CASO CLINICO DE TRAUMA ABDOMINAL AREA DE LA SALUD HUMANA LOJA ECUADOR

1. INTEGRANTES
 J u l e i s y Ca b r e r a

Di a n a Er a s

J o h a n n a Pa c h e c o

Di a n a Pi n e d a

N a t h a l y P o ma

Ye n n y To r r e s

J o n a t h a n Ur d i a l e s
DOCENTE: DR. WASHINGTON ORELLANA

2. Historia clínica

4. 
Nombre: NN

Sexo: masculino

Edad: 39 años

Instrucción: Primaria completa

Etnia: mestiza

Estado civil: soltero

Religión: católica

Grupos sanguíneo: Desconoce

5. 
Ocupación: Agricultor

Profesión: Ninguna

Lateralidad: diestro

Lugar de procedencia :Quilanga

Lugar de residencia: Quilanga

Residencias ocasionales: Ninguna

Fecha de ingreso: 04-11-2013

Fecha de elaboración: 08/13/2013

6. Dolor
abdominal

8. Sistema digestivo : lo referido en
la enfermedad actual, resto de
aparatos
y
sistemas
aparentemente normales.

9. 
DM 2 diagnosticada hace 5
años, recibiendo tratamiento
con metformina

10. • Ninguno

11. Padre: No refiere
Madre: No refiere

12.  Alimentación: 3 v/d , hipo sódica e
hipocalórica para diabéticos .
Sueño: 8 horas de fácil conciliación
y reparador
 Micción: 3 v en el día y 1 v en
la noche
 Deposición: 2 v/d




Alcohol: no
Tabaco: no
Drogas: no
Automedicación: no

13. ANTECEDENTES
SOCIOECONÓMICO
S

14.  P E RS ONAL I DAD
Co l a b o r a d o r y
Ex t r o v e r t i d o
 FUENTE DE INFORMACIÓN
Di r e c t a

16. 




T
F
P
F
T
A : 116/62 m m H g M S D ( decúbito d o r s a l
C : 66x ’
u l s o : 64 x ’ r a d i a l (M S D )
R : 40 x ’ (C o s t o – a b d o m i n a l )
e m p e r a t u r a : 37 C (A x i l a r )
Mensuración
 P e s o : 90,5 k g
 T a l l a : 1,75 m
 I MC :
29,57
(SOBREPESO) K g /m 2
Kg/m2
)

18. EXAMEN SOMATICO GENERAL
o
o
o
o
Estado de Conciencia: Paciente lúcido, orientada en TEP.
Edad Aparente: Concuerda con la real
Actitud: De cúbito dorsal pasivo
Biotipo constitucional: brevilineo
Sistema tegumentario:






Piel: pálida , fría y diaforética ,
Faneras: Llenado capilar: <2”
Marcha: eubásica.
Facies:
Somato-expresivo: algico
Psico-expresivo: intranquilo

19. CABEZ A
Cráneo: Normocéfalico, no
doloroso a la palpación. Cuero
cabelludo: sin cicatrices.
Cabello entrecano, lisótrico,
bien implantado y de
distribución de acuerdo a la
edad y género.

20.  Cara: Forma redondeada, simétrica con
movimientos
adecuados,
piel
pálida,
elasticidad conservada.
 Ojos:
Párpados
simétricos,
parpadeo
sincrónico; Cejas y pestañas completas,
pupilas
isocóricas
y
fotorreactivas;
Conjuntivas pálidas ; escleras blanquecinas.
 Nariz: pirámide nasal simétrica, fosas nasales
permeables. Transiluminación normal de los
senos paranasales.
 Pabellón auricular: simétricos, conductos
auditivos externos permeables.
 Boca: Simétrica; Labios simétricos, color
pálido ; MOS; piezas dentarias del maxilar
superior e inferior incompletas; Lengua no
saburral , color rosado con buena movilidad;
Amígdalas de color rosado, sin exudados
purulentos, orofaringe no congestiva.

