3. FICHA DE
IDENTIFICACIÓN
Nombre: M. D. R. C.
Edad: 19 AÑOS
Sexo: HOMBRE
Localidad: LOS MANANTIALES
Municipio: OCUILAN
Estado: MEXICO
Unidad de Salud que detecta: H. M. MALINALCO
/ H.G. TENANCINGO / C.M. ADOLFO LOPEZ
MATEOS
Lugar de la defunción: CENTRO MEDICO ADOLFO
LOPEZ MATEOS
Institución: ISEM
Fecha de inicio: 02/11/2023
Fecha y hora de ingreso: 06/11/2023
12:30 HRS
Fecha y hora de defunción: 07/11/2023 6:35
HRS
Fecha de toma de la muestra: 07/112023
Fecha de resultado: 09/11/2023
No. Certificado de Defunción: 220725118
4. Resumen Autopsia Verbal
Visita domiciliaria Fecha
C. FAUSTINA DÍAZ MANCILLA
MADRE
15 de noviembre
Nivel escolar: Primaria terminada
Domicilio: Calle Morelos Sin Número Exterior y sin Número interior,
Localidad, “Los Manantiales” Municipio de Ocuilan, Estado de México
(frente a la Delegación).
Quien durante la entrevista declara lo Siguiente:
• Se trata de RCMD de 19 años de edad, quien hace tres meses,
aproximadamente inicio a vivir aquí en Manantiales, aunque cada fin
de semana se iba a la Colonia Aldama, Municipio de Malinalco, ya
que allá tenemos a la familia.
• Inicio padecimiento 01/11/2023 con: fiebre, sudoración, cefalea,
vómito, dolor de huesos, le lastimaba la luz, cansancio, no comía,
por el vómito, escalofríos, fatiga, no dormía, tenia la piel roja
y caliente.
5. Resumen Autopsia Verbal
• Por tal motivo es llevado con medico particular, no recuerda
el nombre del médico, ni la fecha y no presenta receta.
• El día 03/11/2023, fuimos al Hospital Malinalco, de allí
lo refirieron al Hospital General de Tenancingo, iba
desorientado, allí le realizan estudios de laboratorio, y
lo refieren a Toluca, de inmediato al Centro Médico Adolfo
López Mateos, le detectan Dengue Hemorrágico le detectan
complicaciones de plaquetas y de los glóbulos rojos, y las
6:30 nos avisan que ya fallece, no estoy contenta por que
en el Hospital Malinalco, querían atenderlo y no fue hasta
la atención que al final le dieron.
6. Hospital General Malinalco
Resumen Clínico
Nombre MEJIA DIAZ ROBERTO CARLOS
Edad: 19 AÑOS
Sexo: HOMBRE
Localidad: MANANTIALES
Municipio: MALINALCO
Estado: MEXICO
Unidad de Salud que detecta: HOSPITAL MUNICIPAL MALINALCO
Lugar de la defunción: CENTRO MÉDICO ADOLFO LOPEZ MATEOS
Institución: ISEM
Fecha de inicio: 02/11/2023
Fecha y hora de ingreso: 06/11/2023
Fecha y hora de defunción: 07/11/2023
Fecha de toma de la muestra: 07/11/2023
Fecha de resultado: 09/11/2023
7. Antecedentes Heredo Familiares
• Abuelos Paternos aparentemente sanos, Abuela Materna con
diabetes, Abuelo materno finado aparentemente sano
• Madre y Padre aparentemente sanos
• 1 Hermano aparentemente sano
• paciente masculino, escolaridad licenciatura en proceso,
habita en casa propia elaborada de materiales perdurables,
concreto con techo de loza, cuenta con electricidad, agua
potable y carece de drenaje. zoonosis con perros y gatos,
refiere inmunizaciones completas, niega alcoholismo, niega
tabaquismo, niega otras toxicomanías.
8. Antecedentes personales
patológicos
CRONICODEGENERATIVOS: Negadas
ALÉRGICOS: Negadas
QUIRÚRGICO: Negadas
TRAUMÁTICOS: Negadas
TRANSFUSIONALES: Negadas
02/11/2023: Refiere síndrome febril no cuantificado, tratado con
paracetamol.
