Coledocolitiasis y colangitis presentación.pptx

HospitalAntonioLeninFonseca
Serviciodecirugíageneral
Coledocolitiasisycolangitis
Tu tor. Dr. Josué David Ru iz
Esp ecialista en Cirugía General
Dra. Gicsa Umanzor Casco
Residente De Cirugía General
05 DE AGO STO 2024

Objetivos
1. Explicar presentación, cuadro clínico de la colangitis y coledocolitiasis
2. Mencionar y explicar utilidad de los métodos diagnósticos
3. Generalidades del tratamiento de la colangitis y la coledocolitiasis

Vía biliar
Orellana Soto, Pablo. (2014). Presentación, diagnóstico y terapéutica de la colangitis aguda. Medicina Legal de Costa Rica, 31(1), 84-93.

Colangitis
Patología descrita primera vez en 1877 por Jean Marie Charcot quien la describió como una “fiebre
hepática”. Su presentación es variable, por lo que su diagnóstico no siempre es sencillo.
Una infección bacteriana del sistema ductal biliar, cuya severidad es variable, presentándose desde casos
autolimitados leves hasta severos, amenazando la vida del paciente.

Colangitis
Designa inflamación de los conductos hepáticos intrahepáticos debido a diversos factores,
isquemia, infección y diversos compuestos químicos.
Obstrucción
Aumento
presión ductual
Bacterias en la
vía biliar
Charles J. Yeo. Cirugía del Tracto Alimentario de Shackelford. 7 edición

Epidemiologia
En Estados Unidos y Europa la prevalencia de colelitiasis es de aproximadamente 15% de la población
general.
Los pacientes con colelitiasis asintomática tienen un riesgo anual del 1-3% de desarrollar complicaciones
(colecistitis, colangitis, pancreatitis).
La coledocolitiasis es pues la causa más frecuente de colangitis (constituyendo más del 50% de los
casos).
En la década de los 80 la mortalidad de esta patología era cercana al 50%, sin embargo ha descendido
importantemente gracias a las técnicas endoscópicas de descompresión, siendo actualmente de 3-10%.
Mortalidad media a los 30 días que varía según las series y en relación con la gravedad inicial, del 2,6%
al 5%

Factores de riesgo
Mayores de 60 años
Antecedentes de enfermedad hepática e ictericia
Antecedentes de enfermedad de la vía biliar
Fuentes potenciales de bacterias en la bilis
Arteria hepática
Vena porta
Flujo linfático
 Infección ascendente

Causas de colangitis

A. Sokal a , A. Sauvanet b, B. Fantina,c , V. de Lastours a. Acute cholangitis: Diagnosis and management. Journal of visceral Surgery (2019) 156, 515 525. France

Los patógenos más frecuentes son bacterias gran negativas, E. Coli, Klebsiella, Proteus y
Pseudomonas, microorganismos gran positivos, sobre todo Enterocococ y Enterobacter

Fisiopatología

Presentación clínica
La presentación habitual incluye fiebre, dolor en el epigastrio o el cuadrante
superior derecho e ictericia. Estos síntomas comunes, que se conocen como la
tríada de Charcot, se identifican en casi dos tercios de los enfermos (72%).
La afección puede progresar rápidamente con septicemia y desorientación, que se
conoce como pentalogía de Reynolds (fiebre, ictericia, dolor en el cuadrante superior
derecho, choque séptico y cambios del estado mental) se presenta 3.5 – 7.7%.

Diagnóstico de la colangitis aguda
La tríada de Charcot (dolor, fiebre, ictericia). Sin embargo, su excelente especificidad (96%) se ve
contrarrestada por su escasa sensibilidad 26%).
Los síntomas más frecuentes son fiebre y dolor abdominal (80%), el dolor abdominal puede
estar ausente en la mitad de los ancianos y la ictericia está presente en el 60 al 70% de los
pacientes.
Aumento de la PCR
Leucocitos
Procalcitonina
Marcadores inflamatorios
Clínica
Imagen
Ultrasonido
Tomografía
Resonancia
CPRE
Cultivos
Hemocultivo
Cultivo biliar

Directrices de TOKIO

Directrices de TOKIO
Los grados de severidad se asocian con un aumento
mortalidad, de 1,2% para el grado 1 a 2,6% para el
grado 2 y más del 5% para el grado 3.
La procalcitonina podría constituir un marcador
interesante de gravedad (sensibilidad del 97% y
especificidad del 73% para el diagnóstico de
colangitis aguda grave).

La hipotensión, la hipoalbuminemia, la creatinina elevada y el INR elevado predicen la mortalidad hospitalaria
en pacientes con AC mayores de 80 años.
La comorbilidad, la desnutrición, la fragilidad, las reservas fisiológicas disminuidas y la inmunosenescencia
contribuyen a un mayor riesgo de mortalidad en la población de ancianos

Diagnóstico
Sensibilidad: 83.3%
Especificidad: 100%
Kimura Y, Takada T, Strasberg S et al. Tokyo Guidelines 2018: initial management of acute biliary infection
and flowchart for acute cholangitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25:31–40.