21. CUEL L O
CUELLO: Corto, simétrico, no doloroso a la
palpación, con movimientos activos y pasivos
conservados. Sin presencia de adenopatías.
Tiroides tipo OA

22. TÓRAX
Tórax A n t e r i o r :
A la inspección: Tórax simétrico, color
de piel concuerda con el resto del
cuerpo; Respiración Costo - abdominal ,
FR : 40 resp/min.
A la palpación: Expansibilidad y
elasticidad conservada , frémito vocal
normal
A la percusión: Sonoridad pulmonar
conservada. Área cardiaca dentro de sus
límites normales.
A la auscultación: R1 y R2 rítmicos,
frecuencia e intensidad normal, en foco
mitral y en sincronía con el pulso.

23. TÓRAX
Tórax P o s t e r i o r :
 A la inspección: simétrico,
color concuerda con el resto
del cuerpo.
A la palpación: Expansibilidad
y elasticidad conservada ,
frémito vocal normal.
A la percusión: Sonoridad
pulmonar conservada.
A la auscultación: murmullo
alveolar conservado

24. ABDOMEN
 A la inspección: distendido
, color de piel
concuerda con el resto del cuerpo.

A
la
auscultación:
Ruidos
hidroaereos
diminuidos (8x¨)
 A la palpación: De consistencia blanda, suave
y
depresible,
doloroso
a
la
palpación
superficial y profunda en todo el abdomen.
 A la percusión: matidez en hipogastrio y fosas
iliacas , presencia de signos de peritonismo .

25. EXTREMIDADES
• S UP E RI ORE S E I NF E RI ORE S :
tono y fuerza muscular conservada. Movimientos
activos y pasivos presentes.

26. •
ESTADO DE CONCIENCIA: paciente lúcida y
orientado en tiempo, espacio y persona.
• ESCALA DE GLASGOW: 15/15
• Repuesta ocular: 4
• Respuesta verbal: 5
• Respuesta motora: 6

27. • REFLEJOS
Pupilares
 Fotomotor: presente
 Consensual: presente
 Acomodación: presente
OSTEOTENDINOSOS
•
•
•
•
•
•
Superciliar: presente
Maseterino: presente
Bicipital: presente
Tricipital: presente
Rotuliano: presente
Aquiliano: presente

29. PROBLEMA
A.
Digesti
vo
DOLOR
ABDOMINAL
X
A.
Respiratorio
S.
Tegumen
tario
X
NAUSEA
A.
Neurológico
X
DISTENSIÓN
ABDOMINAL
A.
Hematológico
X
PERDIDA DE
LA
CONCIENCIA
VOMITO
PIEL PÁLIDA Y
DIAFORÉTICA
TAQUIPNEA
x
x
X
X
X
X

30. PROBLEMA
A. Digestivo A.
Hematologico
HIPOTENSIÓN
x
CONJUNTIVAS
PÁLIDAS
x
RHA
DISMINUIDOS
x
DOLOROSO A
LA PALPACIÓN
SUPERFICIAL Y
PROFUNDA
X
MATIDEZ EN
x
HIPOGASTRIO Y
FOSAS ILIACAS
SIGNOS DE
PERITONISMO
x
A.
Cardiovascu
lar
X
X
MOS
A.
Neurologico

31. DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS

TRAUMA CERRADO DE HIGADO

TRAUMA CERRADO DE PANCREAS

TRAUMA CERRADO DE BAZO

33. 2013/11/04
HEMATOLOGÍA Y COAGULACIÓN
GLOBULOS BLANCOS
18.28 K/ul
4.80 – 10.80
LINFOCITOS
1.28K/ul
1.10 – 3.20
LINFOCITOS %
7.9 %
30,5 – 45.5
MONOCITOS
0.87 K/ul
0.30 – 0.80
MONOCITOS %
1.8 %
5.5 – 11.7
NEUTROFILOS
1.12 K/ul
2.20 – 4.80
NEUTRÓFILOS %
86.1%
40.6 – 65.0
EOSINÓFILOS
0.00 K/ul
0.00 – 0.00
EOSINÓFILOS %
0.0 %
0.5 – 2.9
BASÓFILOS
0.01 K/ul
0.00 – 0.00
BASÓFILOS %
0.1 %
0.2 – 1.0
GLOBULOS ROJOS
4.35 / ul
4.70 – 6.10
HEMOGLOBINA
13.7 g/dL
14.0 – 18.0
HEMATOCRITO
38.7%
42.0 – 52.0
MCV
89.00 fL
80.00 – 94. 00
MCH
31.5 Pg
27.0 – 31.2
MCHC
35.4 g/dL
32.0 – 36.0
RDW – SD
41.1fL
11.5 – 15.5
RDW – CV
13.3%
11.5 – 15.5
PLAQUETAS
239.00 K/ul
130. 00 – 400.00
VOLUMEN MEDIO PLAQUETARIO
9.7 Fl
7.4 – 10.4

