Caprea 2011

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Coordinador general, a cargo del grupo de autores
Dr. Alfredo Misraji Trajtman
Los responsables de esta publicación agradecen a: Dr. René Castro, Dr. Carlos Becerra, Dr.
David Villena del DISAP (MINSAL) y Dr. Enrique Ayarza de UGS (MINSAL), por sus
observaciones y sugerencias.
Es una publicación del: Ministerio de Salud.
AUTORES
E.U. Lucía Aguilera Beltrán
Klga. Rosa Elena Aladro Faunes.
Klga. Paola Campos Araya
Dr. Pablo Cantú Dedes
Klga. Florencia Díaz González.
Klgo. Sergio Enríquez López.
E.U. Guillermo Gallegos Celis
Klgo. José Miguel Gómez López
Klgo. Dennis González Valencia.
Klgo. Claudio Jerez Toro.
Klgo. Pablo Lagos Eyzaguirre
Klgo. Alvaro Medina Cisternas
Klga. Ana María Merello Molina
Dr. Alfredo Misraji Trajtman
Klga. Patricia Norambuena
Moyano
Klga. María Cecilia Oteíza Silva
E.U. Roberto Pacheco Herrera
E.U. Roberto Poblete Martínez
E.U. Marcelo Riquelme Wolnitzky
Klgo. Jorge Rubio Briones
Klgo. Mario Soto Gorgerino
Klga. Karina Trujillo Fuentes
E.U. Jaime Vera Soto
Klgo. Guillermo Villagra Morales
E.U. María Angélica Villarroel
Valdivia
E.U. Francisco Zúñiga Madrid
COLABORADORES
Klgo.Cristián Catalán Garrido
E.U. Osvaldo Contreras Silva
E.U. Rosa Espinoza Vásquez
Klgo.Fernando García Birón
E.U. Alejandro Guzmán Concha
Klgo. José Landeros Serendero
E.U. Adriana Morales Toro
E.U. Aliro Muñoz Yáñez
Dr. Jorge Neira Ortiz
E.U. Miguel Orellana Orellana
E.U. Oscar Pérez Vidal
E.U. Flora Sepúlveda Belmar

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Revisión y actualización CAPREA 2011 SAMU Cordillera Ñuble-Servicio de Salud Ñuble
Equipo SAMU Cordillera Ñuble.
E.U. Andrés Alvarado Donoso.
E.U. Aurora Barra Durán.
E.U. José Baeza Salazar.
Dra. Marta Andrea Burgos Vivanco.
E.U. Christian Contreras Riquelme.
E.U. José Luis Castillo Figueroa.
E.U. Rosa Espinoza Vásquez.
E.U. Rubén García Vásquez.
E.U. Cristian Ortiz Guzmán.
E.U. Cristian Riquelme Vega.
E.U. Carlos Salazar Carrasco.
E.U. Gemma Tolosa Schafer.
E.U. Victoria Torres Soto.

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INDICE
I. OBJETIVOS DEL MANUAL DE
ATENCION PREHOSPITALARIA
1. Objetivo General
2. Objetivos Específicos.
II. INTRODUCCION
1. Concepto de la Atención Prehospitalaria.
2. Riesgos asociados a la Atención Prehospitalaria.
3. El Sistema de Comunicaciones.
III. PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO DE PACIENTES
EN SITUACION DE EMERGENCIA
1. Evaluación Primaria
2. Evaluación Secundaria
3. Manejo de la Vía Aérea y Control de la Columna Cervical.
4. Manejo de la Circulación y del Shock.
IV. MANEJO PREHOSPITALARIO DEL PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
1. Cinemática del trauma
2. Trauma cráneo-encefálico
3. Trauma raquimedular
4. Trauma de tórax
5. Trauma de abdomen
6. Trauma de extremidades
7. Otros traumas
8. Técnicas de inmovilización y extricación.
V. MANEJO PREHOSPITALARIO DE EMERGENCIAS
CARDIOVASCULARES
1. Paro Cardiorrespiratorio.
2. Reanimación Cardiopulmonar Adulto
 C-A-B de la Reanimación en el Adulto
3. Manejo del PCR avanzado Adulto
4. Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica.
 Manejo PCR Básico Pediátrico
 Manejo PCR avanzado Pediátrico
5. Electrocardiografía Básica
6. Trastornos del ritmo.
 En el adulto
 En el niño
7. Otras emergencias cardiovasculares.
 Dolor Torácico
 Dolor Anginoso
 IAM
 Crisis Anoxémicas
 Disección Aórtica
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VI. MANEJO PREHOSPITALARIO DE LAS
EMERGENCIAS MÉDICAS
1. Emergencia Respiratoria
2. Emergencia Endocrinológica
3. Emergencia Neurológica
4. Otras Emergencias
VII. MANEJO PREHOSPITALARIO
DE LAS INTOXICACIONES
1. Intoxicaciones en general.
VIII. MANEJO PREHOSPITALARIO DE LAS
EMERGENCIAS OBSTETRICAS Y PERINATALES.
1. Emergencias obstétricas y perinatales.
2. Trabajo de parto.
3. Reanimación Neonatal.
4. Transporte Neonatal.
IX. MANEJO DE SITUACIONES CON MULTIPLES HERIDOS.
1. Triage em situaciones de desastre.
X. ANEXOS
Fármacos
XI. BIBLIOGRAFIA
XII. ALGORITMOS
Algoritmos
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PRESENTACION
La Atención Prehospitalaria, gracias al esfuerzo de muchas personas, es hoy en Chile una
realidad que comienza a dar sus frutos.
Una de las metas del Gobierno en materia de Salud es "asegurar la atención oportuna en
caso de riesgo vital, ampliando la red SAMU para mejorar la atención de urgencia y el rescate
Prehospitarario". Las unidades de Atención Prehospitalaria constituyen, en este sentido, el primer
eslabón en la cadena de la asistencia de urgencia y su rol es esencial tanto para la vida del
paciente críticamente enfermo o lesionado, como para la calidad de la sobrevida.
Un sistema de Atención Prehospitalaria eficaz debe contar con un adecuado sistema de
regulación profesional, transporte y comunicaciones y disponer de protocolos y normas
operativas; pero sobretodo, requiere de un personal debidamente capacitado.
La formación en las tareas de la Atención Prehospitalaria quizás sea el factor crucial, y es
una cuestión particularmente sentida y reclamada desde las Regiones. En esta línea, el Ministerio
de Salud está implementando en forma coordinada con los Servicios y Regiones el Programa
Nacional de Capacitación en Urgencia, cuyo objetivo es "poner a disposición de la red de urgencia
de todo el país, equipos de trabajo con las competencias técnicas para ejecutar adecuadamente la
atención de urgencia en los niveles prehospitalarlos, hospitalarios y de atención primaria".
En una primera etapa, el Programa está centrado en los cursos de capacitación en atención
prehospitalaria. Esto significa la formación de monitores en cada uno de los Servicios de Salud y
en cada Región, quienes, a su vez replicarán la enseñanza a todo el personal que se desempeña
en el ámbito de la urgencia. La replicación de los cursos será una responsabilidad local, contando
para ello con la asistencia técnica del Ministerio de Salud
El presente Manual del Alumno en Atención prehospitalaria Avanzada entrega normas y
contenidos, es decir herramientas para enfrentar de manera homogénea y evaluable, como
sistema público de salud, las situaciones de riesgo vital.
Esperamos que este Manual, y la experiencia de Capacitación de la que forma parte,
animen a todos ustedes en el compromiso de transformarse en agentes de cambio, tanto en el
interior de los Servicios de Salud como en relación a sus respectivas comunidades locales.
Los autores

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PRESENTACION 2011
Con el fin del siglo XX nace la atención prehospitalaria profesionalizada en Chile, tomando
modelos de distintas partes del mundo y adaptándola a la realidad nacional, esto significó
extender paulatinamente el modelo al resto del país y para ello se utilizó la formación de
instructores y monitores en atención prehospitalaria, creándose así la primera edición del libro
“curso de atención prehospitalaria básica (CAPREB) y avanzada (CAPREA)”, destinada a entregar el
soporte teórico a las capacitaciones, ello sin lugar a dudas significó un gran esfuerzo por parte de
los autores, ya que se enfrentaron a un terreno débilmente explorado. Ha pasado una década
desde la primera edición del libro y como es esperable el conocimiento a sufrido cambios
significativos, se han incorporado nuevas tecnologías y además las políticas sanitarias nacionales
también han variado, ejemplo de ello, es la reforma en salud que instaura objetivos sanitarios para
la década, implementa garantías explicitas en salud, entrega los lineamientos para la creación de
guías clínicas de pacientes críticos y también reconoce a la atención preshopitalaria por
intermedio de los SAMU como un actor fundamental para el cumplimiento de lo planificado, a raíz
de todo esto se hace fundamental continuar entregando capacitación en esta área, compartiendo
el conocimiento y experiencia ganada en todo este tiempo. Para esto ha sido necesario someter a
una revisión la edición original del 2001, actualizando los contenidos de acuerdo a las nuevas
normativas en reanimación y atención del paciente critico, esto ha demandado un importante
trabajo de los enfermer@-reanimadores y médicos reguladores del SAMU Cordillera Ñuble,
invirtiendo una cantidad de tiempo considerable en ello, inversión que esperamos recuperar por
medio de la mejora en la calidad de la atención en los pacientes críticos.
Finalmente quisiéramos expresar que, de la primera edición, se ha conservado intacto el
formato, tomando como base la propuesta original, respetando la autoría y la escencia que motivó
la creación de este libro, que a nuestro juicio es la entrega de herramientas teóricas y destrezas
que debe desarrollar un profesional en el área prehospitalaria de urgencia.
Equipo revisor SAMU Cordillera Ñuble 2011.

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I. OBJETIVOS DEL CURSO DE ATENCION
PREHOSPITALARIA AVANZADO
1. OBJETIVO GENERAL
Conocer y adquirir los conocimientos y destrezas necesarias para ejecutar
adecuadamente el manejo inicial del paciente en riesgo vital, adulto y pediátrico en el nivel
prehospitalario.
2. OBJETIVOS ESPECIFICOS.
Al finalizar el curso, el alumno será capaz de:
 Identificar y aplicar los conceptos del ABC del trauma y de la reanimación básica en el
paciente adulto y pediátrico.
 Identificar y aplicar los conceptos del ABC del trauma y de la reanimación avanzada en el
paciente adulto y pediátrico.
 Reconocer y aplicar los conceptos de la cinemática del trauma en el nivel prehospitalario.
 Reconocer y manejar las técnicas de extricación e inmovilización.
 Identificar las técnicas de atención del parto y de la atención inmediata del recién nacido.
 Identificar y manejar las lesiones que ponen en peligro la vida del paciente.
 Realizar técnicas que permitan proteger; mantener y proveer la vía aérea.
 Conocer y aplicar las técnicas para asegurar una ventilación adecuada.
 Reconocer los signos y síntomas del shock y aplicar las técnicas para su manejo.
 Reconocer los signos y síntomas del trauma torácico y del trauma abdominal y las medidas
básicas para su adecuado manejo.
 Reconocer los signos y síntomas del trauma cráneo - encefálico, del trauma raquimedular
y del trauma de extremidades, y las medidas básicas para su adecuado manejo.
 Reconocer las diferentes arritmias y los distintos ritmo de colapso tanto en adulto como
en niños y las medidas básicas para su adecuado manejo.

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 Reconocer signos y síntomas de emergencias y urgencia médica tales como IAM,
hipoglicemia, insuficiencia respiratoria, intoxicaciones, etc.
 Reconocer el concepto de triage y su correcta aplicación.