Tomografía computarizada
abdominal y pélvica con y sin
inyección presenta varias ventajas; es
más sensible y específica que la
ecografía, presenta sensibilidad >83%
y especificidad cercana al 83% en
pacientes agudos diagnóstico de
colangitis, cualquiera que sea la
causa

La CRNM tiene una sensibilidad de 80% y una especificidad de 90% para el diagnóstico de
CACS, sin embargo este método diagnóstico tiene muy poca sensibilidad para identificar
cálculos pequeños.
Del Castillo-Yrigoyen, MA. Update on acute biliar infectios: Acute Choleccistitis and
Cholangititis. Vol 59 (4). Diciembre 2020.

Complicaciones
Pancreatitis aguda 7,6%
Shock séptico 4%
Abscesos hepáticos (2% a 2,5%)
Otras complicaciones ocurren con menos frecuencia: trombosis de la vena porta o endocarditis
infecciosa

Manejo
1. Colangitis aguda, cuando se sospeche medir cada 6 a 12 h utilizando los criterios de diagnóstico TG18 hasta que se llegue a
un diagnóstico.
2. Realizar ecografía abdominal, seguida de una tomografía computarizada, resonancia magnética, MRCP
3. Utilice los criterios de evaluación de la gravedad para evaluar al paciente. En el momento del diagnóstico, dentro de las 24 h
posteriores al diagnóstico y de 24 a 48 h
4. Tan pronto como se haya hecho un diagnóstico, proporcione un tratamiento inicial.
Tratamiento antibiótico Drenaje biliar

Manejo
Reposición de
líquidos
Reposición de
electrolitos
Analgesia
Antimicrobianos
Reevaluación
Toshihiko Mayumi et al. Directrices de Tokio 2018: paquetes de gestión para la colangitis aguda y la colecistitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25:96 - 100 DOI: 10.1002 / jhbp.51

ABORDAJE TERAPEUTICO

Coledocolitiasis
Es la presencia de cálculos en el colédoco o conducto biliar común, se subdividen en función de
su punto de origen.
DeCourtney M. Townsend, Jr., R. Daniel Beauchamp, B. Mark Evers y Kenneth L. Mattox. (2018) Sabiston ´´Tratado de cirugía, Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna´´ 20°a edición. Elsevier España.
Primarios Secundarios

La coledocolitiasis primaria
 Suele estar integrada por cálculos pigmentarios
marrones, son más frecuentes en la población
asiática y se asocian a infección bacteriana del
conducto biliar.
 Las causas de estasis biliar que conducen al
desarrollo de cálculos primarios incluyen estenosis
biliar, estenosis papilar, tumores u otros cálculos
(secundarios).
Saharia, P. C., Zuidema, G. D., & Cameron, J. L. (1977). Primary common duct stones. Annals of surgery, 185(5), 598–604

La coledocolitiasis secundaria
La mayoría de los litos encontrados en el conducto colédoco son procedentes de la vesícula biliar, en el 80-
85% de los casos. Estos al ser provenientes de la vesícula, están compuestos mayormente de colesterol.

- La edad promedio de aparición es de 57 años, siendo el sexo femenino el predominante en un
60%.
- Corresponde a aproximadamente el 10% de las patologías de la vía biliar en los adultos; de igual
forma, del 6 al 12% de los pacientes con colelitiasis poseen coledocolitiasis.
- En pacientes mayores de 60 años puede llegar a representar hasta 30% de las indicaciones
quirúrgicas de pacientes sometidos a cirugía, tanto de urgencia como electiva.
Li, S., Guizzetti, L., Ma, C., Shaheen, A. A., Dixon, E., Ball, C., Wani, S., & Forbes, N. (2023). Epidemiology and outcomes of choledocholithiasis and cholangitis in the United States: trends and urban-rural variations. BMC
gastroenterology, 23(1), 254. Martín Adrián Bolívar-Rodríguez*, Adrián Pamanes-Lozano, Rodolfo Fierro-López, Marcel Antonio Cázarez-Aguilar. Coledocolitiasis. 2017
Epidemiologia

Presentación de la coledocolitiasis
Son clínicamente asintomáticas y se identifican únicamente mediante una colangiografía, si
esta se realiza de forma rutinaria durante la colecistectomía
Cuando se lleva a cabo de forma rutinaria, la colangiografía intraoperatoria identifica la
coledocolitiasis en alrededor del 10% de los pacientes asintomáticos.
Solo el 20 al 50% suelen ser sintomáticos
Con síntomas que van del cólico biliar a las manifestaciones clínicas de ictericia obstructiva,
como coluria, acolia e ictericia.