34. Glucosa basal
151 mg/dl
70.0-110.0
BUN
11
10.0-50.0
Urea
34 mg/dl
0.30-1.40
Creatinina
1.09 mg/dl
Bilirrubina total
0.49 mg/dl
Bilirrubina Directa
0.2UI/L
Bilirrubina Indirecta
0.29mg/dl
0.90-110
0.21-0.40

35. HEMATOLOGÍA Y COAGULACIÓN
2013/11/04
Tiempo Parcial De Tromboplastina
11 seg
10.8 -14.5
0.939 seg
-
(TTP)
Tiempo De Protrombina (TP)

36. 2013/11/06
HEMATOLOGÍA Y COAGULACIÓN
GLOBULOS BLANCOS
12.21 K/ul
4.80 – 10.80
LINFOCITOS
1.48 K/ul
1.10 – 3.20
LINFOCITOS %
12.1 %
30,5 – 45.5
MONOCITOS
1.38K/ul
0.30 – 0.80
MONOCITOS %
11.3 %
5.5 – 11.7
NEUTROFILOS
9.32 K/ul
2.20 – 4.80
NEUTRÓFILOS %
76.3%
40.6 – 65.0
EOSINÓFILOS
0.01 K/ul
0.00 – 0.00
EOSINÓFILOS %
0.1 %
0.5 – 2.9
BASÓFILOS
0.02 K/ul
0.00 – 0.00
BASÓFILOS %
0.2 %
0.2 – 1.0
GLOBULOS ROJOS
3.64 / ul
4.70 – 6.10
HEMOGLOBINA
11.2 g/dL
14.0 – 18.0
HEMATOCRITO
32.9 %
42.0 – 52.0
MCV
90.40 fL
80.00 – 94. 00
MCH
30.8 Pg
27.0 – 31.2
MCHC
34.0 g/dL
32.0 – 36.0
RDW – SD
44.0 fL
11.5 – 15.5
RDW – CV
14.1 %
11.5 – 15.5
PLAQUETAS
186.000 K/ul
130. 00 – 400.00
VOLUMEN MEDIO PLAQUETARIO
9.7 Fl
7.4 – 10.4

37. 2013/11/09
HEMATOLOGÍA Y COGULACIÓN
GLOBULOS BLANCOS
10.12 K/ul
4.80 – 10.80
LINFOCITOS
1.44 K/ul
1.10 – 3.20
LINFOCITOS %
14.2 %
30,5 – 45.5
MONOCITOS
1.34 K/ul
0.30 – 0.80
MONOCITOS %
13.2 %
5.5 – 11.7
NEUTROFILOS
6.95 K/ul
2.20 – 4.80
NEUTRÓFILOS %
68.7 %
40.6 – 65.0
EOSINÓFILOS
0.36 K/ul
0.00 – 0.00
EOSINÓFILOS %
3.6%
0.5 – 2.9
BASÓFILOS
0.03 K/ul
0.00 – 0.00
BASÓFILOS %
0.3 %
0.2 – 1.0
GLOBULOS ROJOS
4.61 / ul
4.70 – 6.10
HEMOGLOBINA
13.8 g/dL
14.0 – 18.0
HEMATOCRITO
40.4 %
42.0 – 52.0
MCV
87.60 fL
80.00 – 94. 00
MCH
29.9 Pg
27.0 – 31.2
MCHC
34.2 g/dL
32.0 – 36.0
RDW – SD
43.2 fL
11.5 – 15.5
RDW – CV
13.9 %
11.5 – 15.5
PLAQUETAS
413.100 K/ul
130. 00 – 400.00
VOLUMEN MEDIO PLAQUETARIO
9.6 Fl
7.4 – 10.4