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II. INTRODUCCION
El sistema de atención de urgencia constituye una parte fundamental del sistema global de
respuesta de atención de salud que la sociedad organiza para satisfacer las necesidades de la
población. Si bien, el sistema de atención de urgencia comparte con otros sistemas (atención
hospitalaria, atención primaria) requerimientos de calidad y efectividad en sus prestaciones, la
exigencia de oportunidad que caracteriza más singularmente a la urgencia, también determina
que la efectividad y la calidad se expresen en contenidos específicos para este sistema.
El actual desarrollo y nivel alcanzado por el Sistema de Salud a lo largo del país ha permitido
que la atención de salud se acerque cada vez más al lugar donde ocurre la emergencia.
Dentro de este contexto, la educación continuada del personal que labora en los diferentes
niveles de la Red de Urgencia resulta indispensable. Este manual entrega normas y contenidos que
habrán de constituir las herramientas indispensables para el manejo eficaz e integral de la
urgencia prehospitalaria.
Existen dos conceptos relacionados con la urgencia que, aunque en cierto modo
complementarios, corresponden a visiones diferentes y que conviene tener al analizar el tema. El
primer concepto es el de Atención de Urgencia, la que se entiende como la "solicitud de atención
demandada por la población a partir de la percepción de que la atención de su problema de salud
no puede ser pospuesto". A esta perspectiva, desde la óptica de la demanda, debe agregarse un
segundo concepto, cual es Atención de Emergencia, la que se entiende como "atención de salud
no postergable, definida por el equipo médico a partir de la aplicación de criterios clínicos".
1. CONCEPTO DE ATENCION PREHOSPITALARIA.
Corresponde a aquella atención que se otorga a una comunidad desde que se comunica el
evento que amenaza la salud hasta que él (o los) individuo(s) afectado(s) recibe(n) atención en el
nivel asistencial apropiado.
La demanda por atención de urgencia prehospitalaria puede tener dos orígenes:
Desde el ambiente de hogar; laboral escuela, vía pública u otro espacio público o desde
algún establecimiento de la red asistencial, dando origen a los denominados traslados de
pacientes primarios y traslados secundarios.
La oportunidad de la atención de urgencia está definida por la variable tiempo, que está
determinado por la activación de la alerta, el despacho de los móviles y el acceso al sitio del
evento. Por lo tanto, las comunicaciones, la regulación y el transporte son absolutamente
relevantes.
La calidad de la respuesta está condicionada por la disponibilidad de vehículos con
equipamiento adecuado y en buen estado, personal calificado y capacitado, existencia y uso de
normas y protocolos técnicos, y finalmente, un sistema de monitoreo y evaluación que permita
asegurar de manera continua la calidad.

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2. RIESGOS ASOCIADOS A LA ATENCION
PREHOSPITALARIA
El desempeño de los funcionarios en esta actividad de salud, conlleva algunos riesgos
inherentes a ella, como son:
Posibilidad de adquirir alguna enfermedad por contagio.
Traslado de paciente con algún tipo de patología cuya vía de contaminación o propagación sea por
vía inhalatoria o respiratoria (Ejemplo meningitis)
Factores de riesgo:
Paciente con algún tipo de patología respiratoria.
Contacto permanente con el paciente, en un medio poco o nada ventilado, como lo es la cabina
sanitaria de una ambulancia, por un tiempo prolongado.
Carencia o el no uso de medios de barrera como elemento de protección personal (Ejemplo,
mascarilla desechable).
Atención de pacientes que presenten heridas sangrantes o fluidos corporales, por ejemplo.
Vómitos, sialorrea, deposiciones, etc., y que tengan de base o previamente alguna enfermedad
que se trasmita por contacto con dichos fluidos.
Factores de riesgo:
Fluidos corporales de los pacientes.
Presencia de heridas o lesiones en la piel de las manos del personal de rescate. Manejo
inadecuado de elementos cortopunzantes utilizados en la atención del paciente que produzcan
cortes o pinchaduras en el personal de rescate.
Carencia o el no uso de medios de barrera como elementos de protección personal, por ejemplo
guantes de procedimientos, lentes de protección ocular.
Posibilidad de sufrir algún tipo de accidente vehicular
Lesiones provocadas en el interior de la cabina sanitaria durante el traslado de un paciente,
asociadas al movimiento propio de la ambulancia.
Factores de riesgo:
Movimiento propio de la ambulancia.
Equipos o elementos utilizados en la atención del paciente que se encuentren mal fijados.
Carencia de fijación para el personal de rescate o la no utilización de estos durante el traslado del
paciente.
Lesiones provocadas en el interior de la cabina de conducción durante el desplazamiento hacia un
procedimiento.
Factores de riesgo:
Manejo descuidado.
Manejo bajo cansancio o falta de sueño.
Carencia de fijación para los tripulantes o la no utilización de estos durante el desplazamiento.

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Lesiones provocadas por otros vehículos durante la atención de pacientes en la vía pública.
Factores de riesgo:
Carencia o la no utilización de elementos refractantes en la vestimenta del equipo de rescate, que
permitan ser visualizados a distancia durante la atención de los pacientes.
Falta de la delimitación de un área de seguridad en el lugar; que permita realizar la atención de los
pacientes.
Ausencia de personal de seguridad, específicamente carabineros que realice un control en el
cumplimiento del área de segundad.
Lesiones por estructuras metálicas colapsadas o vehículos colisionados en mal estado.
Factores de riesgo:
Carencia de equipos de protección personal necesarios para la manipulación de objetos
cortopunzantes
3. EL SISTEMA DE COMUNICACIONES.
Es parte fundamental de cualquier sistema de atención prehospitalaria. Además de la
comunicación con el centro de regulación, con la base y con los móviles, debe permitir la
coordinación con los demás organismos involucrados en situaciones de emergencia: Carabineros,
Bomberos, otros Hospitales, etc.
a) Componentes de un Sistema de Comunicación de Emergencia.
Pueden variar considerablemente de un lugar a otro, pero los elementos básicos necesarios
para establecer un sistema de comunicación radial son:
Una estación Base, que puede cumplir las funciones de despachador, de coordinación con
otros elementos del sistema y de regulación médica. Desde el punto de técnico, requiere de
equipos de alta potencia y antenas capaces de asegurar la adecuada cobertura en un área
geográfica determinada.
Un radio transmisor móvil (corresponde al equipo instalado en la ambulancia). Permite la
comunicación con el centro de regulación, con la base y con las otras ambulancias. Idealmente,
las ambulancias pudieran estar equipadas con un radiotransmisor portátil (o telefonía móvil) para
permitir la comunicación del personal con la base cuando por razones operativas se requiere
abandonar la ambulancia.
b) Entrega de Información.
El centro regulador recibe información básicamente de dos fuentes, del público (víctimas,
otras Instituciones como Bomberos, Carabineros, Establecimientos de salud etc..) y del personal
de las ambulancias. El Centro regulador; debe reunir la mayor y más exacta información posible,
de modo de responder a los requerimientos de la manera más adecuada. Para ello, es útil el
empleo de cuestionarios que permitan recoger ordenadamente la información básica:

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El público idealmente deberá informar:
 Describir de la escena.
 Condición del paciente: estado de conciencia si respira, si tiene pulso, si sangra
 Ubicación exacta del paciente, nombre de la calle, calles principales y puntos de
referencia.
 Número de teléfono de la persona que lama: además de verificar la llamada, permite
obtener información adicional, dar instrucciones prearribo de la ambulancia, etc.
Si la emergencia corresponde a un accidente de tránsito, es importante informar:
 Tipo y cantidad de vehículos involucrados; autos, motos, camiones, buses, etc.
 Número de personas afectadas y grado aproximado de las lesiones.
Por su parte, el personal de la ambulancia debe entregar al Centro Regulador una completa
información acerca del (o los) paciente(s) que incluya:
 Sexo y edad.
 Evaluación del ABC.
 Antecedentes médicos de importancia, si se conocen.
 Estado de conciencia.
 Signos vitales (frecuencia respiratoria y cardíaca).
Esta información, es el llamado pre-informe, que debe ser preciso y corto de manera de otorgar a
la regulación una orientación acerca de su participación en el tiempo inmediato, es decir; envío
de más móviles, apoyo médico para el aporte de drogas y procedimientos, eventual preparación
del lugar de arribo del paciente etc.
En las comunicaciones radiales, es importante ser breves, hablar claro y con vocabulario sencillo.
En lo posible, debe utilizarse sistema de claves en la comunicación, en beneficio de la privacidad y
tranquilidad del paciente.

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1. EVALUACION PRIMARIA Y SECUNDARIA
Introducción:
La Atención Prehospitalaria es un área de la medicina de urgencia en la cual la situación del
enfermo está determinada por distintas variables, muchas de ellas desconocidas para el
evaluador. Quién esté a cargo en la atención prehospitalaria se verá enfrentado a un sin número
de situaciones y condiciones que lo puedan confundir, a los cuales debe ser capaz de identificar,
priorizar y controlar con tal de dar un efectivo apoyo al enfermo supeditado a este escenario.
En la atención prehospitalaria de un paciente crítico debe caracterizarse por una evaluación,
estabilización y traslado rápido. Lo cual comenzará por una valoración del medioambiente que
rodea al paciente, incluyendo puntos como: cinemática del trauma, lugar del evento, condiciones
de lo ocurrido, etc. Además debemos determinar en pocos segundos el estado ventilatorio,
circulatorio y neurológico, identificando las necesidades vitales del paciente y así poder iniciar de
inmediato el manejo y reanimación de las mismas. Este proceso debe ser rápido y eficiente; por
ello, nuestro esquema de evaluación es jerárquico, organizado y de sencilla aplicación.
El ABC del trauma:
La nemotecnia ABC, define en forma específica las prioridades que se deben seguir en la
evaluación y manejo de los pacientes traumatizados. En el paciente con trauma severo es
fundamental recibir tratamiento definitivo de sus lesiones dentro de la primera hora, ya que cada
minuto que pasa disminuye su probabilidad de sobrevida. Es al conocida HORA DORADA, esto
debido a que existe un 30 % (de la mortalidad por trauma) de personas que fallecen en las dos
primeras horas de ocurrido el suceso por falta de atención o de sospecha de lesiones
potencialmente graves, además del manejo inadecuado de la vía aérea y la ventilación, dentro del
cual el reanimador, tiene 10 minutos para dar soporte en el lugar e iniciar el traslado a un centro
especializado.
En la aproximación a un paciente con una patología no traumática, se realiza un esquema
similar de evaluación según las Guías de la American Heart Association (AHA) de 2010 para
reanimación cardiopulmonar (RCP) y atención cardiovascular de emergencia (ACE). En estas
patologías se inicia con la siguiente nemotecnia CBA, Se ha cambiado la secuencia recomendada
para un reanimador único, para que inicie las compresiones torácicas antes de dar ventilación de
rescate (C-A-B en vez de A-B-C). El reanimador debe empezar la RCP con 30 compresiones, en vez
de 2 ventilaciones, para reducir el retraso hasta la primera compresión.
• Se han precisado aún más las recomendaciones para reconocer y activar inmediatamente
el sistema de respuesta de emergencias según los signos de falta de respuesta, y comenzar con la
RCP si la víctima no responde y no respira o la respiración no es normal (por ejemplo, si sólo
jadea/boquea).
• Obsérvese que se ha eliminado del algoritmo la indicación de “Observar, escuchar y sentir
la respiración”.
• Se sigue resaltando la importancia de la RCP de alta calidad (aplicando compresiones
torácicas con la frecuencia y profundidad adecuadas, permitiendo una completa expansión tras

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cada compresión, reduciendo al mínimo las interrupciones de las compresiones y evitando una
excesiva ventilación).
• La frecuencia de compresión debe ser de al menos 100/min (en vez de
“aproximadamente” 100/min).
• Ha cambiado la profundidad de las compresiones para adultos, pasando de 1½ a 2
pulgadas (de 4 a 5 cm) a 2 pulgadas (5 cm) como mínimo.
Evaluación de la escena
Cuando se habla de una escena segura, nos referimos primero a la seguridad del personal
del móvil, y luego la del paciente y de los espectadores, que son potenciales pacientes si no está
asegurado el sector del evento. El manejo de un accidente es habitualmente multiinstitucional. En
general bomberos es quien se encarga de asegurar la escena y del rescate propiamente tal. Salud
entrega la atención sanitaria. Carabineros vela por seguridad de las personas y bienes en el
aspecto policial y /o legal. Todos trabajan juntos. Al llegar el equipo de salud a la escena y alguna
de las instituciones ya están presentes uno se debe presentar con quien está a cargo y así obtener
información.
La evaluación de la escena incluye 3 componentes:
 Seguridad: Se evalúan todos los posibles peligros, garantizando la seguridad de los
reanimadores y del paciente.
 Escena: ¿Qué fue lo que realmente paso aquí?, ¿como ocurrió? Se evalúa el número de
que participaron en el evento, determinando las fuerzas involucradas y averiguando el grado y
tipo de daño de cada vehículo.
 Situación: ¿Cuántos y qué tipo de pacientes hay en la escena?, ¿Puedo atenerlos con los
recursos disponibles? ¿Requiero refuerzos?, ¿Cuántas personas están involucradas y que edades
tienen?
Todos estos antecedentes nos servirán para priorizar las atenciones, y determinar por
último los centros de derivación a los cuales se enviarán los pacientes.
1.1 EVALUACION PRIMARIA
Debe ser precisa y rápida que nos permitirá determinar y priorizar las necesidades del
paciente en sólo unos pocos segundos. Podremos reconocer a nuestro paciente como crítico o no
crítico, según presente o no problemas de riesgo vital. En ella se basarán las decisiones para el
manejo, estabilización y rápido traslado del paciente.
Su objetivo princincipal es determinar la condición del paciente; basándose en la medición
de parámetros ventilatorios, hemodinamicos, neurológicos y reconocer grandes hemorragias o
deformidades. Este proceso debe realizarse en la forma más rápida y eficiente posible; por ello, el
esquema de evaluación debe ser jerárquico, organizado y de fácil aplicación.

