE TRABAJO.