38. 2013/11/11
HEMATOLOGÍA Y COGULACIÓN
GLOBULOS BLANCOS
14.73 K/ul
4.80 – 10.80
LINFOCITOS
1.86 K/ul
1.10 – 3.20
LINFOCITOS %
12.6 %
30,5 – 45.5
MONOCITOS
1.42 K/ul
0.30 – 0.80
MONOCITOS %
9.6 %
5.5 – 11.7
NEUTROFILOS
11.01 K/ul
2.20 – 4.80
NEUTRÓFILOS %
74.9 %
40.6 – 65.0
EOSINÓFILOS
0.36 K/ul
0.00 – 0.00
EOSINÓFILOS %
2.4 %
0.5 – 2.9
BASÓFILOS
0.08 K/ul
0.00 – 0.00
BASÓFILOS %
0.5 %
0.2 – 1.0
GLOBULOS ROJOS
4.84 / ul
4.70 – 6.10
HEMOGLOBINA
14.4 g/dL
14.0 – 18.0
HEMATOCRITO
43.1 %
42.0 – 52.0
MCV
89.00 fL
80.00 – 94. 00
MCH
29.8 Pg
27.0 – 31.2
MCHC
33.4 g/dL
32.0 – 36.0
RDW – SD
45.8 fL
11.5 – 15.5
RDW – CV
14.6 %
11.5 – 15.5
PLAQUETAS
680.100 K/ul
130. 00 – 400.00
VOLUMEN MEDIO PLAQUETARIO
9.1 Fl
7.4 – 10.4

39. UROANALISIS
Color
Amarillo
Aspecto
Transparente
Densidad
1.020
PH
5
Glucosa
Negativo
Leucocitos
Negativo
Nitritos
Negativo
Cuerpos cetónicos
Negativo

40. Bilirrubinas
Negativo
Urobilinogeno
Negativo //UL
Sangre
Negativo//UL
Proteínas
Negativo
Leucocitos
1-2 /CAMPO
Hematíes
0-1 /CAMPO
Células Epiteliales
Escasas/campo
Bacterias
Escasas COC
mg/dl

43.  Los cortes realizados en las bases pulmonares
demuestran opacidad en vidrio deslustrado que
podrían corresponder a contusiones pulmonares.

44.  Hígado de forma y tamaño normal, discretamente
ensanchado, densidad heterogénea se sugiere TC/C ante
alta probabilidad de trauma esplénico.
 Páncreas y riñones de características normales.
 Estómago y asas intestinales no valorables, debido a que
se realizó el estudio sin la administrar contraste oral.
Abundante líquido libre, la densidad oscila entre 30 y 40
UH, por antecedente traumático está en relación con
hemoperitoneo
 Vejiga en mediana repleción, bordes definidos

45. DIAGNOSTICO DEFINITIVO

TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO DE BAZO

47. HIGADO
EPIDEMIOLOGIA
CRITERIOS DE SOSPECHA
SIGNOS Y SINTOMAS
LABORATORIO
ECOGRAFIA
RADIOGRAFIA
TAC
CRITERIOS DE
LAPAROSTOMIA
CARACTERISTICAS
Más común en traumas de abdomen, alrededor del 15 al 20% de todas las
lesiones
Dolor en hipocondrio derecho o cuadrante superior derecho
Posible ausencia de signos externos de contusión que denoten grado de
lesión
Presencia de 1000cc de sangre sin signos de reacción peritoneal
El descenso significativo del hematocrito, junto al aumento de la
frecuencia cardiaca sugiere inestabilidad hemodinamica
Cifras de transaminasas séricas mayores de 200 UI de AST o de 100UI de
ALT aumentan la posibilidad de trauma hepatico
Liquido en la cavidad peritoneal
Liquido en el saco de Douglas
Mas frecuente en el segmento posterior del lóbulo derecho
Elevacion del hemidiafragma derecho
Presencia de liquido en el borde diafragamatico derecho
Contusiones, Hematomas subescapulares e intraparenquimatosos,
laceraciones, extravasación, fracturas
Lavaje Peritoneal puede ser negativo
Lesiones asociadas a otros órganos macizos, mesos, retroperitoneo
Presencia de sangre o bilis en la cavidad peritoneal, con una respuesta
inflamatoria local con dolor difuso, temp > 38 grados, y leucocitosis
Pctes compensados hemodinamicamente, signos peritoneales, aumento
de la tensión abdominal, hipertensión abdominal, dificultad respiratoria,
íleo prolongado
Colecciones biliares intrahepaticas, fistulas biliares, bilemia, hemobilia