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En busca de la respuesta:
Lo primero al evaluar al paciente es determinar si responde o no. Con una pregunta simple
¿como recuerda lo que sucedió?, ¿Cómo se siente? o ¿cuál es su nombre?, obtendremos
información acerca del estado de la vía aérea, de la capacidad ventilatoria, e la perfusión y del
estado de conciencia: simultáneamente observaremos hemorragias y/o deformidades visibles. Si
ese responde adecuadamente a las preguntas, es probable que no haya riesgo vital inminente,
pudiendo continuar con la evaluación sin detenernos. Completando así nuestro primer
acercamiento y determinando si el paciente se encuentra en una condición crítica, (considerar el
uso de las medidas de prevención universales) procederemos a realizar la Evaluación Primaria
antes mencionada, que consta de 5 puntos:
A: Manejo de la Vía Aérea y control de la columna cervical
B: Ventilación
C: Circulación y control de la hemorragia
D: Estado Neurológico
E: Exposición, con prevención de hipotermia.
Las prioridades en la evaluación y manejo que se exponen a continuación se reseñan
separadamente y en forma secuencial con fines didácticos y de prioridad. En la práctica se deben
desarrollar en forma inmediata y simultánea.
A. MANEJO DE LA VÍA AÉREA Y CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL.
La obstrucción de la vía aérea por la caída de la lengua (por relajación de la musculatura del
piso de la boca), es frecuente en el paciente inconsciente en posición supina. Este paciente puede
presentar además depresión del reflejo de la tos y la disminución del tono del esfínter esofágico.
Una rápida evaluación y manejo de la vía aérea es crítico para la sobrevida de este paciente a
corto plazo.
Es necesario inmovilizar en todo momento la columna cervical si existe algún indicio o
sospecha de trauma.
Todo paciente con trauma o con sospecha de trauma tiene una lesión de columna cervical
hasta que se demuestre lo contrario.
Una vez asegurada la escena, nos aproximamos al paciente realizando, según el caso lo
requiera una de las dos siguientes maniobras:
A. Si el paciente no tiene antecedentes ni sospecha de trauma, tomar la cabeza del
paciente y llevar a la "posición de olfateo" a través de la maniobra frente-mentón (figura 1). En los
lactantes y menores de 2 años colocar sobre una superficie dura, con el mentón elevado en
"posición de olfateo". Estos pacientes no requieren desplazamiento anterior del cuello, porque
éste se produce naturalmente al tener un occipital prominente. En esta posición, realizar la
maniobra de elevación del mentón (chin lift), tomando con los dedos índice y pulgar los incisivos
inferiores en la arcada dentaria inferior; ejerciendo una tracción hacia anterior del paciente hasta

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lograr abrir la vía aérea. Esta maniobra no debe híperextender el cuello. Otra posibilidad es
traccionar el mentón desde la zona inferior como muestra la figura. (Fig.1).
Figura Nª1
B. Si hay antecedentes o sospecha de trauma se ocupa la siguiente maniobra llamada
subluxación o tracción mandibular (jaw trust). (Fig. 2). Fijar la columna cervical con ambas
palmas de las manos en posición neutra, a la vez que se tracciona ligeramente en sentido axial.
Luego tomar la mandíbula inferior desde el ángulo, con dos o tres dedos, llevándola hacia
delante y afuera hasta abrir vía aérea. En este momento, se instala collar cervical, recuerde
que este sólo limita los movimientos de flexo -extensión y no las rotaciones de la cabeza, por
lo cual, no se debe abandonar la protección de la columna cervical hasta que se instalen los
inmovilizadores laterales.
Una vez realizada las maniobras antes detallada y abierta la vía aérea, se debe:
 Evaluar la permeabilidad de la vía aérea. Verificar si hay presencia de presencia de cuerpos
extraños en boca del paciente ej. (sangre, piezas dentarias, elementos externos etc.).
 Sólo si estos son visibles, se pueden retirar introduciendo el dedo medio o índice en forma
de gancho, barrido digital. Nunca intentar un barrido a ciegas porque los cuerpos extraños se
pueden impactar en la oro faringe.
 También existe los sistemas mecánicos para retirar los cuerpos extraños ocupando una
pinza Maggil o un sistema de aspiración con una sonda yancahuer para las secreciones o la sangre.
Si el paciente está inconsciente se debe apoyar con una cánula orofaríngea la cual impedirá la
caída de la lengua. Si el paciente la rechaza, su uso está contraindicado.
Figura Nº 2
Figura Nº3

20
B. VENTILACIÓN
La vía aérea permeable no asegura una ventilación adecuada, por eso, se debe evaluar la función
respiratoria. Por esto, se debe valorar la función ventilatoria y corregir las eventuales
complicaciones, determinando las siguientes características de la ventilación:
 Espontaneidad: Se utiliza la nemotecnia M.E.S.; esta técnica consiste en acercar la zona
lateral del rostro de evaluador a la boca del paciente, a la vez que se observa si hay
expansión torácica. (Fig.3).
M = mirar si respira
E = escuchar si respira
S = sentir si respira
Si el paciente no presenta ventilación espontánea, inicie ventilación asistida a presión positiva
con bolsa- máscara.
 Frecuencia y amplitud: Observe el movimiento torácico y la amplitud de la respiración; si
la frecuencia se encuentra por debajo de 12 respiraciones por minuto o por sobre las 20 por
minuto, el paciente necesita oxigeno suplementario.
 Si la frecuencia es menor de 10 o mayor de 30 por minuto con signos y síntomas de
insuficiencia respiratoria (alteración del sensorio, mecánica respiratoria inadecuada, cianosis
central e inspiración de baja amplitud) el paciente requiere de ventilación asistida a presión
positiva.
 Si el paciente está eupneico, pero la cinemática del trauma lo aconseja o bien la
saturometría es deficiente, se debe considerar el uso de oxígeno complementario.
 Si se sospecha de una lesión que pueda comprometer la ventilación debe descubrirse el
tórax, inspeccionarlo, observar la entrada del aire e iniciar el manejo indicado antes de pasar a la
siguiente etapa de la evaluación.
Recordar que para efectos académicos la sigla MES se utilizará en la evaluación primaria,
pero se debe considerar que las normas 2010 de reanimación cardiopulmonar (RCP), no considera
esta nemotecnia y como veremos más adelante para el caso del paro cardiorespiratorio (PCR) se
utilizara la nemotecnia circulación, vía aérea y ventilación (siglas en ingles C.A.B).
C CIRCULACION
Podemos tener una estimación rápida del estado circulatorio evaluando piel, estado de
consciencia y características de los pulsos periféricos. Es importante fijarse en los puntos
sangrantes, en la cantidad de fluido perdido y en la cinemática del trauma, que nos sugiere
posibles puntos de hemorragias internas.
Si encuentra signos de shock en un paciente de trauma, asuma siempre que se debe a
hipovolemia hasta que se demuestre otra causa.

21
La solución definitiva de hipovolemia secundaria a trauma suele ser quirúrgica. No demore
el traslado, coloque las vías venosas en ruta al hospital.
a) Respuesta al estímulo. Una alteración de conciencia puede ser causada por
hipoperfusión cerebral (por una hemorragia no controlada) o hipoxia por problemas en A y B.
b) Pulso: Se debe evaluar la presencia de pulso, su calidad, regularidad y frecuencia
en una arteria de gran calibre, con esto se permite una estimación del nivel de presión sistólica. Si
el pulso está presente en:
 La arteria radial, la presión arterial sistólica es de al menos 80 mm Hg.
 La arteria femoral, la presión sistólica es de al menos de 70 mm Hg.
 La arteria carótida, la presión sistólica es de al menos 60 mm Hg.
Su frecuencia puede ser también un indicador, de un estado de shock descompensado.
c) PIEL :
Coloración de la piel: La tonalidad de la piel indica la perfusión y la oxigenación tisular. Una
piel rosada muestra un téjido bien perfundido y oxigenado, una piel cianótica (azulosa), una
hemoglobina no reducida por una pobre oxigenación pulmonar y finalmente una piel pálida puede
indicar vasoconstricción periférica, anemia o interrupción de la irrigación de un territorio
determinado.
Temperatura de la piel: Un paciente “frío” es un paciente mal perfundido: la temperatura
cutánea disminuye por la redistribución de flujos hacia tejidos de mayor importancia como meca-
nismo de compensación del shock.
d) Llene capilar: El tiempo de llenado del lecho ungueal, también es un indicador de
la perfusión periférica. Lo normal es que no demore más de 2 segundos. Recordar que el uso de
vasodilatadores, edad, temperatura ambiente y el shock medular pueden alterar el llene capilar;
dando falsos positivos.
Figura Nº 4 llene capilar.
Humedad: Piel seca indica una buena perfusión, piel húmeda está asociada a shock y
perfusión disminuida.

22
Presión arterial: Inicialmente solo la estimaremos a través de los pulsos y otros signos
determinando si hay o no hipotensión.
NOTA: El control de hemorragias a través de la compresión de puntos sangrantes e
inmovilización de fracturas, debe solucionarse en el transcurso de la evaluación primaria. El uso de
torniquete está indicado sólo está indicado en caso de amputación traumática. Además, se deben
sospechar de posibles puntos de sangrando interno y estimar la cantidad de sangre perdida por el
paciente.
D. DEFICIT NEUROLOGICO
El objetivo de esta etapa es determinar el nivel de conciencia del paciente. En el
prehospitalario se realiza una evaluación neurológica abreviada, que registra la función cerebral
usando la nemotecnia AVDI:
A= Alerta
V= Responde a estímulos verbales.
D= Responde a estímulos doloroso.
I = Inconsciente.
La medición de la Escala de Coma de Glasgow nos permite objetivar el grado de
compromiso neurológico, y de especial importancia en el trauma cráneo-encefálico. Esta
evaluación es parte de la evaluación secundaria, salvo en aquellos casos en que el TEC es la única
o más importante lesión esta se realiza en la fase de evaluación secundaria.
Un nivel de conciencia alterado debe hacer pensar al evaluador en:
 Oxigenación cerebral disminuida (hipoxia - hipoperfusión).
 Lesión del S.N.C.
 Drogas o alcohol.
 Patología médica asociada (diabetes, convulsiones, cardíacas, etc.).
Luego debe evaluar el estado de las pupilas:
Usando la sigla PIRRL; que significa pupilas, iguales, redondas y reactivas a la luz.
 Tamaño y simetría
 Reactividad a la luz.
 Velocidad de la respuesta fotomotora. (Ver fig.5)
Figuras Nº 5

23
E. EXPONER Y EXAMINAR
El objetivo de esta etapa es retirar inicialmente la ropa necesaria para determinar la
presencia o ausencia de lesiones ocultas.
Para la pesquisa de lesiones ocultas, es importante exponer completamente al paciente
con trauma, dentro de las posibilidades en un sitio protegido del ambiente y de miradas
indiscretas. Si bien se considera permitido cortar y rasgar las vestimentas del paciente, no se
debe sobreexponer ni enfriar. Se debe retirar ropa mojada, constrictiva y ropa gruesa. Una vez
expuesto, el paciente debe cubrirse y abrigarse tan pronto como sea posible.
Al finalizar esta etapa, que en lo posible no debe tardar más de dos minutos, se debe
realizar informe radial del paciente al Centro Regulador.
Apenas se detectan problemas vitales en la evaluación primaria, se deben tomar las
medidas de reanimación para manejarlos. La base de la reanimación es la corrección de la
hipoxia y el shock. Un apoyo ventilatorio efectivo en altas concentraciones, obtención de
acceso vascular y inicio de terapia con fluidos. El restablecimiento de una adecuada perfusión
se logrará mediante la permeabilización de acceso vascular de grueso calibre y la
administración de volúmenes de reemplazo según corresponda. Debe realizarse una constante
reevaluación, porque pueden ocurrir rápidamente cambios significativos alterando la
estabilidad del paciente.
1.2 EVALUACION SECUNDARIA
Luego de la evaluación primaria, y sólo si el estado del paciente lo permite, realizaremos la
evaluación secundaria. Esta busca detectar otras lesiones (que o comprometen necesariamente la
vida del paciente) y siempre se hacen en orden cefalocaudal y proximodistal.
La evaluación secundaria es una exploración física, sistemática y segmentaria, céfalo -
caudal, que incluye medición de signos vitales y un exhaustivo examen neurológico. Nos permitirá
encontrar las lesiones que no comprometen la vida del paciente y conceptualizar la condición
general del paciente. Debe adaptarse al tipo de paciente y su patología.
Junto con el examen clínico comienza la recopilación y registro de datos del paciente,
detalles del accidente, etc. Esto no debe retardar el inicio del traslado.
Examen segmentario:
1. Cabeza: Para efectos de la evaluación, divida la cabeza en cráneo y región facial. Proteja
la columna cervical hasta que se haya descartado una lesión.
Cráneo: Palpe toda la superficie con los dedos, buscando protrusiones o depresiones y
heridas del cuero cabelludo; examine frecuentemente sus guantes en busca de sangre u otros
fluidos. Observe signos de fractura de la base del cráneo (Battle, Mapache), determine si existe
pérdida de líquido cefalorraquídeo, otorraquia o rinorraquia. (Ver fig.6 y 7).