05/11/2023: Presentó evacuación tipo melena,
06/112023: Se agravan las evacuaciones, por la mañana inicia con
epistaxis masiva, gingivorragia por lo cual es ingresado 12:30 a
ésta unidad
9. Padecimiento actual
Se ingreso con las siguientes indicaciones
Ayuno:
• Solución fisiológica 1000 cc para 24 hrs
• Omeprazol 40 mg IV cada 24 hrs
• Paracetamol 1 gr IV cada 8 hrs
• Se solicito laboratorios Hb. 17.1 Leucocitos 18,700,
Plaquetas 44000
• Se solicito por inmunocromatografia particular:
a) NS1 NEGATIVO
b) IGM POSITIVO
c) IGG POSITIVO
10. Padecimiento actual
• Se intento colocar tamponamiento nasal, sin embargo paciente
no cooperador y combativo, intento huir de la unidad.
• Se solicito TAC de cráneo simple para evaluar probable
hemorragia intracraneal.
• Se evaluó traslado a siguiente nivel 15:30 hrs al no ceder el
sangrado y presentar deterioro neurológico del paciente.
• Hospital General Tenancingo acepta paciente 16:10 hrs
• Paciente trasladado en recepción al Hospital General de
Tenancingo a las 17:20 hrs
11. Hospital General Tenancingo
• REFERENCIA 06/11/23
• SV: TA 130/80mmhg FC 103 FR 24 Temp 35.5 peso 99kg talla 1.60
glasgow 15/15 llenado capilar 2 seg
• PA. Refiere iniciar hace 8 días con hipertermia, cefalea,
mialgias, artralgias, se agrega hoy epistaxis masiva,
gingivorragia, además refiere desde el viernes melena.
• EF. Consiente, intranquilo, combativo, agitado, isocoricas
normoreflexia, epistaxis masiva, orofaringe con gingivorragia,
campos pulmonares bien ventilados ruidos cardiacos rítmicos,
abdomen globoso por panículo adiposo, no doloroso, no megalias,
peristalsis normoactiva. Extremidades integras
• Hb 17.1 leucos 18.7 plq 44.000
• IDX dengue hemorrágico
12. INGRESO 06/11/23 18:43 hrs
ANTECEDENTES
• 1/11/2023: con ataque al estado general, astenia, adinamia,
mialgias.
• 03/11/2023: acude a hospital de Malinalco donde se da tratamiento
medico y se egresa, sin embargo comenta familiar que en días
siguientes ha presentado deterioro con epistaxis, y evacuaciones
melénicas y dolor abdominal
• 06/11/2023: reacudiendo al Hospital de Malinalco de donde es
trasladado a esta unidad.
• SV TA 110/70 fc 68 fr 18 Temp 36
13. EXPLORACIÓN FÍSICA
• Despierto cooperador, incoherente por momentos, pupilas
isocoricas, mucosa oral con restos hemáticos cuello corto y
grueso, sin adenomegalias, tórax simétrico, campos pulmonares
bien aereados, no hay estertores ni sibilancias ruidos cardiacos
rítmicos con buen tono e intensidad, sin soplos, abdomen blando
depresible, sin datos de irritación peritoneal, extremidades
integras simétricas, llenado capilar conservado
• IDX: dengue hemorrágico/ epistaxis/ dolor abdominal en estudio
• Plan. Se ingresa por dengue con datos de severidad, para
complementar protocolo. Se solicitan laboratorios, incluida
aféresis plaquetaria, se reporta grave con pronóstico reservado
de acuerdo a evolución.
14. VALORACIÓN MEDICINA INTERNA HGT
• Hora 20:38 hrs SV: TA 149/78 mmhg FC 92 FR 21 temp 36°C sat 92%
• Despierto, nula cooperación, inquiero, desorientado en esfera
mental, epistaxis, leve- moderada, forma continua, tinte ictérico
(++) respiración acidotica, palidez de tegumentos, edema facial
(+), cardiaco rítmico, frecuencia e intensidad y adecuada,
pulmonar subcrepitantes abdomen globoso por panículo adiposo,
dolor a nivel de hipocondrio derecho, con hepatomegalia difícil
delimitar por falta de cooperación, extremidades edema+,
moviliza las 4 extremidades.
• Datos de insuficiencia hepática aguda, encefalopatía hepática,
sangrado nasal continuo por trombocitopenia severa y alargamiento
de tiempos de coagulación condicionando lesión renal aguda,
requiere atención en 3er nivel.