49. PANCREAS
EPIDEMIOLOGIA
CRITERIOS DE
SOSPECHA
SIGNOS Y SINTOMAS
LABORATORIO
ECOGRAFIA
CPRE
TAC
CRITERIOS DE
CARACTERISTICAS
Del 3.8 al 5.7% de todos los traumatismos abdominales
Impacto anterior en la línea media, habitualmente por golpe con el volante,
compresión del páncreas contra la columna vertebral
Presencia de contusiones, hematomas, laceración.
Dolor abdominal localizado en epigastrio o hipocondrios, distensión
abdominal, vomitos.
Contusion con signos de abrasión por el cinturón de seguridad hace
sospechar de lesión pancreatica
Leucocitosis
Hiperamilasemia:
Revision de amilasa y lipasa cada 6h
Aumento de enzimas pancreáticas en el 70% de los pacientes
Liquido en la cavidad peritoneal
Asociacion de lesiones hepáticas, esplénicas y renales
Colecciones liquidas en los espacios peripancreaticos y los espacios pararrenales anterior
y posterior
Pancreas aum tamaño, perdida de definición de los bordes e hipoecogenicidad
Pacientes con lesión aislada, hiperamilasemia o un páncreas agrandado
Altos índices de sospecha, con hallazgos minimos en otros exámenes
TAC negativa, se recomienda una segunda TAC en las sig 12 a 24h
Hallazgos: Edema o liquido peripancreatico, agrandamiento focal o difuso del
parénquima, irregularidad del contorno o línea de fractura con separación en el cuello del
páncreas
Liquido alrededor de la arteria mesentérica, Liquido en mesocolon transverso
Presencia de Liquido retroperitoneal, sugiere la disrupción del conducto pancreático
Pctes compensados hemodinamicamente, signos peritoneales, aumento de la
tensión abdominal, hipertensión abdominal, dificultad respiratoria, íleo

51. BAZO
EPIDEMIOLOGIA
CRITERIOS DE
SOSPECHA
SIGNOS Y
SINTOMAS
LABORATORIO
RADIOGRAFIA
ECOGRAFIA
TAC
CRITERIOS DE
LAPAROSTOMIA
COMPLICACIONES
CARACTERISTICAS
Representa alrededor del 40% de las lesiones orgánicas abdominales
Pctes que han sufrido un impacto sobre la parte inferior del hemitorax izquierdo o el
cuadrante sup izq del abdomen
Dolor en mesogastrio, hipocondrio izquierdo o referido al hombro homolateral, hipotensión y
shock
Con pérdidas de sangre de un 25% del volumen total aparecerán signos y síntomas de
hipovolemia, anemia o shock.
Destrucción eritrocítica importante se manifiesta con ictericia por aumento de la bilirrubina
indirecta (liposoluble), por consiguiente sin coluria. Puede medirse la vida media del eritrocito
con Cr51, para conocer la magnitud de la hemólisis.
La leucocitosis antecede a los signos de hipovolemia y es de 12 a 15000. Su precocidad
puede ser de ayuda diagnóstica.
Triada clásica indicativa de ruptura aguda esplénica : Elevacion del hemidiafragma izquierda,
atelectasia basal izquierda, pequeño derrame pleural izquierdo
Reconocimiento de la presencia de líquido libre intraabdominal Compatible con hemoperitoneo
Diagnóstico de Certeza del trauma esplénico
Extensión de la lesión, volumen del hemoperitoneo, identificación de las lesiones asociadas
en el tórax, hemidiafragma, riñón izquierdo
Mayor sensibilidad con contraste IV que o pacifica el parénquima esplénico
Pctes compensados hemodinamicamente, signos peritoneales, aumento de la tensión
abdominal
Hemorragia persistente o recurrente
Atelectasia pulmonar basal izquierda: la más común, puede acompañarse de derrame pleural
pequeño
Absceso subdiafragmático: Ocurre más a menudo en pacientes inmunosuprimidos.
Fístula pancreática: Como consecuencia de lesión de la cola del páncreas
Complicaciones trombóticas