24
Facial: Palpe los relieves óseos buscando posibles fracturas, examine la cavidad oral y la
articulación temporomandibular (ATM). Observe las vibrisas en busca de quemaduras por
inhalación. Olfatee halitosis por alcohol.
Cuello: En los pacientes con trauma craneoencefálico, maxilofacial o bien por sobre la
clavícula, existe mayor riesgo de lesión de columna cervical. Evalúe presencia de dolor,
crepitaciones o deformidad de columna cervical. Busque heridas, desviaciones de la tráquea,
traumatismos de laringe (ronquera, afonía, voz bitonal) ingurgitación yugular; enfisema
subcutáneo.
Figura Nº6 Figura Nº7
2. Tórax: Especialmente en este segmento examine al paciente por su cara anterior y
posterior: Inspeccione, palpe, ausculte y percuta. Observe erosiones u otras huellas anatómicas de
trauma, patrón respiratorio, disnea, respiración paradojal, uso de musculatura accesoria. Palpe
utilizando compresión torácica uni o bilateral, descarte fractura de clavícula, esternón, costillas,
tórax volante, enfisema subcutáneo. Percuta buscando timpanismo o matidez (neumotórax o
hemotórax). Ausculte ruidos respiratorios y tonos cardiacos. La palpación de la columna dorsal
debe hacerse al inmovilizar al paciente. (Ver figs. 8-9.)
Figura N° 8. Figura N° 9
2. Abdomen: Inspeccione por anterior y posterior buscando heridas, equimosis o
abrasiones. La presencia de marcas del cinturón cerca del ombligo “signo del cinturón de
seguridad”, puede indicar trauma abdominal por un cinturón técnicamente mal colocado. La
incidencia de fracturas lumbares aumenta cuando este signo está presente. Palpe los cuadrantes y
busque dolor y o rigidez, si los encuentra no continúe palpando ya que no sólo incomodará más
al paciente y su especificad diagnóstica no mejorará. (Ver fig. 10)

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Figuras N° 10
3. PELVIS: Evalúe la estabilidad de la pelvis palpando sobre ambas crestas iliacas antero
superior en dirección caudal y medial. Repita la palpación caudal sobre el pubis del paciente. Si
existe inestabilidad, recuerde que ese paciente está sangrando. Si la cinemática del trauma
sospecha una lesión a nivel pélvico, se debe visualizar la zona. (Fig. 11).
Figura 11.
4 y 5. EXTREMIDADES INFERIORES y SUPERIORES: Palpe las extremidades en toda su
extensión en busca de deformidades, dolor y crepitación. Evalúe color, pulsos distales, sensibilidad
y motilidad, presencia de posturas patológicas y anormalidades en los reflejos. El examen de las
extremidades se realiza también con el propósito de pesquisar daño neurológico y vascular
periférico. (Fig. 12)
Figura 12

26
EVALUACION NEUROLOGICA
Este es el momento de realizar la Escala de Glasgow y repetir la evaluación de la respuesta pupilar
a la luz y reflejo corneal (PIRRL), si es que no fue necesario hacerlo antes.
Recuerde que aunque e el paciente se encuentre claramente bajo los efectos del alcohol o drogas,
no debe adjudicarse a estos factores el deterioro de su condición neurológica.
CONDUCTA RESPUESTA PUNTAJE
APERTURA OCULAR ESPONTANEO 4
AL HABLARLE 3
AL DOLOR 2
NINGUNA 1
RESPUESTA VERBAL ORIENTADA/BALBUCEO 5
CONFUSA/LLANTO IRRITABLE 4
INAPROPIADA/LLANTO AL DOLOR 3
INCOMPRENSIBLE/QUEJIDO 2
NINGUNA 1
RESPUESTA MOTORA ESPONTANEA 6
LOCALIZA/RETIRA AL TOCAR 5
FLEXIONANORMAL/RETIRAAL DOLOR 4
DECORTICACION 3
DECEREBRACION 2
NINGUNA 1
Signos vitales: Se realizará una evaluación cuantativa de la frecuencia cardíaca, frecuencia
respiratoria, la presión arterial, y la monitorización cardíaca. Complete su informe radial con los
hallazgos de la evaluación secundaria.
Resumen:
1. Evalúe la seguridad de la escena.
2. Considere la cinemática del trauma.
3. Evalúe rápidamente el o los pacientes y priorice.
4. No diagnostique y sospeche activamente.
5. Proteja vía aérea e inmovilice columna vertebral.
6. Maneje oportunamente la hipoxia, la ventilación y el shock.
7. Informe al centro regulador.
8. Exponga al paciente cuidando la hipotermia.
9. Evaluar y reevaluar su estado neurológico y manejar las complicaciones que este
determine en el paciente.
10. Traslado precoz y rápido.
11. Reevalúe constantemente.

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2. MANEJO DE LA VIA AEREA Y CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL
Antes de revisar el manejo prehospitalario de la vía aérea, es oportuno recordar que existen
algunas diferencias entre la vía aérea superior del niño y del adulto.
Diferencias anatomofisiológicas: Vía Aérea adulto - Vía Aérea pediátrica.
La vía aérea pediátrica es similar a la del adulto a partir de los 8 años de edad. Por
consiguiente, es preciso conocer y comprender las diferencias que existe entre la vía aérea del
menor de 8 años y la del adulto.
La cabeza del niño es proporcionalmente más grande que la del adulto y, debido al
occipucio prominente, tiende a yacer en flexión cuando está en supino (figura Nª1). La cara es
pequeña con respecto a las otras porciones. Presenta adenoides y amígdalas grandes. La lengua
también es grande en relación al volumen de la cavidad bucal. La hipofaringe es más pequeña. La
epiglotis es más grande, floja y tiene forma de omega. La laringe es corta, estrecha y situada en
un plano más anterior (C3-C4).
Figura Nª1
En el niño, los tejidos de sostén, como los anillos tranquéales y la parrilla costal, están
menos desarrollados lo que significa mayor posibilidad de colapso. Los bronquios son más
estrechos y existe mayor número de glándulas mucosas que en el adulto. Los volúmenes
pulmonares son pequeños en términos absolutos y en relación a las demandas metabólicas del
niño. Su consumo de oxigeno llega a los 6 a 8 ml/kg/min.; en cambio, en el adulto, el consumo de
oxigeno es de 3 a 4 ml/kg/min.
Debido a la posición de flexión que adopta la cabeza, al cuello corto y abultado, y a la
posición anterior de la faringe, la vía aérea del niño menor de 8 años tiende al colapso. Los niños
son respiradores nasales hasta los 3- 6 meses de edad, por lo que cualquier obstrucción genera
aumento del trabajo respiratorio o apnea. Esto es válido para cualquier infección de la vía aérea
superior.
La lengua cae con mucha facilidad en el niño inconsciente. La epiglotis y la hipofaringe
pueden llegar a provocar problemas respiratorios más rápidamente debido a infecciones virales o
bacterianas o por lesiones directas que determinen estrechamiento del lumen traqueal.

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Por otra parte, los niños toleran menos el broncoespasmo y la inflamación de la vía aérea
inferior. Debido a los volúmenes pulmonares, tienen menos capacidad de reserva y la apnea
conduce, rápidamente a la desaturación y bradicardia. Además, los reflejos de protección son
inmaduros, respondiendo a la hipoxia con apnea y bradicardia en vez de compensar con aumento
del trabajo respiratorio y de la frecuencia cardiaca.
La zona más estrecha de la vía aérea está ubicada bajo las cuerdas vocales, a nivel del
cartílago cricoides. Esto le da una forma de reloj de arena. En cambio, en el adulto, la porción más
estrecha del tubo aéreo está a nivel de las cuerdas vocales. (Figura Nª2)
La orientación de las cuerdas vocales es oblicua (en sentido céfalo-caudal, desde la pared
posterior de la tráquea), lo que dificulta la visualización de las cuerdas vocales durante la
intubación endotraqueal.
Figura Nª2
La Vía aérea en el niño es más estrecha que la del adulto por lo tanto la obstrucción
moderada por edema, tapones mucosos o cuerpos extraños puede reducir de manera importante
el diámetro de la vía aérea, aumentando la resistencia al flujo aéreo y el trabajo respiratorio.
Normalmente las costillas y el esternón contribuyen a mantener el volumen pulmonar, en
el caso de los lactantes las costillas son muy deformables lo que le impide mantener un volumen
pulmonar normal, sobre todo cuando el retorno elástico de los pulmones aumenta o disminuye la
distensibilidad pulmonar. Como resultado, disminuye la capacidad residual funcional cuando el
esfuerzo respiratorio es escaso o nulo, además como las costillas producen un soporte limitado a
la expansión pulmonar, el lactante depende más del diafragma para generar un volumen
corriente, por lo que cualquier factor que interfiera en el movimiento del diafragma, (distensión
gástrica, abdomen agudo) puede provocar insuficiencia respiratoria.
Todas estas diferencias estructurales perjudican el trabajo respiratorio del niño y, por lo
tanto, dificultan su manejo, frente a situaciones de emergencia.

29
2.1 MANEJO DE LA VIA AEREA.
En el lugar del procedimiento, y antes de intervenir sobre el paciente, el equipo de
intervención debe evaluar la seguridad en la escena. Si ésta lo permite, entonces realizará la
evaluación del paciente de acuerdo al ABC del trauma.
Al realizar el manejo de vía aérea en paciente con trauma es prácticamente imposible evitar
el contacto con sangre u otros fluidos corporales, durante el examen o técnicas de soporte. Por
esta razón se debe mantener presente los principios de protección contra riesgos de
contaminación biológica, usando; guantes de goma, lentes para protección ocular y ropa adecuada
a la situación en particular.
Se debe realizar una evaluación y manejo rápido de la vía aérea, esto crítico para la
sobrevida inmediata del paciente. Recuerde que si existe trauma o sospecha de trauma, además
se debe inmovilizar la columna cervical, ya que estos pacientes tienen una lesión a ese nivel hasta
que se demuestre lo contrario". En el manejo de la letra "A" del ABC del trauma, la meta será
mantener proteger y proveer la vía aérea; los métodos que permiten alcanzar esta meta se
pueden ordenar en tres categorías: manual, mecánico y transtraqueal.
METODO MANUAL
El control manual de la vía aérea se logra a través de dos maniobras descritas anteriormente
en "Evaluación Primaria". Si no hay antecedentes de trauma, se utiliza una maniobra llamada
"frente-mentón" que busca alinear a vía aérea del paciente llevando la cabeza a la posición del
olfateo para luego abrirla, traccionando desde el mentón o desde la arcada inferior.
Maniobra Frente-Mentón o Maniobra de Safar.

