Victor Resendiz Garcia, de 60 años, presentó cefalea, hemiplejia en el lado izquierdo y dificultad para hablar. Exámenes revelaron una hemorragia intracerebral en el lóbulo frontal derecho, probablemente de origen amiloide. El paciente tiene antecedentes de diabetes y fractura de pie.

2. Ficha clínica
0 Victor Resendiz Garcia, 60 años de edad, religión
católica originario y residente de Guadalajara, Jalisco.
Estado civil en unión libre, ocupación mecánico
(anteriormente chofer) y escolaridad terminada hasta
secundaria

3. Motivos de consulta
0 Cefalea
0 Hemiplejia del lado izquierdo
0 Disartria

4. Principio de evolución del
padecimiento actual
0 El paciente refiere que en el mes de julio empezó con una
cefalea moderada (5/10) acompañada de mareos y
nauseas por lo que se automedicó con paracetamol no
cediendo y permaneciendo dicho dolor hasta el momento.
Dicho dolor le imposibilitó realizar sus actividades
cotidianas (trabajar de mecánico). En este transcurso el
paciente refiere haber tenido dificultad par caminar, disnea
de pequeños esfuerzos acompañada de un ligero dolor en
la zona del precordio y dificultad para hablar. Finalmente el
24 de Agosto del 2015 presentó hemiplejia del lado
izquierdo, una cefalea intensa (9/10) por lo que acude a
servicio de urgencias del hospital.

5. AHF
0 Hermana Diabética e hipertensa , actualmente viva,
todo lo demás, cáncer, hipertensión, cardiopatías,
nefropatías fueron negadas
Antecedentes No Patologicos
Refiere ser exfumador, consumía 3-4 cigarros diarios dejado
hace 20 años
Alcoholismo social 4-5 cervezas
Cuenta con todos los servicios en su hogar, casa de ladrillo
compuesta por 4 cuartos donde actualmente solo habita él
Refiere haber consumido marihuana ocasionalmente
Niega alergias
Desconoce cartilla de vacunación
Tipo de sangre 0+
Alimentación 3 veces al día de mala calidad

6. Antecedentes patológicos
0 Niega enfermedades en la infancia
0 Hospitalización previa por accidente hace 18 años,
donde perdió la conciencia, y heridas no graves.
0 Accidente automovilístico el pasado Febrero, no
teniendo heridas graves ni traumatismos
0 Fractura de pie derecho hace 12 años
0 Sin antecedentes quirúrgicos ni transfusiones.
0 Medicamentos actuales: Metformina, conocido
diabético (no controlado) y paracetamol para cefaleas
(auto medicado)

7. Interrogatorio por aparatos y
sistemas
0 El paciente refiere fiebre que se acompaña al momento en que se
intensifica la cefalea, intolerancia al frio, dolor en extremidades
inferiores al caminar, perdida de la sensibilidad, mareo, vértigo,
perdida de apetito y peso (13kg) en 6 meses y perdida de memoria.
0 Digestivo: nauseas
0 Cardiovascular: Dolor precordial.
0 Neurologico: mareo, vertigo, cefalea, pèrdida de memoria, disartria
0 Endocrinologico: intolerancia al frio, pérdida de peso 13 kg en 6
meses
0 Respiratorio: disnea de pequeños esfuerzos
0 Sistema musculo-esquelético: dolor en extremidades inferiores al
caminar
0 Urinario, hemolinfático, fueron interrogados y negados.

8. Exploracion fisica
0 Peso 53 talla: 1.60 TA 130/76 FC 90 FR20 temp 37º
Paciente con habitus endomorfico con buen estado de hidratación
y color tegumentaria.
Normocefalo, sin endo o exostosis, desviación de la comisura labial
hacia la derecha, sin adenopatías.
Tórax normolineo con adecuada amplexion y amplexacion,
murmullo vesicular presente, sin sibilancias ni crepitos, precordio
rítmico sin soplos ni ruidos agregados
Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, ruidos
peristálticos presentes en adecuada frecuencia e intensidad, sin
palpación de visceromegalias
Extremidades superiores integras, en 1er ortejo de extremidad
inferior izquierda se aprecia ulceración y coloración negra con
posible necrosis, hemiplejia del lado izquierdo