54. APELLIDO
PATERNO
MATERNO
NOMBRES
N° DE HISTORIA CLÍNICA
NN
Sanmartin
Jose David
321749
SERVICIO : Cirugia
SALA
CAMA
DIAGNOSTICOS
OPERACIONES
PRE-OPERATORIO :Trauma Abdominal Cerrado
PROYECTADA: Laparoscopia
Exploratoria
POST – OPERATORIO :Trauma Abdominal Cerrado+
trauma esplénico GII - III
Electiva : ---- Emergencia ( x)
Paliativa(---)
EQUIPO QUIRURGICO
CIRUJANO : Dr Fabian Faican
INSTRUMENTISTA : Int Tania
Quezada
PRIMER AYUDANTE : Dr. Washington Orellana
CIRCULANTE :turno
SEGUNDO AYUDANTE : Dr.Daniel Oñate
ANESTESISTA : Dr. Verónica
Cevallos
FECHA DE OPERACIÓN
DIA
MES
AÑO
HORA DE INICIO
H DE
TERMINACION
TIPO DE
ANESTESIA
05
11
2013
10HOO
12 H 30
GENERAL

55. TIEMPOS QUIRURGICOS
Diéresis
PUERTO N °
PUERTO N °
PUERTO N °
PUERTO N °
PUERTO N °
1 :TRANSUMBILICAL 10 mm
2 :SUBXIFOIDEO 10 mm
3 :LINEA MEDIA CLAVICULAR 5 mm
4 :LINEA AXILAR DERECHA 5 mm
5 :LINEA MEDIO CLAVICULAR 5mm
EXPOSICION
NEUMOPERITONEO : 15 mm Hg
EXPLORACION Y HALLAZGOS QUIRURGICOS
1.
2.
3.
4.
Hemoperitoneo 1700 cc
Lesión GII – III
Laceración de la cara externa del bazo de aproximadamente 5 cm
Perdida de sustancia esplénica a nivel de polo inferior

57. Síntesis
1. VICRYL 2 / 0
2. NYLON 3 / 0
COMPLICACIONES DEL ACTO OPERATORIO
NINGUNA
EAMENES HISTOPATOLOGICOS
SI (
)
NO ( X )

60. FECHA
NOTA DE EVOLUCIÓN
06/11/2013
DH: 1 d
PRESCRIPCIONES
1.
2.
3.
Dg: Trauma abdominal cerrado + Trauma de bazo GII y III
4.
07:00
EDAD: 39 años
S
Paciente lucido, al momento no refiere ninguna molestia
O
TA: 120/74 mmHg
O2: 90%
FC: 87 lpm
FR: 20 x min
5.
Sat 6.
7.
A
Paciente lucido, orientado en TEP cabeza normocefalica,
,
8.
MOH, FNP, cuello móvil sin adenopatías. Tórax: C-P
Normal. Abdomen: suave, depresible, doloroso a la
9.
palpación en región cercana a herida post-Qx. Extr: tono y
fuerza muscular conservada.
10.
Dren: 27 cc en 24 h.
Paciente estable de buena evolución
11.
P
Continuar analgesia, antibiótico, cuidados estrictos.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
NPO
CSV
Reposo absoluto
Control de saturación de O2
c/6h
C I – E estricto
Control de diuresis horaria
Lactato de Ringer 1000 cc
pasar a 120 cc/h
Ranitidina amp 50 mg c/8h
IV
Ketorolaco amp 30 mg c/8h
IV
Tramadol amp 50 mg c/8h
pasar lento y diluido IV
Metoclopramida 10 mg IV
c/8h
Fitomenadiona amp IV QD
O2 por bigotina a 4L por
min
Cefazolina 1g IV c/8h
BH
control,
pendiente
resultados
Rx Estándar de Tórax
Fisioterapia
respiratoria
con incentivometro 10 min
c/h
Novedades