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Contrariamente, si el antecedente de trauma es positivo, utilizar la maniobra llamada de
"tracción o subluxación mandibular". En este caso, se fija la columna cervical en posición neutra
tomando la cabeza del paciente con ambas manos, para luego traccionar la mandíbula hacia
delante y afuera desde el ángulo de la mandíbula con dos o tres dedos.
Maniobra de Tracción o Subluxación Mandibular
La aparición de crépitos óseos, dolor espasmo muscular o cuadro clínico compatible con
lesión medular es indicación de no continuar alineando la columna cervical e inmovilizarla en esa
posición.
Ambos métodos permiten liberar la obstrucción de la orofaringe producida por la caída
de la lengua en un paciente en un paciente inconsciente.
Causas obstrucción vía aérea
Recordar que una vez abierta la vía aérea se debe observar si hay cuerpos extraños en la
cavidad oral. Si son visibles retirar introduciendo el dedo medio o índice en forma de gancho,
maniobra conocida como barrido digital. Nunca intentar un barrido a ciegas porque los cuerpos
extraños se pueden impactar en la orofaringe.

31
Otra alternativa es ocupar una pinza Maggil. Las secreciones, sangre u otro líquido espeso
se pueden aspirar utilizando una sonda rígida o Yankahuer recuerde que procedimiento puede
provocar una estimulación vagal.
Sonda Yankahuer.
En caso de existir una obstrucción completa de la vía aérea, el paciente debe ser manejado
según los protocolos del Soporte Vital Básico.
Si las maniobras descritas son insuficientes para mantener la vía aérea abierta en un
paciente inconsciente y, además se requiere liberar a un miembro del equipo de intervención se
debe utilizar el método mecánico.
METODOS MECANICOS.
Si la vía aérea fue permeabilizada y el paciente continúa inconsciente, se debe considerar
recurrir a alguno de los métodos mecánicos. Este se puede subdividir, con fines docentes, en
básico y avanzado.
El método mecánico básico se refiere a la cánula orofaríngea (OF) o cánula Mayo. Este es un
dispositivo que permite mantener la lengua adosada al piso de la boca, impidiendo que ésta caiga,
obstruyendo la orofaringe. La elección del tamaño adecuado, tanto en el niño como en el adulto,
se hace midiendo la distancia entre la comisura labial y el ángulo de la mandíbula. Recuerde que si
el dispositivo es muy largo puede llevar la glotis contra la entrada de la laringe, produciendo una
obstrucción completa de la vía aérea.
Y si la cánula es muy corta puede arrastrar la lengua hacia atrás agravando la obstrucción de
la vía aérea superior. La cánula OF se debe utilizar sólo en pacientes inconscientes con ausencia
de reflejo nauseoso porque puede pueden provocar vómitos y laringoespasmo. Nunca fije la
cánula OF al paciente con tela adhesiva o similares.
Cánulas Orofaringeas o Mayo. Medición correcta de Cánula Orofaringea.

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En el adulto con trauma y en el niño la cánula OF se introduce en la misma posición que va a
quedar; es decir; con la concavidad hacia la lengua. En el adulto sin trauma se introduce en
posición invertida (con la parte cóncava hacia el paladar) y se va girando hacia la posición final en
la medida que se introduce en la boca hacia la pared posterior de la faringe.
Colocación correcta Cánula Orofaringea, en paciente sin trauma.
La cánula nasofaríngea (NF) no se utiliza en el prehospitalario chileno y están
contraindicadas en caso de trauma craneal severo.
Si después de instalada correctamente la cánula OF, el paciente no respira, su frecuencia
respiratoria (FR) es menor de 10 rpm o, mayor de 30 rpm, se debe iniciar ventilación asistida con
bolsa y máscara.
2.2 OXIGENOTERAPIA
La disponibilidad de oxigeno en los alvéolos está determinada por el Volumen Minuto (VM),
producto del Volumen Corriente (VC) por la Frecuencia Respiratoria (FR) y de la Fracción Inspirada
de Oxigeno (FI02).
La modificación de alguno de estos parámetros puede requieren de un esfuerzo del
paciente para asegurar un aporte adecuado de oxigeno a las células.
En condiciones de falla respiratoria, el consumo de oxigeno puede incrementarse
dramáticamente provocando la fatiga de la musculatura respiratoria y el colapso
cardiorrespiratorio. Por ello, es muy importante evaluar la función ventilatoria y asegurar la más
alta concentración de oxígeno a un paciente con signos de aumento del trabajo respiratorio.
El manejo prehospitalario nunca es tan prolongado como para que el uso de altas
concentraciones de oxígeno llegue a provocar daño. Sin embargo, los pacientes con
enfermedades respiratorias crónicas, no deben recibir altas concentraciones de oxígeno.
En la atención prehospitalaria se emplean, de preferencia, sistemas que aportan oxígeno a
bajo flujo pero en alta concentración, tenemos el caso de las mascarillas Venturi y las de no
reinhalación.
Mascarilla Venturi Mascarilla de No- Reinhalación

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Las mascarillas Venturi entregan concentraciones de oxigeno hasta un 50%, de acuerdo a
como está indicado en la siguiente tabla.
Concentración Litros de oxigeno
24 3
26 3
28 6
30 6
35 9
40 12
50 15
La mascarilla de no reinhalación permite que los gases inspirados tengan un mínimo
contacto con los gases espirados.
Esto se logra a través de una válvula entre el ambiente y la bolsa reservorio de oxígeno que
se ocluye al aspirar y se abre al inspirar. Asimismo, dispone de válvulas a cada lado de la
mascarilla que permiten la salida del aire espirado pero que se cierran al tomar aire, evitando la
mezcla con aire ambiental y la consecuente disminución de la concentración de oxígeno.
El reservorio siempre debe mantenerse lleno de oxigeno. Se ocupan flujos de 12 a 15 litros,
con lo cual se alcanzan FI02 cercanas a 1.0.
2.3 VENTILACION ASISTIDA CON BOLSA Y MASCARA.
La decisión de apoyar la ventilación de un paciente se fundamenta en la imposibilidad de
éste para mantener un adecuado intercambio gaseoso, esto es, ante una insuficiencia
respiratoria. Signos de insuficiencia respiratoria son, entre otros, cianosis, compromiso del estado
de conciencia, aumento del trabajo respiratorio, taquicardia o bradicardia severa, uso de
musculatura accesoria, respiración paradójica.
La ventilación con bolsa y mascarilla, realizada por personal entrenado, es la técnica de
elección inicial ante un paciente de estas características.
Existen diversos tipos y tamaños de bolsa de reanimación. La bolsa neonatal posee un
volumen aproximado de 250 ml (hasta 5 Kg.) la pediátrica alrededor de 450 ml (hasta 30 Kg.) y la
del adulto, 1500 ml. Se debe elegir el tamaño adecuado para cada grupo etáreo y debe contar con
un reservorio de oxigeno que permita entregar concentraciones de hasta un 100% (flujo de 02 de
12 a 15 Its. Por minuto).
Una mascarilla adecuada es idealmente transparente y con borde neumático que permite
ajustarla a la cara del paciente cubriendo desde la nariz hasta el mentón.
La idea no es presionar la mascarilla contra la cara, sino elevar la cara hacia la mascarilla.
Esto permite ajustar de menor forma la mascarilla, tensar los tejidos ayudando a abrir la vía aérea,

34
oponerse al colapso de la vía aérea debido a la gravedad y tener el control del cuello y de la
cabeza.
En caso de notar fugas obtener un buen ajuste. Las fugas ocurren con frecuencia cuando el
paciente tiene instalada una sonda nasogástrica. En este caso, se puede enrollar parte de la sonda
dentro de la mascarilla, cuidando que no interfiera con la ventilación.
Es importante posicionar los hombros, cuello y cabeza del paciente en la línea media. Esto
permite alinear la vía aérea facilitando la ventilación. En el Paciente adulto se recomienda
extender ligeramente la cabeza; en el adulto con trauma y en el niño, en cambio, está indicada
una posición intermedia entre flexión y extensión de la cabeza. En los pacientes obesos y en
mujeres embarazadas; se recomienda elevar la cabeza y tórax unos treinta grados respecto de la
superficie horizontal (las vísceras podrán caer y liberar el diafragma, disminuyendo el trabajo
ventilatorio). Esta posición también es muy útil para los pacientes con trauma craneano, ya que
permite optimizar los lujos vasculares cervicales, disminuyendo el riesgo de hipertensión
intracraneana.
A continuación se describe el método para ventilar con bolsa y máscara para un operador:
Seleccione la máscara adecuada.
Conecte la bolsa a una fuente de oxígeno.
Con la misma mano con que mantiene la posición de la cabeza del paciente
("posición de olfateo") sostener la mascarilla sobre la cara del paciente, formando una "C"
entre los dedos pulgar e índice. Los dedos restantes formando una "E", se apoyan en el
borde de la maxilar inferior para sostener la mandíbula hacia delante y extender la
cabeza. En lactantes y preescolares, la mandíbula se sostiene con la base del dedo medio
o el anular. Con la otra mano se comprime la bolsa.
 En lactantes evitar la hiperextensión extrema porque puede provocarnobstrucción
de la vía aérea. Los niños mayores de 2 años pueden necesitar que se coloque una toalla
doblada bajo el cuello y la cabeza para permeabilizar adecuadamente la vía aérea.

35
 Utilice compresión cricoídea o Maniobra de Sellick para disminuir la distensión
gástrica y la posibilidad de regurgitación pasiva.
Maniobra de Sellick
 Si no logra ventilación efectiva reevalúe: posición de la cabeza, sello entre máscara
y la cara, considere la aspiración de la vía aérea y verifique el equipo.
 Cuando se practica ventilación asistida se debe entregar un volumen corriente
entre 10-15 ml/kg.
 Las bolsas de reanimación utilizadas en recién nacidos y lactantes deben tener un
volumen mínimo de 450 ml y una válvula de sobrepresión.
 mínimo de 450 ml y una válvula de sobrepresión.
Bolsa Mascara con un operador. Bolsa Mascara con dos operadores.
Existen otros dispositivos para el manejo de la vía aérea que son una solución intermedia entre la
cánula OF y tubo endotraqueal (TET), como por ejemplo; el Mascara Laríngea y el Combitub.
Máscara Laríngea.
Brinda una vía aérea rápida y libre, insertándose satisfactoriamente en un plazo de 20
segundos; se recomienda cuando no se puede intubar ni ventilar con mascarilla.
El diseño consiste en una cánula de silicona abierta en un extremo en la luz de una pequeña
mascarilla elíptica que tiene un reborde exterior insuflable.

36
El extremo glótico de la sonda se encuentra protegido por dos barras de caucho verticales,
llamadas barras de abertura de la mascarilla, para impedir que la epiglotis entre y obstruya la vía
respiratoria. Hay una cánula piloto y un globo piloto autosellable que están conectados con el
extremo proximal más amplio de la elipse insuflable. La mascarilla laríngea se asienta en la
hipofaringe a nivel de la unión del esófago y laringe, sitio en el que forma un sello de presión baja
circunferencial alrededor de la glotis.
Cuando se insufla, se encuentra con la punta descansando contra el esfínter esofágico
superior los lados mirando hacia las fosas piriformes con la superficie superior por detrás de la
base de la lengua y la epiglotis apuntando hacia arriba. La mascarilla laríngea está disponible en
seis tamaños, desde el neonatal hasta el de los adultos.
La intubación difícil suele lograrse con rapidez con riesgo mínimo de traumatismo y de
intubación esofágica.
Máscara Laríngea . Mascara Laringea instalada.
Combitub.
Para establecer una vía aérea, el Combitub puede asegurar una rápida, efectiva y segura
ventilación pulmonar.
A diferencia de otros tubos endotraqueales, el Combitub está diseñado para establecer una
efectiva vía aérea colocando dicho tubo ya sea en esófago o en tráquea.
Como la colocación de este tubo es con técnica a ciegas, elimina el uso, si así se desea, un
laringoscopio.
El balón faríngeo se infla, sosteniendo firmemente el tubo en su lugar y previniendo la fuga
de gas por la nariz y/o por la boca. El balón sella, por compresión del inflado, nasofaringe y boca.

