Este documento presenta un caso clínico de una paciente de 85 años llamada XXX que acude a consulta para un control rutinario de su hipertensión e hipercolesterolemia. La paciente tiene sobrepeso con un IMC de 34.15 y una ingesta insuficiente de líquidos. El plan de cuidados se centra en mejorar la gestión de su salud a través de objetivos como seguir una dieta, aumentar la actividad física y perder 1.5 kg en un mes.

1. Caso clínico de la asignatura
enfermería del envejecimiento
Realizado por: Belén Gil Castro, grupo 4, subgrupo 10

2. Índice del caso clínico
Datos generales
Valoración física inicial
Valoración según las necesidades de Virginia Henderson
Clasificación de los datos
Análisis e interpretación de los datos
Valoración geriátrica integral
Formulación de los problemas identificados
Planificación de los cuidados: objetivos, NOC y NIC
Evaluación

3. Datos generales
Nombre: XXX
Fecha de nacimiento: 16 – Julio – 1930 (85 años)
Estado civil: viuda
Nacionalidad: España
Componentes del núcleo familiar: la paciente XXX tiene dos hijas, las
cuales están casadas. La mayor tiene dos hijos y la menor una hija
Personas de referencia: sus hijas
Motivo de la visita: la paciente acude al centro de salud para un
control rutinario de su peso y de la tensión. Decir que refiere dolor
intenso en ambas rodillas
Enfermedad actual:
- Hipercolesterolemia
- Hipertensión
- Sobrepeso

4. Valoración física
• Signos vitales:
 TA: 140 – 70
 FC: 84 latidos/minuto
 FR: entre 12 – 14 respiraciones por minuto (regular – nasal)
 Temperatura: 36´5 ºC
 Peso: 93 Kg
 Talla: 1´65 m
 IMC: 34´15
• Dolor Escala EVA Dolor intenso
• Nivel de consciencia Escala Glasgow Max. 15 puntos:
consciente
• Nivel de orientación
cognitivo
Test de Pheiffer 0 puntos: orientado
• Sistema locomotor Índice de Barthel Max 100 puntos:
Independiente
• Sistema integumentario Escala Norton Max 20 puntos: sin riesgo
de upp

5. Valoración según las necesidades de
Virginia Henderson
2. NECESIDAD DE COMER Y BEBER
• La ingesta habitual de líquidos es muy baja (aproximadamente 0´5 litros
de agua o menos): ``no bebo más agua porque no tengo nunca sed,
aunque siempre me esfuerzo en beber todo lo que puedo´´
• Dieta no es rica en fibra
• La paciente refiere no estar de acuerdo con su peso actual por lo que
pone medios para controlarlo, como por ejemplo disminuir el consumo de
dulces y aumentar el consumo de fruta (sobre todo en la merienda) en su
lugar
4. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER POSTURA ADECUADA
• Aun sin presentar ningún tipo de problema que dificulte su movilidad la
paciente reconoce que no se mueve todo lo que tiene pautado: ``no tengo
ganas de andar por la mañana porque prefiero estar con mis amigas o en
casa´´
• A raíz de la operación de cadera se desplaza siempre con ayuda de una
muleta, según ella, por miedo a volver a caerse, aunque sin el apoyo de
muleta es capaz de andar y deambular con normalidad.

6. Clasificación según las necesidades de
Virginia Henderson
2. COMER Y BEBER
• Manifestaciones de independencia:
no se observa
• Manifestaciones de dependencia:
- La paciente presenta un notable
sobrepeso, ya que midiendo 1,65 metros
pesa 93 Kg (IMC igual a 34´15 Kg./m2)
debido a un consumo un poco elevado
de dulces
- La ingesta de agua diaria es
insuficiente (0,5 litros o menos)
- La dieta de la paciente es pobre en
fibra
• Datos a observar: no se observa
3. ELIMINACIÓN POR TODAS LAS
VÍAS CORPORALES
• Manifestaciones de
independencia: el paciente sigue
un patrón regular de defecación,
con una deposición al día
• Manifestaciones de dependencia:
la paciente bebe muy poca agua, lo
que interfiere en el aspecto de la
orina y en la consistencia de las
heces
• Datos a observar: no se observa

7. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS Y
ELABORACIÓN DE INFERENCIAS E HIPÓTESIS
XXX es una mujer de 85 años que acude a consulta de enfermería para
un control rutinario de su hipertensión y de su hipercolesterolemia. Persona de
carácter abierto se muestra atenta en todo momento a las indicaciones de su
enfermera. Diagnosticada de hipertensión e hipercolesterolemia no posee
antecedentes familiares de ninguna de las dos patologías.
En cuanto a problemas de autonomía decir que la paciente no requiere
de suplencia alguna para ninguna función básica.
La paciente tiene un IMC de 34´15 Kg./m2 midiendo 1,65 metros, lo que
nos indica un claro sobrepeso. A pesar de ser consciente de los cuidados que debe
seguir (no solo para controlar los niveles de colesterol sino también para favorecer
su movilidad) dice tener una falta de voluntad a la hora de cumplir la dieta y de
salir a la calle un rato antes de quedar con sus amigas para ir a andar. Sobre la
ingesta de líquidos decir que es insuficiente. Conoce la relación entre el patrón de
eliminación y el aporte hídrico pero refiere no tomar más agua al día porque no
tiene sensación de sed.

8. Valoración geriátrica integral

10. Planificación de los cuidados
DIAGNÓSTICO DE INDEPENDENCIA
1) Gestión ineficaz de la propia salud R/C fracaso al incluir el
régimen de tratamiento en la vida diaria M/P verbalización de la
propia paciente
Objetivo general: en un plazo de 7 días tomará conciencia sobre la
importancia de la relación del ejercicio físico y la pérdida de peso con
el dolor articular y con la hipercolesterolemia
Objetivo específico: en un plazo de 1mes la paciente perderá 1´5 Kg

11. NOC: Autocontrol de la enfermedad crónica (3102)
Indicadores:
๑ [310224] Sigue la dieta recomendada: [Escala M: 1 -> 4]
๑ [310225] Sigue el nivel de actividad recomendado: [Escala M: 1 -> 3]
NIC: Asesoramiento nutricional (5246)
Actividades:
๑ Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente
๑ Facilitar la identificación de las conductas alimentarias que se desean cambiar
๑ Establecer metas realistas a corto y largo plazo para el cambio del estado nutricional
NIC: Fomento del ejercicio (0200)
Actividades:
๑ Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades
๑ Ayudar al individuo a establecer las metas a corto y largo plazo del programa de
ejercicios
๑ Ayudar al individuo a integrar el programa de ejercicios en su rutina semanal
NIC: Establecimiento de objetivos comunes (4410)
Actividades:
๑ Ayudar al paciente a desglosar los objetivos complejos en pasos pequeños, manejables
๑ Explicar al paciente que sólo se deben modificar los comportamientos de uno en uno
๑ Ayudar al paciente a desarrollar un plan que cumpla con los objetivos

12. EVALUACIÓN DEL PLAN ESTABLECIDO
Después de varias consultas, teniendo en cuenta
la escala likert aplicada y pasado un mes y una semana
vemos que la paciente ha perdido 1Kg y 200 gramos
por lo que puedo afirmar que se han cumplido los
objetivos establecidos. A pesar de conseguir los
resultados esperados hay que continuar con el plan de
cuidados poniendo en práctica las intervenciones
citadas anteriormente.

13. Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de
Datos de Carácter Personal

14. Bibliografía
• Luis Rodrigo MT. Los diagnósticos enfermeros. Revisión crítica y
guía práctica. 9ª edición. Barcelona: Elsevier; 2014.
• NNN Consult: NANDA, NIC, NOC. Universidad de Sevilla.
Disponible en: http://www.nnnconsult.com/login
• Junta de Andalucía. Escalas de valoración funcional,
psicoafectiva y sociofamiliar [monografía en internet] [6 de diciembre
de 2015]. Dirección electrónica:
http://www.juntadeandalucia.es/salud/export/sites/csalud/galerias/d
ocumentos/p_3_p_3_procesos_asistenciales_integrados/pacientes_pl
uripatologicos/08_anexos_pluri.pdf
• Miralles Basseda, R.; Esperanza Sanjuán, A. Instrumentos y
escalas de valoración. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología
[6 de diciembre de 2015]. Dirección electrónica:
http://www.segg.es/tratadogeriatria/PDF/S35-
05%2076_anexo1_III.pdf