61. FECHA
NOTA DE EVOLUCIÓN
07/11/2013
DH: 2 d
PRESCRIPCIONES
EDAD: 39 años
07:00
Dg: Trauma abdominal cerrado + Trauma de bazo GII y III
S
Paciente lucido, al momento no refiere ninguna molestia
O
TA: 110/70 mmHg
O2: 93%
FC: 72 lpm
FR: 18 x min
Sat
Paciente lucido, orientado en TEP cabeza normocefalica,
,
MOH, FNP, cuello móvil sin adenopatías. Torax: murmullo
alveolar disminuido en bases pulmonares. Abdomen:
suave, depresible, doloroso a la palpación en herida
quirúrgica. Extr: tono y fuerza muscular conservada.
Dren: 2 cc en 24 h.
A
Paciente estable
P
Continuar analgesia, antibiótico y cuidados minuciosos.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Dieta blanda
CSV c/6h y anotar
Reposo absoluto
Control y cuantificación de
drenaje
Curacion QD
Control I – E
Ejercicios respiratorios 15
min
c/hora
con
incentivometro
O2 por cánula nasal a 2
l/min
Paracetamol 1 g PO c/6h
Fitomenadiona amp IV QD
Cefazolina 1g IV c/8h
Interconsulta a neumología
DISH

62. FECHA
NOTA DE EVOLUCIÓN
08/11/2013
DH: 3 d
07:00
S
O
EDAD: 39 años
1.
2.
3.
Dg. Trauma abdominal cerrado + Trauma de Bazo GII y III 4.
5.
6.
Paciente lucido al momento refiere dolor a nivel de 7.
hipocondrio Izquierdo
8.
PRESCRIPCIONES
Dieta para diabético
CSV
Reposo absoluto
DICH y cuidados
Cefazolina amp 1g IV c/8h
Paracetamol 1g VO c/8h
Fitomenadiona amp IV QD
Ejercicios respiratorios 10
ml c/h
TA: 110/70 mmHg
FC:68 lpm
FR: 18 x min
9. O2 PRN, si Sat. 88%
Sat O2: 96%
Gl: 98 mg/dl
10. Curva térmica
11. Glicemia capilar 22:00 –
Paciente
lucido,
orientado
en
TEP.
Cabeza:
07:00
normocefalica. MOH, FNP
. Cuello: móvil, sin
adenopatias. Tórax: C – P normal. Abdomen: suave,
depresible, doloroso a la palpación en hipocondrio
izquierdo. Extremidades: Tono, fuerza, sensibilidad
conservada
Dren: 0cc
A
Paciente estable
P
Ejercicios respiratorios, antibiótico y analgesia

63. FECHA
NOTA DE EVOLUCIÓN
09/11/2013
DH: 4 d
EDAD: 39 años
Dg. Trauma abdominal cerrado + Trauma de Bazo GII
S
Paciente tranquilo, no refiere ninguna molestia
O
TA: 100/60 mmHg
FC:78 lpm
FR: 18 x min
Paciente lucido, orientado. Cabeza: normocefalica. Ojos:
conjuntivas rosadas. Boca: MOH. Cuello: móvil. Torax: R1
– R2 ritmicos, murmullo alveolar conservado. Abdomen:
suave, depresible, no doloroso a la palpación.
A
Paciente estable hemodinamicamente
P
Seguir plan medico
PRESCRIPCIONES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Dieta General
CSV, T,
Reposo absoluto
Ejercicios respiratorios
Dren + Cuidados
Control SPO2 aire c/8h
Control glucosa basal
Cefazolina 1g IV c/8h
Ketorolaco 30 mg IV PRN
Paracetamol 1g VO c/8h
Fitomenadiona amp IV QD
Novedades