37
El Combitub permite gracias a sus dos luces, si es necesario, realizar lavado gástrico o aspirar
su contenido mientras se ventila al paciente (no hay interrupción en ningún momento de la
ventilación) por el lumen de ventilación más largo. El balón distal (esofágico o traqueal) se infla,
para de esta forma sellar esófago y no permitir la entrada del gas al estómago y potencialmente
aspirar el contenido gástrico.
COMBITUB.
Intubación Endotraqueal
Método mecánico avanzado se refiere a la intubación endotraqueal. Este es el único
método que permeabiliza, protege y provee en un 100% la vía aérea del paciente. Además:
 Permite ventilar con O2 100%.
 Elimina la necesidad del sello adecuado entre la máscara y el paciente.
 Previene la espiración de vómito, si tiene cuff.
 Facilita la succión de secreciones.
 Previene la distensión gástrica.
 Permite tener una ruta para la administración de medicamentos.
Las indicaciones de intubación son:
1. Imposibilidad del paciente de mantener y proteger su vía aérea (alto riesgo de aspiración
en pacientes con reflejo de protección disminuidos).
2. Pacientes con quemaduras de vía aérea y/o alto riesgo de inhalación.
3. Manejo de secreciones.
4. Traumatismos maxilofaciales con pérdida de relaciones anatómicas.
5. PCR
6. Considerarla en el trauma y/o alteraciones de conciencia con Glasgow < 8.
7. Considerarla en el politrauma asociado a TEC con Glasgow < 10.
8. Distress respiratorio.
9. Obstrucción de la vía aérea superior mecánica o anatómica.
10. Apnea
11. Imposibilidad de mantener la ventilación y la oxigenación por otros medios

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Técnica laringoscopia
La literatura describe una serie de pasos a seguir una vez que se decide intubar a un
paciente, esta secuencia ordenada se conoce como "las siete P de la intubación". Con fines
docentes se ha hecho algunas modificaciones a esta secuencia, así la "pre-sedación" y la
"paralización" que originalmente se describen separadas se han unido en el punto 5 como
Secuencia rápida de intubación (SR.I) y en el punto seis, se agregó la laringoscopia.
1. Preparación del material.
Reúna los materiales necesarios
Tubos endotraqueales (TET)
Bolsa autoinflable con reservorio y silicona.
Jeringas
Monitor cardiaco y de signos vitales.
Sistema de aspiración, catéteres de succión y sonda Yankahuer
Sondas gástricas.
Pinza Magill
Laringoscopio con hojas rectas y curvas al menos en dos tamaños.
Conductor o estilete
Equipo para manejo alternativo de la vía aérea: cricotiroidostomía.
Oxígeno
Cintas para fijar el TET, o dispositivos propios para ello.

39
2. Pre-oxigenación.
La pre-oxigenación e hiperventilación mejora la capacidad residual funcional (CRF) del
paciente a la vez que le aporta una reserva de oxígeno que le servirá mientras dura la apnea
necesaria para la intubación.
3. Pre-medicación.
En pacientes con trauma de cráneo, se utiliza la administración de Lidocaìna, en dosis de 1
mg/kg para prevenir el aumento de PIC.
La atropina se utiliza para disminuir la incidencia de bradicardia refleja en la intubación
pediátrica. Sin embargo, se debe tener en cuenta que esto podría impedir detectar una
hipoxemia.
4. Paralización y sedación.
La secuencia rápida de intubación (SRI), es el uso de agentes farmacológicos para establecer
una vía aérea avanzada o definitiva. En el prehospitalario habitualmente implica el uso de un
agente sedante y un bloqueador neuromuscular. Se ha demostrado que realizar una intubación
sin paralización previa aumenta la frecuencia y severidad de las complicaciones asociadas al
procedimiento, como lo son la aspiración (15%), el trauma de la vía aérea (28%) y la muerte (3%).
Estas complicaciones no se observan en presencia de SRI.
En nuestro medio se utiliza el midazolam, una benzodiazepina de acción corta y fuerte
efecto amnésico, anticonvulsivante y sedante. Asociado a succinilcolina, un despolarizante
muscular que se une a los receptores de acetilcolina de las terminaciones neuromusculares. Las
dosis del midazolam son 5mg. en el adulto y 0.1 -0.2 mg/kg en el niño. La succinilcolina se utiliza
en dosis de 1 mg/kg en niños y adultos.
Debemos saber que existen otros fármacos en el medio local, con la misma función de los
anteriormente nombrados, dentro de los sedantes, encontramos el Propofol, Pentotal Sódico y
Fentanyl. Los fármacos bloqueadores neuromusculares encontramos el Rocuronio y Vecuronio.
FÁRMACOS UTILIZADOS EN LA SECUENCIA DE INTUBACIÓN RÁPIDA EN ADULTOS.
SEDANTE INFUSION EN BOLO I.V INICIO DEL
EFECTO
DURACION DEL EFECTO
Fentanilo Inducción: 2-10 µg/kg.
Sedación (ajustar): 3 µg/kg.
60 seg. 30 -60 min.
Ketamina 2 mg/kg 30 a 60 seg. 15 min.
Midazolam Inducción: 0.07 - 0.3 mg/kg.
Sedación (ajustar): 0.02 - 0.04 mg/kg
2 minutos 1 a 2 horas
Propofol
2 -2.5 mg/kg 40 seg. 3 a 5 minutos
Tiopental 3-5 mg/kg 20 - 40 seg. 5 a 10 min.

40
MIORELAJANTES DOSIS VIA DE ADMINISTRACION
DURACION DE
LA PARALISIS
EFECTOS
SECUNDARIOS
OBSERVACIONES
Succinilcolina 1-2 mg/kg i.v;
2-4 mg/kg i.m.
i.v
i.m
3-5 min. Fasciculaciones
musculares.
Aumento de la
presión intracraneal,
intraocular e
intragastrica.
Elevación
potencialmente letal
de las
concentraciones de
potasio.
Hipertensión.
Relajante muscular
despolarizante.
Aparición rápida del
efecto, breve
duración de la acción.
Contraindicado si
hay insuficiencia
renal, quemaduras,
lesiones por
aplastamiento o
concentraciones de
potasio elevadas.
Considerar
desfasciculaciòn con
un agente no
despolarizante.
No utilizar para
mantener el bloqueo
neuromuscular.
Vecuronio 0.1 - 0.2 mg/kg i.v. 30 a 60 min. Efectos adversos
cardiovasculares
mínimos.
Agente no
despolarizante
Aparición del efecto:
2 -3 min.
Rocuronio 0.6-1.2 mg/kg. i.v. 40+ min. Efectos adversos
cardiovasculares
mínimos.
Agente no
despolarizante
Aparición rápida del
efecto, como en el
caso de la
succinilcolina.
FÁRMACOS UTILIZADOS EN LA SECUENCIA DE INTUBACIÓN RÁPIDA EN PEDIATRÍA
Fármaco Dosis Vía Duración Efectos Adversos Comentarios
Adyuvantes cardiovasculares
Atropina i.v: 0.01 - 0.02 mg/kg
(mínimo: 0.01 mg;
máximo: 1 mg/kg)
i.m:0.02 mg/kg
i.v
i.m
>30 min. Puede aparecer
Bradicardia
paradójica con dosis
<0.1 mg
Taquicardia
Inhibe la respuesta
bradicardica a la hipoxia.
Puede producir dilatación de
las pupilas, pero no hay
evidencia de que prevenga la
constricción pupilar a la luz.
Narcóticos
Fentanilo 2-4 µg/kg i.v
i.m
i.v: 30-60 min.
i.m: 1-2 horas
Depresión
respiratoria.
Menos liberación de
histamina e hipotensión que

41
Hipotensión
La rigidez de la
pared torácica es
poco frecuente con
infusiones rápidas de
dosis altas.
con otros opioides.
Puede elevar la PIC.
Pueden aparecer alteraciones
de movimiento con el uso
prolongado.
Hipnosedantes
Midazolam 0.1 - 0.2 mg/kg (máximo:
4 mg)
i.v
i.m
30 -60 min. Depresión
respiratoria
Hipotensión
Potencia los efectos
depresivos respiratorios de los
narcóticos y barbitúricos.
Sin propiedades analgésicas.
Diazepam 0.1 - 0.2mg/kg
(máximo: 4 mg)
i.v 30 -90 min. Depresión
respiratoria
Hipotensión
narcóticos y barbitúricos.
Tiopental 2-5 mg/kg i.v 5-10 min. Efectos inotrópicos
negativos.
Hipotensión
Barbitúrico de acción
ultrabreve.
Disminuye la tasa metabólica
cerebral y la PIC.
narcóticos y benzodiazepinas.
Anestésicos
Propofol 2 mg/kg (hasta 3 mg/kg
en niños pequeños)
i.v. 3-5 min. Hipotensión, en
especial en pacientes
con volumen
intravascular
inadecuado.
Dolor, al aplicar la
inyección.
Muy soluble en lípidos-
duración de acción muy
breve.
Menos reactividad en la vía
aérea que con barbitúricos.
Ketamina i.v: 1-2 mg/kg
i.m: 3-5 mg/kg
i.v
i.m
30-60 min Hipertensión.
Aumento de
secreciones y
laringoespasmo.
Alucinaciones.
Reacciones de
emergencia.
Agente anestésico disociativo.
Depresión respiratoria
limitada.
Broncodilatador.

42
Bloqueantes Neuromusculares
Succinilcolina i.v: 1 -1.5 mg/kg para
niños.
i.v: 2 mg/kg para
lactantes.
i.m: Duplicar la dosis i.v.
i.v
i.m
3-5 min. Fasciculaciones
musculares.
Aumento de la
presión intracraneal,
intraocular e
intragastrica.
Hipercaliemia
potencialmente letal.
Hipertensión.
Relajante muscular
despolarizante.
Acción rápida.
Duración breve de la acción.
Evitar en caso de insuficiencia
renal, quemaduras, lesiones
por aplastamiento o
hipercaliemia.
Considerar desfasciculaciòn
con un agente no
despolarizante en niños ≥5
años.
No utilizar para mantener el
bloqueo neuromuscular.
Vecuronio 0.1 - 0.2 mg/kg i.v
i.m
30-90 min. Efectos adversos
cardiovasculares
mínimos.
Agente no despolarizante.
Comienzo de la acción: 2-3
min.
Rocuronio 0.6-1.2 mg/kg. i.v. 30-60 min. Efectos adversos
cardiovasculares
mínimos.
Agente no despolarizante.
Comienzo de la acción rápido.
5. Laringoscopia.
Retire las prótesis dentarias, posicione y monitorice al paciente. Realice ventilación asistida
con bolsa y máscara al menos por 2-3 minutos, recuerde maniobra de Sellick. Administre SRI (si es
necesario). Tome el laringoscopio con la mano izquierda. Abra la boca del paciente con los dedos
de su mano derecha. Coloque la hoja del laringoscopio en la comisura labial derecha. Luego
inserte la hoja arrastrando la lengua hasta posicionar la hoja en la retrofaringe según sea ésta
recta o curva. Eleve el mango del laringoscopio (en un ángulo de 45°) hacia arriba, sin apoyarse
sobre los dientes del paciente, hasta que visualice las cuerdas vocales.
Visualización de las cuerdas vocales mediante laringoscopia

43
Una vez que visualizó las cuerdas inserte, con la mano derecha, el TET hasta la posición
final; o hasta que la marca distal se encuentre 2 cm bajo las cuerdas vocales. Cada intento de
intubación no debe superar los 12 segundos.
En los pacientes traumatizados la intubación se debe realizar con "la técnica a cuatro
manos". Soltar el collar cervical y volver a fijar la columna cervical manualmente, mientras otro
miembro del equipo intuba al paciente.
Técnica "a cuatro manos".
POSICIÓN DEL TET
Infle el cuff (si corresponde) y verifique la posición del TET auscultando ambos campos
pulmonares (infraclavicular y línea media axilar) y sobre el epigastrio. Esto evitará la intubación
esofágica y la monointubación.
Si en algún momento se decide descomprimir el estómago, recuerde utilizar a sonda
orogástrica si el paciente tiene antecedentes de trauma.
Para la elección del TET se puede comparar el tamaño de la falange media del dedo
meñique y el tamaño del TET. Otra opción es utilizar la siguiente formula, que es válida para niños
hasta ocho años.
Tamaño del TET = (16 + edad en años)/4
Para calcular la medida del tubo que se debe introducir se puede ocupar la siguiente
formula, multiplicar el número del tubo por 3 lo que determina la distancia en cms. que debe ser
introducido desde la comisura labial , otra forma es visualizar 2 a 3 marcas que existen a 3 cms. del
extremo distal en los tubos pediátricos e introducirlo hasta que se alcancen estas marcas y en los
tubos para adultos existe una marca o asterisco que debe quedar a nivel de la comisura labial (21
cms. para la mujer y 23 cms. para el hombre ).
FIJACION DE TUBO ENDOTRAQUEAL
Una vez inserto el tubo endotraqueal, se debe fijar para evitar su desplazamiento o salida.
Para ello se utilizan los medios que se dispongan, desde gasas largas hasta dispositivos específicos
para tal fin.

