CASO CLINICO N°02.pptx

Propedéutica, Semiología y
Fisiopatología
HISTORIA CLINICA
ALUMNOS:
Acuña Pérez Juan
Aguilar Espinosa Deivis
Alarcón Huamán Cristian
Aspillaga Penadillo Emanuel
Asalde Nepo Segundo
DOCENTE:
Dr. Joe López Díaz

TABLA DE CONTENIDOS
01
ECTOSCOPIA
02
FILIACIÓN
04
ENFERMEDAD
ACTUAL
03
ANTECEDENTES
05
FUNCIONES
BIOLOGICAS
06
REVISION
ANAMNESICA DE
APARATOS Y
SISTEMAS
IDENTIFICACIÓN DE LOS PROBLEMAS DE
SALUD E HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS
07

ACTITUD O POSTURA Posición sedente activo
Dolorosa
CONCIENCIA
FACIE
Sin equipo de soporte
SIGNO DESTACADO
EQUIPO DE SOPORTE
HEMOPTISIS
Fuente: Argente HA, Álvarez ME. Semiología Médica. Fisiopatología , Semiotécnica y Propedéutica. Segunda ed. Buenos Aires: Panamericana;
2013.
En alerta, sigue con la mirada
y responde al llamado
EDAD APARENTE
ESTADO DE
GRAVEDAD
Grave
70 años
SEXO Femenino

Nombre : RMP
Edad : 75 años
Sexo : Femenino
Raza : Mestiza
Estado civil : Viuda
Ocupación : Docente jubilado
Grado de instrucción: Secundaria Completa
Religión : Católica
Lugar y fecha de nacimiento: Chiclayo – Lambayeque 03/06/1946
Lugar de procedencia: Chiclayo – Lambayeque
Fecha de ingreso : 17/09/2021
Dirección : Juan Francisco Ugaz #176 – Chiclayo – Lambayeque
Informante : Paciente
Confiabilidad de datos: Confiable

ANTECEDENTES PERSONALES
A.1 GENERALES
 Hogar:
o Origen de familia: Chiclayo – Lambayeque.
o Residencia: Chiclayo – Lambayeque.
o Composición del hogar: 2 personas (paciente, hija).
 Vivienda:
o Número de habitaciones: 06 (02 dormitorios, 01 baño, 01 cocina,
01 sala-comedor, 01 corral).
o Servicios: Luz, agua, desagüe.
 Educación: Secundaria Completa.
 Ocupación actual y anteriores:
o Jubilada (actualmente).
o Trabajo: Docencia (durante 28 años)
 Condición económica: No pobre - SISFOH
 Vestido: Acorde a la estación.
 Alimentación: 3 veces/día. Hasta hace dos meses, su plato
diario se basaba en 30% de carbohidratos (arroz, tubérculos),
30% de lípidos (frituras), 20% de proteínas (carne de res, pollo),
20% de frutas y verduras.
 Sueño: 7-8 h/día.
 Recreación y actividades sociales: Suele salir con sus amigos.
 Hábitos nocivos: Consumo de alcohol durante 10 años (Cerveza
Pilsen, 1.1 L, fines de semana, porcentaje de alcohol: 4.8).
Consumo de tabaco durante 12 años (Cigarrillo Winston 4
cigarrillos/día. Contiene: filtro, 12 mg de alquitrán, 0,9 mg de
nicotina, 11 mg de monóxido de carbono).
 Residencias y viajes previos: Ninguno
 Descripción de un día del paciente:
o Despierta a las 8:00 am. Desayuna a las 8:30 am. Sale a trabajar.
Almuerza a la 1:00 pm. Toma una siesta hasta las 3:30 pm. Sale
a trabajar. Cena a las 6:00 pm. Mira televisión. Va a dormir a las
10:00 pm.