16. Egreso urgencias
21:16
• Diagnostico de ingreso: dengue hemorrágico
• Diagnostico de egreso: dengue hemorrágico/ choque hipovolémico
grado I/ epistaxis activa/ lesión renal aguda akin III/ falla
hepática aguda/ hiponatremia hipotónica hipovolémica aguda/
hiperuricemia/ falla organica múltiple
• Fecha de ingreso 06/11/23
• Fecha de egreso: 06/11/23
• Motivo de egreso: traslado a tercer nivel
• Paciente con cuadro clásico de enfermedad febril, caracterizado por
mialgias, artralgias cefalea, y dolor abdominal, posterior presencia
de epistaxis, prueba rápida de dengue positiva, plaquetopenia 18.000,
con presencia de falla hepática, renal, hematológica, neurológica ante
la presencia de falla multiorganica amerita envió a tercer nivel,
alta posibilidad de fallecimiento a corto plazo, se solicitan
hemoderivados, se informa a la madre.
• Se envía a tercer nivel CMALM.
20. CENTRO MÉDICO “LIC. ADOLFO LOPEZ
MATEOS”
Antecedentes Personales Patológicos
• Alergias: Negativo
• Enfermedades Crónico-Degenerativos: interrogados y negados.
• Quirúrgicos: interrogados y negados.
• Traumáticos: interrogados y negados
• Hemotransfusiones: interrogados y negados
• Alcoholismo desde los 16 años a base de consumo de fermentados
una vez cada 15 días hasta llegar a la embriaguez. Tabaquismo y
otras Toxicomanías: interrogadas y negadas.
21. Padecimiento actual
• 01.11.2023: con sensación de onicofagia, por lo que acude a
Centro de Salud comunitario en donde aparentemente otorgan
tratamiento sintomático, sin embargo se agrega cefalea
holocraneana de intensidad progresiva, por lo que acude con
medico externo particular 24 horas posterior en donde
aparentemente le otorgan el diagnóstico de dengue, dando manejo
sintomático con paracetamol de manera ambulatorio, sin embargo
presenta evolución tórpida (Sin evidencia de estas consultas).
• 03.11.2023 es llevado a hospital de Malinalco en donde se agrega
aparente constipación, motivo por el que es ingresado a
hospitalización y egresado a las 24 horas de vigilancia
persistiendo el día domingo con tendencia a la irritabilidad.
• 06.11.2023 inicia epistaxis profusa por lo que es llevado
nuevamente a valoración en Malinalco en donde es ingresado para
posteriormente gestionar su traslado al H.G. Tenancingo.
22. Ingreso al
CMLALM
• Masculino de edad aparente cronológica
• Despierto, poco cooperador
• Con palidez de tegumentos
• Glasgow de 13 puntos a expensas de O3V4M6
• Cráneo normocéfalo sin endostosis ni exostosis con pupilas isocoricas, normo reflecticas al estimulo
luminoso
• Narinas permeables, con presencia de epistaxis activa, con presencia de descarga retrofaringea
• Mucosa oral deshidratada con presencia de restos hemáticos frescos de igual manera en narinas
• Cuello cilíndrico, sin adenomegalias palpables
• Tráquea central móvil
• Tórax es normolíneo
• Adecuada mecánica ventilatoria los movimientos de amplexión y amplexación conservados
• Campos pulmonares hipoventilados en las bases, sin estertores o sibilancias
• Precordial es rítmico de buen tono e intensidad sin soplos ni agregados
• Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, la peristalsis conservada, blando depresible no doloroso
a la palpación
• Genitourinario, acorde a edad y género
• Fuerza muscular conservada en todas las extremidades 5/5 en escala de Daniels, sin edema en
extremidades, pulsos periféricos presentes palpables.
23. Auxiliares de diagnóstico
• LEUC 27.8
• NEUT 14.3
• HB 10.3
• HTCO 31.2
• PLAQ 52 MIL
• POTASIO 5.3
• SODIO 131
• GRUPO Y RH B
POSITIVO
• CK-MB 110
• TP 30.4
• INR 2.5
• TTPA 46.1
• ALB 2.7
• BIL TOTAL 3.2
• BIL DIRECTA 2.5
• BIL INDIRECTA 0.6
• FOSFATASA ALCALINA
108
• AMILASA 186
• LIPASA 198
• BUN 83
• CR 5.6
• UREA 178
• GLUCOSA 156
25. Conclusiones
• Paciente con atraso en el diagnóstico, lo que provoca
complicaciones que quizá no podrían evitar la muerte, pero sí
tener una mejor atención médica integrada.
Recomendaciones
• En caso de dudas ante diagnóstico, enviar a pacientes al
siguiente nivel de atención y si es traslado enviarlo por
medios seguros, en estados graves no enviar por sus propios
medios.
Diagnóstico final • Falla Hepática
Aguda
• Falla Renal Aguda
• Dengue Grave