64. FECHA
NOTA DE EVOLUCIÓN
10/11/2013
DH: 5 d
EDAD: 39 años
PRESCRIPCIONES
Dg. Trauma abdominal cerrado + Trauma de Bazo GII
1.
2.
3.
4.
S
Paciente al momento tranquilo, no refiere molestias
5.
O
TA: 116/74 mmHg
A
Paciente evoluciona favorablemente
P
Enzimas digestivas para tolerar dieta
07:00
6.
7.
Paciente
lucido,
orientado
en
TEP.
Cabeza 8.
normocefalica, pupilas isocoricas. Boca: MOH. Cuello 9.
móvil sin adenopatías. Tórax: Pulmón: murmullo
alveolar conservado, Corazón: R1 – R2 rítmicos,
audibles. Abdomen: suave, depresible, doloroso a la
palpación profunda, presencia de dren en hipocondrio
izquierdo con producción de 1cc en 24 h.
Extremidades: tono y fuerza muscular conservada.
FC: 78 lpm
FR: 20 x min
Dieta general
CSV y curva térmica C/6h
Reposo relativo
Ejercicios
con
incentivometro 10 min
c/h
Control y cuidados de
Dren
Movilizar Dren 2 cm
DISH + cuidados
Cefazolina 1g IV c/8h
Ketorolaco 30 mg IV PRN

65. FECHA
NOTA DE EVOLUCIÓN
11/11/2013
DH: 6 d
07:00
S
O
PRESCRIPCIONES
1.
2.
3.
Dg. Trauma abdominal cerrado + Trauma de bazo GII y III 4.
5.
6.
Paciente lucido, al momento no refiere ninguna molestia 7.
TA: 110/80 mmHg
EDAD: 39 años
FC: 75 lpm
FR: 19 x min
8.
9.
10.
Paciente lucido, orientado en TEP cabeza normocefalica,
,
MOH, FNP, cuello móvil sin adenopatías. Tórax: C-P
Normal. Abdomen: suave, depresible, no doloroso a la
11.
palpación. Extr: tono y fuerza muscular conservada.
12.
A
Paciente estable de buena evolución
P
Plan Medico
13.
14.
Dieta General
CSV, Curva Térmica, C/4h
Reposo relativo
DICH + Cuidados
Ejercicios respiratorios C/h
Ceftriazona 1g IV C / 12 h
Clindamicina 600 mg IV
c/8h
Rx estándar de torax
Eco abdominal
Nebulizaciones con
20
gotas de atroven en 2,5
ml S,S 0,9 %
Interconsulta a medicina
interna luego de Rx
Paracetamol 1gr si la T es
mayor a 38,5
Control de glicemia TID
Metformina 1 Tabl QD

67. TRATAMIENTO PREQUIRURGICO
1.
NPO
2.
CSV C/2h
3.
Reposo absoluto
4.
Lactato de Ringer 1000cc pasar IV a 130 cc c/h.
5.
Cefazolina 1g IV c/8h
6.
Ranitidina 50 mg IV c/8h
7.
Ketorolaco 30 mg IV c/8h
8.
Paquete globular pasar 2 a 14 cc c/h.
9.
Parte operatorio
10.
Visita pre anestésica
11.
Valoración cardiológica
12.
EKG
13.
RX Estándar de torax
14.
Comunicar novedades
15.
Sonda vesical

68. TRATAMIENTO POST QUIRURGICO
1.
2.
3.
4.
5.
NPO
CSV C/h
Reposo absoluto
Lactato de Ringer 2000cc pasar IV a 125 cc c/h.
Paquete globular pasar 2 a 14 cc c/h.
6.
Furosemida 20 mg luego de ultimo paquete.
7.
Fitomenadiona 1 amp IM QD
8.
Ketorolaco 30 mg IV c/8h
9.
Tramal 50 mg IV c/8h lento y diluido.
10.
Ranitidina 50 mg IV c/8h
11.
Metoclopramida 10 mg IV
12.
Cefazolina 1g IV c/8h
13.
Control y cuantificación de drenaje
14.
BH de control en 6 horas
15.
Acido tranexamico 2 amp IV c/8h
16.
Valoración por cuidados intensivos