A.2 FISIOLÓGICOS
 Prenatales: A término.
 Natales: Parto eutócico, lactancia materna exclusiva.
 Post- natales: Varicela, sarampión en infancia.
 Crecimiento y desarrollo: Desarrollo psicomotriz adecuado.
 Educación: Secundaria Completa.
 Hábitos, conducta y reacción emocional: Adecuada conducta, buenos
hábitos y reacciones emocionales.
 Alimentación: 3 veces/día. Actualmente, consiste en 20% carbohidratos
(arroz), 10% lípidos (frituras), 30% proteínas (menestras, carnes), 40%
frutas y verduras.
 Inmunizaciones: Completas.
 Pubertad y adolescencia: Sin complicaciones.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Enfermedades previas: Litiasis vesicular – Hospital Regional
Lambayeque – Dr. Luis Guerrero Valladolid - Gastroenterólogo.
Reacciones de hipersensibilidad y alergias: Ninguna.
Hospitalizaciones previas: Ninguna.
Accidentes y traumatismos: Ninguna.
Intervenciones quirúrgicas: Ninguna.
Medicación habitual: Ninguna

ANTECEDENTES FAMILIARES
Fallecido (70 años) – Infarto
agudo de miocardio
Fallecida (65 años)–
Parkinson
(68 años)
Artrosis, Hipertensión
Arterial .
PADRE MADRE HERMANA (1) HERMANO (2)
(60 años)
Hipertensión Arterial
.

a) Motivo de consulta Vómitos con sangre
b) Tiempo de enfermedad 12 horas
c) Forma de inicio Súbito
d) Curso de enfermedad Progresivo
e) Signos y síntomas
principales:
1. Hematemesis
2. Dolor epigástrico quemante y continuo
3. Melena
ENFERMEDAD ACTUAL

f) Descripción cronológica
y evolución
Paciente refiere que desde las 6 am de este mismo día presenta de
inicio repentino dolor en la boca del estómago. Este dolor lo describe
como una sensación de ardor, de intensidad moderada, sin
irradiación; además, el paciente presentó dos deposiciones de color
negro muy malolientes siendo la primera a las 7 am y la segunda a
las 12 pm con un volumen aproximado de 250 ml cada uno. Así
mismo, a las 5 pm presentó tres vómitos de sangre, sin contenido
alimentario, de color rojo brillante con un volumen descrito por el
familiar de aproximadamente una taza cada una (750 ml en total) por
lo cual los familiares del paciente deciden llevarlo al hospital
Almanzor Aguinaga Asenjo. Al ingresar al servicio de emergencia se
realizó la toma de los signos vitales y se obtuvo PA: 75/45, FC: 110
lpm, FR: 24 rpm, T°: 36°C y saturación de O2 de 93%. Durante su
estancia en triaje el paciente realizó un vómito abundante de sangre
de color rojo brillante con un volumen aproximado de 200 ml.
ENFERMEDAD ACTUAL

a) Apetito Comió un poco de arroz en el almuerzo (2pm)
b) Sed Bebió una taza de avena en el desayuno (7am) y un
vaso de limonada en el almuerzo (2pm)
c) Sueño 7 – 8 hrs al día
d) Orina No registra
e) Deposiciones Melenicas
f) Peso No registra
FUNCIONES BIOLÓGICAS

Revisión
anamnésica
de sistemas
y aparatos
06.

Generales: No refiere molestias ni alteraciones
Cabeza: No refiere molestias ni alteraciones
Ojos: No refiere molestias ni alteraciones
Oídos: No refiere molestias ni alteraciones
Nariz: No refiere molestias ni alteraciones
Boca: No refiere molestias ni alteraciones
Faringe y laringe: No refiere molestias ni alteraciones
Cuello: No refiere molestias ni alteraciones
Aparato respiratorio: No refiere molestias ni alteraciones
Aparato gastrointestinal: Abdomen blando y
doloroso a la palpación. Dolor descrito como una
sensación de ardor, de intensidad moderada, sin
irradiación. Deposiciones de color negro,
malolientes. Vómitos de sangre, sin contenido
alimentario, rojo brillante con un volumen
aproximado de una taza y media.
Aparato genito-urinario: No refiere molestias ni
alteraciones
Neuropsiquiátrico: No refiere molestias ni
alteraciones
Aparato locomotor: No refiere molestias ni
alteraciones
Piel y anexos: No refiere molestias ni alteraciones
Sistema linfático: No refiere molestias ni
alteraciones
Aparato cardiovascular: No refiere molestias ni
alteraciones
Alumno: Acuña Pérez Juan Jesús