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Dispositivos Específicos de fijación Fijación con gasa.
DETERIORO DE PACIENTE INTUBADO
Pesquisar las causas más frecuentes de deterioro del paciente intubado, se puede utilizar la
sigla DOPE, que correspondería a:
D: Desplazamiento del TET (Intubación monobronquial, hacia esófago, extubación)
O: Obstrucción del TET (por secreciones o acodamiento)
P: Pneumotórax
E: Falla del equipo (conexiones, ensamblaje, falta de O2, etc)
Intubación difícil en el Prehospitarario.
Se considera intubación difícil cuando se requieren más de dos intentos, ayuda para
efectuarla, cambio de hojas de laringoscopio, cuando se excede el límite de tiempo o se realizan
más de 2 laringoscopias con el paciente en hiperextensión de columna cervical.
Es laringoscopia difícil cuando no se ven las cuerdas vocales con el paciente en
hiperextensión de columna cervical, con o sin maniobra de Sellick, en manos expertas.
Existen, en el ámbito Prehospitarario algunos factores que nos pueden ayudar predecir si la
intubación será o no difícil.
Factores predictores de intubación orotraqueal difícil.
• Determinan por si solos una IET difícil, la presencia de una vía aérea inundada, el trauma en
vía aérea y el cuello corto.
• Dos o más de los factores ya mencionados, agregándole en combinación el trauma facial
grave y el espacio confinado.
Clasificación según Cormack (laringoscopía).
 Grado 1: se ve toda la glotis.
 Grado 2: sólo se ve la parte anterior de la glotis.
 Grado 3: sólo es visible la epiglotis.
 Grado 4: no se puede ver ni la epiglotis.

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Clasificación según Cormack
La intubación es difícil con grado 3 y 4 de Cormack.
Antecedentes mórbidos: enfermedades congénitas (síndrome de Pierre-Robin o el
Treacher-Collins en pacientes pediátricos) o adquiridas (enfermedad reumática de la
articulación temporo-mandibular, espondilitis anquilosante cervical, trismus asociado al trauma
o infección). Micrognatia, prognatismo, macroglosia.
Inclinación de los incisivos superiores, tamaño de los dientes, imposibilidad de
subluxación antero posterior de mandíbula.
Separación de la arcada dentaria: en el adulto se requieren 35 mm y se considera
intubación imposible por vía orotraqueal cuando la apertura es inferior a 20 mm, la columna
cervical está rígida en flexión o existe deformidad facial congénita o adquirida severa.
TRANSTRAQUEAL.
La punción cricotiroídea tiene como indicación pacientes con obstrucción completa de la vía
aérea por un cuerpo extraño o que no pueden intubarse, por ejemplo aquellos con fractura
laríngea o desgarros laringo-traquéales.
Este método se realiza palpando la membrana cricotiroídea y puncionando en dicho lugar;
en un ángulo de 60° en sentido céfalocaudal con una bránula del calibre más grueso posible (16-
14 G) conectado con una jeringa de 10 o 20 cc. Mientras se punciona se va succionando hasta que
salga sólo aire; en ese instante se desplaza sólo el teflón y se conecta con un alargador venoso u
otro elemento que nos permita conectarlo a una fuente de oxígeno a alto flujo, y que presente
una válvula de escape manual. El aporte de oxigeno se realiza en la relación 1:3 para permitir
salida de aire. En el adulto 10 a 15 lt. y en el niño I a 4 lt de oxigeno.
Este procedimiento es una medida extrema cuando no es posible el manejo de la vía aérea,
sólo permite oxigenan no ventilar (se produce acumulación de C02) al paciente por un periodo de
10 a 15 minutos si se trata de un niño, por lo tanto el traslado debe ser rápido a un servicio de
urgencia, en donde está la posibilidad de realizar una traqueotomía que es un procedimiento más
definitivo.

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Esta técnica presenta una serie de posibles complicaciones como; asfixia, aspiración,
celulitis, perforación esofágica, hematoma exanguinante, hematoma perforación de la pared
posterior de la tráquea, enfisema subcutáneo y o mediastinal, perforación de tiroides, ventilación
inadecuada.
Punción cricotiroidea Crico-Ventilación.

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3. MANEJO DE LA CIRCULACION Y DEL SHOCK
Se define como una anormalidad circulatoria que lleva a una perfusión orgánica inadecuada,
de tal manera que los tejidos son dañados por el bajo flujo, en especial por el bajo aporte de
oxígeno y otros nutrientes. El shock deteriora en forma progresiva la circulación de la piel, riñones,
aparato cardiovascular y sistema nervioso central. Si no es corregido, el estado de shock progresa
a un daño celular irreversible, colapso de los mecanismos homeostáticos y muerte.
CAUSAS FISIOLOGICAS DEL SHOCK
Shock circulatorio debido a disminución del gasto cardíaco.
El shock suele deberse a un gasto cardíaco insuficiente; dos son los factores que pueden
producir una intensa disminución del gasto cardíaco:
1. Disminución de la capacidad del corazón para impulsar la sangre: I.A.M.,
disfunción de alguna válvula cardíaca, arritmias, etc. Este shock, resultante en una
disminución de la capacidad de bombeo del corazón se denomina shock cardiogénico.
2. Disminución del retorno venoso: la causa más común es la disminución de
volumen sanguíneo (shock hipovolémico), pero puede aparecer además como el resultado
de la disminución del tono vasomotor (shock neurogénico) o de obstrucción al flujo de
sangre.
Shock circulatorio sin disminución del gasto cardíaco. Existen ocasiones en que el
gasto cardíaco es normal o incluso puede estar elevado, y sin embargo el paciente está en
estado de shock circulatorio:
Excesivo metabolismo: el gasto cardíaco normal es insuficiente. Patrones anormales
de riego tisular: la mayor parte del gasto cardíaco pasa por vasos sanguíneos que no
proporcionan nutrición a los tejidos. Esta alteración se ve generalmente en el shock
séptico. El factor letal en el shock es el daño celular anóxico irreversible, por lo tanto la
reanimación exitosa requiere la restauración de la entrega de oxígeno a la célula
aumentando el flujo de sangre oxigenada a través de los capilares.
ETAPAS DEL SHOCK CIRCULATORIO
Etapa no progresiva (compensada): los mecanismos compensatorios normales de la
circulación producen recuperación total, siempre y cuando no empeore la causa que inició el
problema, sin necesidad de terapia específica.
Etapa progresiva: el shock empeora de forma tal que podría provocar la muerte si no se
trata la causa y además se aplica una terapia específica.
Etapa irreversible: el progreso del shock impide que cualquier tratamiento conocido sirva
para salvar la vida de la persona, aunque por el momento viva.
Una vez que el shock circulatorio llega al nivel crítico de gravedad el mismo shock produce
shock, lo cual significa que el flujo sanguíneo insuficiente hace que el propio sistema circulatorio
comience a deteriorarse, lo cual disminuye aún más el gasto cardíaco y se establece un círculo
vicioso.

48
La hemorragia es la causa más común de shock hipovolémico, disminuye la presión media
de llenado, por lo tanto reduce el retorno venoso y el gasto cardíaco cae por debajo del volumen y
se produce shock.
COMPENSACION SIMPATICA REFLEJA EN EL SHOCK.
La disminución de la presión arterial secundaria a la hemorragia estimula reflejos
simpáticos, mediados por barorreceptores, que originan tres efectos:
a) Las arteriolas se contraen en la mayor parte del cuerpo, por lo tanto aumenta la
resistencia periférica total.
b) Las venas y los reservorios venosos se contraen, por lo tanto se conserva el
retorno venoso a pesar del descenso del volumen sanguíneo.
c) Aumenta la actividad cardíaca, traduciéndose en un aumento de la frecuencia
cardíaca.
PROTECCION DEL RIEGO SANGUINEO CORONARIO Y CEREBRAL
El riego sanguíneo de los sistemas coronario y cerebral se conserva con una presión arterial
normal incluso con disminución del gasto cardíaco. La estimulación simpática no provoca
constricción importante de los vasos cerebrales ni de los cardíacos; además ambas redes capilares
tienen excelente autorregulación, lo cual impide que cambios moderados de la presión arterial
afecten sus riegos sanguíneos. Ambos flujos se mantienen dentro de rangos normales mientras la
presión arterial sistémica no disminuya bajo los 60-70 mm Hg a pesar de que el riego sanguíneo en
muchas otras zonas del organismo caiga casi hasta cero por el espasmo vascular.
SHOCK NO PROGRESIVO - SHOCK COMPENSADO
Si el shock no es lo suficientemente intenso para provocar su propia progresión, la presión
se recupera; los factores que determinan esta modificación son los llamados mecanismos de
retroalimentación negativa de la circulación, los que intentan normalizar el gasto cardíaco y la
presión arterial.
1. Reflejos barorreceptores: desencadenan potente estimulación simpática de la
circulación.
2. Respuesta isquémica del S.N.C.: desencadena también una gran respuesta
simpática de toda la economía, pero no es activado mientras la presión arterial se mantenga
por encima de 50 mm Hg
3. Relajación invertida de alarma del sistema circulatorio: esto hace que se
contraigan los vasos sanguíneos alrededor de un volumen sanguíneo reducido de tal manera
que esta sangre se incorpore a la circulación.
4. Formación de angiotensina: Vasocontrae arterias y venas periféricas, permitiendo
así la conservación de agua y sal por los riñones, lo cual evita la progresión del shock.
5. Secreción de vasopresina: esta hormona aumenta la permeabilidad de los
conductos colectores al agua. Además es un vasoconstrictor potente puede afectar a los vasos
de resistencia en toda la circulación.

49
6. Mecanismos compensadores que devuelven el volumen de sangre a la normalidad:
incluye absorción de grandes cantidades de líquido desde el tubo digestivo, redistribución de
líquido de los espacios intersticiales, aumento de sed y apetito.
Todos los reflejos simpáticos otorgan ayuda inmediata, logrando la recuperación, ya que
alcanzan su activación máxima en el plazo de unos 30 minutos después de producida la
hemorragia.
SHOCK PROGRESIVO - CIRCULO VICIOSO DE DETERIORO CARDIOVASCULAR
Cuando el shock está intensamente avanzado, las estructuras del sistema circulatorio
comienzan a deteriorarse y se desarrollan varios tipos de mecanismos de retroalimentación
positiva, los que pueden causar un círculo vicioso de disminución progresiva del gasto cardíaco.
1. Depresión cardíaca: producto de la caída de la PA. el flujo coronario cae por
debajo del necesario para asegurar la nutrición del miocardio.
2. Insuficiencia vasomotora: en las primeras etapas del shock, diversos reflejos
circulatorios pueden inducir una intensa actividad del sistema nervioso simpático, lo que
contribuye a retrasar la depresión del gasto cardíaco y a prevenir la caída de la PA. Sin
embargo, cuando la disminución del flujo de sangre es cada vez más progresiva, el propio
centro vasomotor se deprime y finalmente queda inactivo. El centro vasomotor no suele
fallar en las etapas iniciales del shock sino sólo en las últimas.
3. Trombosis de las pequeñas venas, estasis de la sangre: normalmente la trombosis
ocurre cuando el flujo circulatorio se ha detenido algunos minutos tras un shock, suele ser
debida al estancamiento de la sangre en los capilares. Como el metabolismo tisular
continúa, siguen vaciándose hacia la circulación cantidades elevadas de ácido carbónico y
láctico, con lo cual aumenta la acidez de la sangre. Estos ácidos más algunos productos
anormales producidos por los tejidos isquémicos hacen que la sangre se aglutine y se
produzcan verdaderos coágulos, creando diminutos tapones en los vasos pequeños, y
aunque éstos no lleguen a ocluirse, la aglutinación de las células hace más difícil la
circulación de la sangre, originando lo que se llama estasis de la sangre.
4. Permeabilidad capilar aumentada: debido a la hipoxia tisular; aumenta
gradualmente la permeabilidad de los vasos y comienza a transudar grandes volúmenes
de líquido hacia los tejidos, lo cual disminuye la volemia o reduce en ocasiones aún más el
GC, con lo cual se agrava el shock.
5. Liberación de toxinas por los tejidos isquémicos: el shock hace que los tejidos
liberen sustancias tóxicas como la histamina, serotonina, enzimas tisulares, etc. que
producen un deterioro posterior del aparato circulatorio. Una de las toxinas importantes
es la endotoxina, la cual es liberada por los cuerpos de las bacterias Gram negativas
muertas en el intestino. La disminución del flujo sanguíneo intestinal produce aumento de
la absorción de esta sustancia tóxica desde el mismo, produciéndose dilatación vascular
extensa, aumento del metabolismo celular a pesar de la nutrición insuficiente de la célula,
y depresión cardíaca.