9. 0 Exploración neurológica: Consciente, cooperador,
bradipsiquico, Nervios craneales: isócorico,
normorreflectico, fondoscopia sin alteraciones,
movimientos oculares conjugados respetados,
borramiento del surco nasogeniano en el lado
izquierdo, desviación de la comisura labial hacia la
derecha
0 Normotrófico, hipertónico en lado derecho,
hemipléjico del lado izquierdo, hipoestesia cortical
izquierda, babisnky +

10. Biometría Hemática
Estudio Resultado
26/08/15
Resultado
31/08/15
Valor de referencia
Eritrocitos 4.09millon/μl 4.41millon/μl 4.4-6.13
Hemoglobina 11.39 g/dl 12.28 g/dl 12.20-18.10
Hematocrito 35.75% 38.25% 37.7-53.7
Vol. Glob. Medio 87.39 fl 86.7 fl 80.00-97.00
Hem. C. Media 27.65 pg/cel 28.07 pg/cel 27.00-31.20
Conc. HB. C.M 31.07 % 32.38% 31.80-35.40
RDW 13.5 % 13.5 % 10.70-14.80
Plaqueta 333miles/μl 345 miles/μl >142.00
Plaquetocrito 0.241 % 0.247 %
Leucocitos 6.42 miles/μl 9.99 miles/μl 4.60-10.20
Linfocitos %32.88 2.11 %15.19 1.52 10-50
Monocitos %7.89 0.52 %6.39 0.64 0-12
Eosinófilos %2.63 0. 17 %1.36 0. 14 0-7
Basófilos %1.37 0.09 %0.72 0.07 0-2.5
Neutrófilos
totales
%55.23 3.54 %76.34 7.63 37-80

11. Estudio Resultado
26/08/2015
Resultado
31/08/2015
Valor de referencia
Tiempo de protrombina 11.4 9.5-13
INR 1.08
PT% 00
Testigo 10.9
T. Parcial
tromboplastina
20.2 25.5-35.5
Testigo 30.0
Fibrinogeno 501 mg/dl 200.00-
Glucosa sanguínea 206 mg/dl 196 mg/dl 60-125
Urea 34 mg/dl 32 mg/dl 15-39
BUN 16 mg/dl 15 mg/dl 6-20
Creatinina sérica 1.04 mg/dl 0.93 mg/dl 0.5-1.2
Gama Glutamil
transferasa
70 IU/1 0-50
Colesterol total 178 mg/dl 100-
Bilirrubinas totales 0.33 0.4-1.2
Bilirrubinas directas 0.06 0-0.4

12. Estudio Resultado
26/08/2015
Resultado
31/08/2015
Valor de referencia
Proteínas totales (PT,
ALB)
Proteínas totales 6.84 g/dl 6.4-8.2
Albumina 3.13 g/dl 3.5-5
Globulinas 3.7 g/dl 2-3.5
Relación A/G 0.84 1.1-1.80
TGP/ALT 6 U/L 10-40
TGO/AST 8 IU/L 10-50
Fosfatasa alcalina 144 IU/L 53-128
Fosforo, suero 3.5 mg/dl 3.3 mg/dl 2.7-4.5
Calcio sérico 9.1 Mg/dl 9.4 Mg/dl 8.4-10.20
Cloro 105 mmol/l 108 mmol/l 98-107
Potasio 4.04 mmol/l 3.73 mmol/l 3.50-5.10
Sodio, suero 138 mmol/l 139 mmol/l 135-145
Magnesio 1.72 mg/dl 1.30-2.5
Deshidrogenasa Lactica 160 U/L 91-190

21. Tac de cráneo simple
0 Evidencia la lesión hemorrágica cortico subcortical
frontoparietal derecha de 23cc de probable origen
amiloideo, generando fenómeno de masa, con
disminución de manto aracnoideo y cisternas basales,
sin compresión del ventrículo lateral ipsilateral ni
desviación de estructuras de línea media

23. Diagnostico
0 Sx. Cefalalgico Agudo
0 Topográfico: frontoparietal derecho
0 Presuntivo: Hemorragia Intraparenquimatosa de
origen amiloide