Examen físico
1.-Signos Vitales
Signo Vitales Valor del Paciente Valores normales
Presión Arterial Sistólica 75 mmhg 80 – 120 mmhg
Presión Arterial Diastólica 45 mmHg 60 – 80 mmhg
Frecuencia Cardiaca 110 LPM 75-90 LPM
Frecuencia Respiratoria 24 RPM 15-20 RPM
Temperatura 36°C 37°C
Saturación O2 93% 95-99%

2.-Apreciación general
1. Apariencia general: grave
2. Estado nutricional, de hidratación, higiene, talla, peso: no especifica
3. Estado sensorio: Orientado en tiempo, espacio y persona
3.-Piel y Faneras → Sudorosa piel fría y pálida
• EXAMEN POR REGIONES
• Abdomen: Abdomen blando y doloroso a la palpación. Dolor descrito como una sensación de
ardor, de intensidad moderada, sin irradiación. A nivel de región de la boca del estómago
• Rectal: Deposiciones melénicas (Emisión de heces de color negro, similar al alquitrán,
blandas y muy malolientes )

07
IDENTIFICACIÓN DE
LOS PROBLEMAS DE
SALUD E HIPÓTESIS
DIAGNÓSTICAS

Datos Básicos
• D1: Hematemesis
• D2: Melena
• D3: Epigastralgia
• D4: TA 75/45 mmHg, FC: 110 rpm
• D5: hemoglobina 8,3g/dl
• D6: Piel fría, pálida y sudorosa

PROBLEMAS DE SALUD
P1: Shock Hipovolémico TA 75/45 mmHg; FC: 110 rpm; piel fría,
pálida y sudorosa
P2: Síndrome anémico agudo, secundario a
a P3
Hemoglobina 8.3g/dl
P3: Hemorragia digestiva alta Probablemente de origen Varicial.
Probablemente de origen no Varicial.
Probablemente de origen neoplásico
P4: Consumo crónico de alcohol Descartar enfermedad hepática crónica por
alcohol.

DIFERENCIAS
ENTRE HEMOPTISIS
Y HEMATEMESIS

Rodríguez Hernández lyemai. Factores de riesgo que incrementan la morbimortalidad en
pacientes con hemorragia digestiva alta. Enferm. glob. [Internet]. 2011 Abr
[citado 2022 Sep 15] ; 10( 22 ). Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1695-61412011000200003&lng=es.
ASPÍLLAGA PENADILLO,
ELIAN MANUEL

Ducóns García, J., & Aranguren García, FJ (2012). Protocolo diagnóstico y valoración
pronóstica de la hematemesis. Medicina - Programa acreditado de educación médica
continua, 11(2), 123–126. doi:10.1016/s0304-5412(12)70271-8
ASPÍLLAGA PENADILLO,
ELIAN MANUEL

Signos
y
síntomas
del
paciente
cirrótico
Compensada
Síntomas generales
Anorexia
Astenia
Signos cutáneo-ungueales
Arañas vasculares
Eritema palmar, Telangiectasias
Uñas en vidrio de reloj, desaparece la
lúnula
Alteraciones endocrinas
Atrofia testicular, Ginecomastia
↓ lívido sexual ,impotencia
Trastornos ciclo menstrual
Amenorrea
Descompensada
Hipertensión portal
Ascitis
Hemorragia varicosa
Encefalopatía hepática
Insuficiencia hepática
Manifestaciones hemorrágicas
Ictericia
•Londoño MC, Cárdenas A, Guevara M: MELD score and serum sodium in
the prediction of survival of patients with cirrhosis awaiting liver
transplantation. Gut 56(9):1283-1290, 2007. doi:
10.1136/gut.2006.102764

Cuadro clínico
•Londoño MC, Cárdenas A, Guevara M: MELD score and serum sodium in the
prediction of survival of patients with cirrhosis awaiting liver
transplantation. Gut 56(9):1283-1290, 2007. doi: 10.1136/gut.2006.102764

Cuadro clínico
•Londoño MC, Cárdenas A, Guevara M: MELD score and serum sodium in
the prediction of survival of patients with cirrhosis awaiting liver
transplantation. Gut 56(9):1283-1290, 2007. doi:

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