50
6. Degeneración celular generalizada: debido a la agravación del shock aparecen en
toda la economía signos de deterioro, siendo el hígado uno de los órganos especialmente
afectados Las siguientes son algunas de las consecuencias más importantes:
a. Disminuye el transporte activo de sodio y potasio a través de la mem-
brana, por lo tanto se acumula sodio y cloruro en las células que pierden potasio,
las que comienzan a edematizarse.
b. Disminuye la actividad de las mitocondrias en las células hepáticas, como
en muchos otros tejidos corporales.
c. Ruptura de lisosomas en diversas zonas tisulares, con liberación de
hidrolasas intracelulares que provocan mayor trastorno tisular.
d. Se deprime el metabolismo de algunos nutrientes como la glucosa, en
gran medida durante las etapas finales del shock; disminuye también la actividad
de algunas hormonas, por ejemplo de la insulina, que deprime su actividad hasta
200 veces.
7. Necrosis tisular en el shock grave: de acuerdo al tipo de riego sanguíneo habitual,
las células sufren mayor o menor daño; por ejemplo, las células vecinas a los extremos
arteriales de los capilares reciben mejor nutrición que las células vecinas de sus extremos
venosos.
8. Acidosis en el shock: el aporte insuficiente de oxígeno disminuye consi-
derablemente el metabolismo oxidativo de los alimentos; en consecuencia, las células
obtienen su energía por el proceso anaerobio de glucólisis, el cual produce grandes
cantidades de ácido láctico que va a dar a la circulación. Por otra parte, el insuficiente
riego sanguíneo impide la eliminación normal de dióxido de carbono, el que reacciona con
agua, produciendo grandes concentraciones de ácido carbónico intracelular.
SHOCK IRREVERSIBLE
Debido a la progresión del shock, la transfusión o cualquier otro tipo de terapia ya no podrá
salvar la vida del paciente; se dice entonces que éste se encuentra en la etapa irreversible del
shock. Esto se debe a que se ha producido lesión de tantos tejidos, liberación de grandes
cantidades de enzimas hacia la circulación, acidosis importante etc. que incluso un gasto cardiaco
normal ya no puede revertir el deterioro progresivo.
Uno de los resultados más importantes del empeoramiento del shock y quizás el más
significativo de todos para el desarrollo del estado final de irreversibilidad, es la degradación de
los compuestos ricos en energía de la célula. Las reservas de fosfato de alta energía
especialmente el hígado y el corazón, están muy disminuidas en el shock; todo el fosfato de
creatina está desintegrado y casi todo el ATP sarcoplásmico ha sido degradado a ADP, AMP o
adenosina. Gran parte de la adenosina que proviene de la degeneración de ATP difunde hacia la
sangre circulante y se convierte en ácido úrico. El cual no puede regresar a la célula para
reconstituir el sistema de adenosinfosfato.

51
CAUSAS DE SHOCK
SHOCK HIPOVOLEMICO POR PERDIDA DE PLASMA
La pérdida intensa de plasma del sistema circulatorio puede reducir en forma neta el
volumen total de sangre, causando así un shock hipovolémico. Las causas pueden ser obstrucción
intestinal, quemaduras graves o deshidratación. El shock hipovolémico resultante de la pérdida de
plasma tiene características similares a las del shock hemorrágico, pero tiene un factor adicional
de complicación, y es que la viscosidad de la sangre aumenta, lo que enlentece aún más la
circulación.
SHOCK HIPOVOLEMICO POR TRAUMATISMOS
El trauma es una de las causas más frecuentes de shock; muchas veces se debe
simplemente a la hemorragia, pero también puede producirse por perdida de plasma
(contusiones, quemaduras).
El shock traumático parece resultar principalmente de hipovolemia, aunque también puede
incluir un grado moderado de shock neurogénico concomitante causado por dolor; el cual
aumenta aún más la capacitancia vascular debido a la pérdida del tono vasomotor; que produce
dilatación masiva de las venas.
SHOCK ANAFILACTICO
Resulta de una reacción tipo antígeno-anticuerpo que ocurre en toda la economía
inmediatamente después de haber penetrado en el sistema circulatorio un antígeno al cual la
persona es sensible. Se produce la liberación de grandes cantidades de sustancias del tipo de la
histamina y otras sustancias vasoactivas, las que producen aumento de la capacidad vascular por
dilatación de las venas, dilatación de las arteriolas con disminución de la presión arterial, y
aumento de la permeabilidad capilar con escape de líquido hacia el intersticio.
SHOCK SEPTICO
Es una disfunción hemodinámica aguda producida a causa de una infección que
compromete la perfusión de todos los territorios vasculares y lleva a la injuria celular, secundaria a
una reacción conocida como respuesta inflamatoria sistémica producida por una infección
diseminada y fuera de control en diversas zonas del organismo. El shock se presenta en la mitad
de los pacientes con sepsis, con una mortalidad que oscila alrededor del 40-60%. La confusión
mental o un cambio abrupto en el nivel de conciencia es a veces el signo más precoz que
presentan los pacientes añosos con un cuadro séptico que están iniciando un shock. En pacientes
más jóvenes otros indicadores clínicos como la oliguria o la taquipnea son más precoces, si bien la
frecuencia de desarrollo de shock en ellos frente a cuadros graves es menor por la eficiencia de los
mecanismos compensadores. El paciente en la fase inicial del shock séptico se observa en un
estado hiperdinámico, con las extremidades rosadas y tibias por vasodilatación, y habitualmente
con otros estigmas de sepsis como taquicardia, taquipnea e hipertermia. Aunque el débito
cardíaco está aumentado, existe una disfunción miocárdica, cuyo mecanismo no está del todo
claro, pero al parecer es mediada por polipéptidos circulantes.

52
Algunas características frecuentes son:
fiebre alta
vasodilatación intensa gasto cardíaco elevado
estancamiento de la sangre
formación de microcoágulos (coagulación intravascular diseminada)
etc.
SHOCK SEPTICO PEDIATRICO
DEFINICIÓN
Síndrome de respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS): engloba las diferentes etapas del
proceso séptico, que iniciado por la presencia de las bacterias o sus productos puede conducir a
sepsis, síndrome séptico, shock o falla orgánica múltiple (FOM) y muerte. El SIRS es un proceso
dinámico que en sus diferentes estadios representa una respuesta inespecífica del huésped a las
agresiones, que pueden ser sépticas o no (traumáticas, tóxicas, inmunes).
La mortalidad va aumentando cuanto más tardío es el diagnóstico.
Bacterias
Virus
Hongos
Rickettsias
Sepsis: Respuesta sistémica a la infección definida por las siguientes características
Alteración de la termorregulación: hipertermia ( 38°C) o hipotermia ( 36° R)
Taquicardia (lactantes  160 x min y preescolares  150 o > de 2 DS para la edad)
Taquipnea (lactantes  60 x min y preescolares  50 x min)
Anormalidad en el recuento leucocitario (leucocitosis o leucopenia  4.000 x mm3).
Lo anterior debe acompañarse de evidencia de infección (infección focal o hemocultivo
positivo)
Síndrome séptico: Sepsis con evidencia de alteración de la perfusión tisular de alguno de
los órganos de la economía, definido por al menos uno de los siguientes signos:
Alteración del nivel de conciencia (↓ de 3 puntos en la escala de Glasgow)
Hipoxemia
Acidosis láctica
Oliguria
Shock séptico: Síndrome séptico + hipotensión arterial (presión sistólica  65 en lactantes y
en niños mayores < a percentil 5 para la edad), o hipoperfusión periférica manifestada por llene
capilar lento.
 Sepsis  síndrome séptico  shock séptico  FOM

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Shock séptico precoz: responde rápidamente (menos de 1 hora) al tratamiento vigoroso con
fluidos y fármacos.
Shock séptico refractario: hipotensión arterial no responde al tratamiento agresivo con
fluidos, requieren drogas vasoactivas.
Falla orgánica múltiple: Última fase del SIRS. Se define por la falla de diversos órganos (dos
o más).
Insuficiencia renal aguda
Insuficiencia hepática
Disfunción SNC
Coagulopatía de consumo
Síndrome de distress respiratorio agudo (SDRA)
ETIOLOGÍA
Depende de varios factores como: edad, existencia de factores de riesgo
EDAD MICROORGANISMO PROBABLE
Neonato Enterococo ,Enterobacterias
Streptococo grupo B, Listeria monocitogenes
Lactante  3 meses Enterobacterias, N. meningitidis
influenzae, S. pneumoniae
L. monocitogenes.
> 3 meses
Staphilococo aureus , N. meningitidis
St. Pneumoniae
H. influenzae
Streptococo grupo A
Inmunocomprometido y
Neutropénico febril
S. epidermidis, Enterobacterias
S. áureos, Gérmenes Gram (-) no fermentadores
Pacientes con Varicela e
Infección Invasiva
S. grupo A
S. áureos
GRUPOS DE RIESGO
Deficiencias inmunitarias
Anormalidades del tracto urinario
Portadores de catéteres vasculares
Infecciones locales: abdominales, urológicas y meníngeas
Pérdida de barrera cutánea: quemados, politraumatizados
Pérdida de barrera intestinal: enterocolitis necrotizante, colitis ulcerosa, isquemia intestinal,
episodio de hipoperfusión arterial previa o hemorragia grave (riesgo de traslocación bacteriana)
Portadores de sondas de drenaje
Postoperatorio del paciente quirúrgico ingresado en UCI
Cualquier niño ingresado en UCI
Paciente colonizado por bacterias patógenas
Contactos cercanos de infección fácilmente transmisible

54
El shock séptico también puede aparecer en niños previamente sanos, no pertenecientes a
estos grupos de riesgo, en forma súbita (ej. meningococcemia), que lleve a shock refractario,
FOM y muerte en unas pocas horas.
SÍNTOMAS Y SIGNOS
Alteración de la termorregulación
Alteración del estado de conciencia
Calofríos
Decaimiento, sudoración
Taquicardia (precoz)
Taquipnea
Calor y enrojecimiento de extremidades con aceleramiento del llene capilar (fase
precoz)
 Frialdad de extremidades, piel moteada, palidez de piel o cianosis, petequias o
púrpura (fase tardía)
Llene capilar lento  3 segundos
Hipotensión arterial (tardía)
Oliguria
SHOCK HEMORRAGICO
Problemas respiratorios:
El shock hipovolémico reduce el flujo sanguíneo a los músculos esqueléticos, incluyendo los
músculos respiratorios. Durante el shock hemorrágico hay necesidad de aumentar el volumen
minuto, debido a que la disminución del flujo sanguíneo pulmonar aumenta la fracción de espacio
muerto en la ventilación. Por lo tanto, el trabajo muscular ventilatorio debe aumentar para
mantener una ventilación alveolar adecuada; sin embargo, la reducción de flujo sanguíneo a la
musculatura respiratoria le impide a estos músculos soportar el aumento de las necesidades
ventilatorias.
El paciente en shock hemorrágico, que además presenta lesiones craneoencefálicas plantea
problemas difíciles. Uno de los criterios de apreciación clínica de la hipovolemia, el nivel de
conciencia, desaparece. La urgencia neuroquirúrgica absoluta, que requiera un gesto de salvataje
inmediato es rara, y prima el restablecimiento de una condición hemodinámica satisfactoria. En
estos pacientes la existencia de una lesión neurológica conlleva un aumento de la presión
intracraneana, una disminución de la compliance cerebral y, sobre todo, una desaparición de los
mecanismos de autorregulación del débito sanguíneo cerebral, que es entonces estrechamente
dependiente de la presión sistémica; esto significa que toda baja de la presión arterial se traduce
en una acentuación de la isquemia cerebral.

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