Este documento presenta el caso clínico de Dolores, una mujer de 79 años con varios problemas de salud como incontinencia urinaria, anemia y asma. Actualmente sufre una úlcera por presión que no sana bien y le causa dolor e insomnio. Necesita ayuda para bañarse, vestirse y otras actividades diarias debido a su edad y condición. El documento resume su estado de salud actual, medicamentos, capacidades funcionales y diagnósticos relevantes.

1. CASO CLÍNICO
Nieves Macías Ollega
Subgrupo 7

2. PRESENTACIÓN DEL CASO
• Nombre: Dolores (79 años)
• Persona de referencia: Su hermana.
• Antecedentes patológicos: Incontinencia urinaria, insomnio, anemia ferropénica, cuadros
de asma.
• Diagnóstico actual: Úlcera por presión de evolución tórpida.
• Medicación actual: Paracetamol 650mg, Lorazepam 1mg, Hierro (II)-Ferroglicina 567,
70mg, Omeprazol teva-rimafar 40mg, Metamizol 575mg, Atroven 20mcg/dos 200 dosis
10ml solución inhalación env a presión.

3. VALORACIÓN SEGÚN VH
•Ambiente limpio y
ventilado.
•No presenta
dificultades.
Respirar con
normalidad
•Come adecuadamente
y tiene una ingesta
habitual de agua.
•E. urinaria: sin
alteración
•E. fecal: sin
problemas.
•Anda con ayuda de
un andador porque
por si sola le cuesta.
•Fármacos
•Insomnio debido al
dolor.
Nutrición Eliminación Actividad /
ejercicio
Sueño /
descanso
•Aspecto aseado.
•Necesita ayuda para
la higiene.
Higiene
Vestirse/desvesti
rse
•Necesita ayuda
para vestirse
•Escoge la ropa
adecuada
Mantener la
temperatura
adecuada
•Sabe adaptarse
a los cambios
de temperatura
•Realiza
controles
habituales de
salud.
•No quiere
acudir al
cirujano
•Cuenta con
apoyo familiar
•Participa en la
toma de
decisiones
Evita peligros
del entorno
Valores y
creencias
Autorealización
•Hace punto con tu
hermana en casa
para entretenerse,
Ocio

4. DIAGNÓSTICOS
Problemas de colaboración
reales
Problemas de
colaboración
potenciales
Diagnósticos de
independencia
Diagnósticos de
autonomía
-Fístula secundaria a úlcera
por presión de larga
duración.
- Dolor secundario a la
aparición de úlcera por
presión.
- Insomnio secundario a
dolor.
- Riesgo de caídas R/C
edad más de 65 años y
uso de dispositivos de
ayuda
- Temor R/C intervención
quirúrgica M/P
expresiones verbales del
paciente.
-Baño/higiene: suplencia
total o parcial.
-Vestido/acicalamiento:
suplencia total o parcial.
- Eliminación fecal y
urinaria: suplencia total o
parcial.

5. PLANIFICACIÓN

6. PLANIFICACIÓN (II)

7. EJECUCIÓN

8. EVALUACIÓN

9. CONSIDERACIONES BIOÉTICAS
• Los datos personales que en este caso aparecen, así como nombre y
apellidos, son inventados para guardar de esta forma la confidencialidad de la
paciente de acuerdo con la Ley 15/1999 del 13 de diciembre de Protección
de Datos.
• Además, antes de realizar el caso le expliqué a la paciente el motivo
académico de las preguntas que le quería hacer para realizar este caso.