Martín Adrián Bolívar-Rodríguez*, Adrián Pamanes-Lozano, Rodolfo Fierro-López, Marcel Antonio Cázarez-Aguilar. Coledocolitiasis. 2017
• La mayoría de los casos se descubre de manera
incidental
• Dolor es similar al del cólico biliar
• Puede manifestarse con náuseas y vómitos
• La obstrucción puede ser completa o incompleta, o
puede manifestarse con colangitis o pancreatitis biliar.
Presentación de la coledocolitiasis

López Y, et al. Evaluación de los criterios para estratificación de riesgo de coledocolitiasis de las guías 2019 de la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal. Endoscopia (2020).
Los criterios actualizados marcan una especificidad de 94% y un valor predictivo positivo del 85%.
SGE guideline on the role of endoscopy in the evaluation and management of choledocholithiasis
Criterios predictores de coledocolitiasis de la ASGE 2019

SGE guideline on the role of endoscopy in the evaluation and management of choledocholithiasis
Criterios predictores de coledocolitiasis de la ASGE 2019

Lourido-Gamboa et al. Criterios ASGE 2010 frente a 2019 para coledocolitiasis en pacientes llevados a colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. Revista. colomb. Gastroenterol.
2022;37(4):362-368.

El predictor más frecuentemente presentado por los pacientes fue la alteración en las PFH (90.63%). S. (91.41%).
El hallazgo de colédocolitiasis por ultrasonido fue el único predictor que se asoció de forma independiente con el
diagnóstico confirmatorio de coledocolitiasis.
En cuanto al rendimiento general de los criterios, la categoría de riesgo alto tuvo una sensibilidad del 68.75% y
una especificidad del 52.08%; un valor predictivo positivo del 79.28% y una exactitud diagnóstica del 64.20%; se
corroboró el diagnóstico de coledocolitiasis en el 79.28% de los pacientes de esta categoría de riesgo

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)
Es el estándar de oro para su diagnóstico y tratamiento, con una sensibilidad y especificidad
diagnóstica superiores al 95%
López Y, et al. Evaluación de los criterios para estratificación de riesgo de coledocolitiasis de las guías 2019 de la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal. Endoscopia (2020).
La esfinterectomía endoscópica con extracción de cálculo es eficaz en el tratamiento de la coledocolitiasis
El uso indiscriminado de la CPRE
aumenta el riesgo de complicaciones
relacionadas a su ejecución, como
pancreatitis post-CPRE hasta en 15%,
sangrado post esfinterotomía en 1-
2%, perforaciones, colangitis y
eventos adversos relacionados al uso
de anestésico.

Indicaciones para la CPRE
◦ Preoperatoria antes de la colecistectomía son colangitis, pancreatitis biliar, limitada
experiencia del cirujano en la exploración del colédoco y pacientes con múltiples patologías
concurrente
Entre las razones habituales del fracaso de la
endoscopia se incluyen cálculos de gran
tamaño, cálculos intrahepáticos, múltiples
cálculos, anatomía gástrica o duodenal
alterada, cálculos impactados y divertículos
duodenales.
Cuando se utilizan CPRE y
esfinterotomía, casi el 50% de todos los
pacientes presentan síntomas
recurrentes de enfermedad de las vías
biliares, si no se trata también mediante
colecistectomía.

Ecografía
Puede mostrar coledocolitiasis o solo dilatación del conducto biliar. En pacientes con dolor biliar,
cálculos e ictericia, un conducto biliar dilatado (> 8 mm) sugiere coledocolitiasis
ENDOSCOPICO
ABDOMINAL
La sensibilidad para detectar conductos biliares dilatados y
diferenciarlos de una verdadera obstrucción es de 55 a 91%
Sensibilidad del 89% (95% CI 87- 91%) y una especificidad del
94% (95% CI 91-96%)
Granados E. Ultrasonido endoscópico en pacientes con sospecha de coledocolitiasis . Revista Medica de Costa Rica y Centroamerica LXXI (613) 789 - 794, 2014

Ultrasonido endoscópico
• Pacientes de riesgo intermedio
• Detecta litos menores de 5 mm
• Ahorra tiempo y dinero, misma sesión puede realizarse CPRE
• Baja tasa de complicaciones o contraindicaciones
• Procedimiento mínimamente invasivo
• Precisión diagnóstica y disminución de la práctica de CPRE hasta
en un 50%
• En la microlitiasis el USE tiene una precisión mayor al 90%
Gómez, Martín Alonso, & Meneses, Juan Carlos. (2019). Utilidad de la ecoendoscopia en el Coledocolitiasis. Revista colombiana de Gastroenterología, 25(3), 312-315. Retrieved
September 03, 2023

• Sensibilidad del 92% y 98% para ultrasonido endoscópico vs resonancia magnética respectivamente.
• Determinó que ambos parámetros son comparables para la detección de coledocolitiasis en el grupo de riesgo
intermedio y la decisión de cual utilizar debe estar basada en la experiencia local, la disponibilidad de los recursos y la
preferencia de los pacientes.
Jagtap N, Kumar JK, Chavan R, et al: EUS versus MRCP to perform ERCP in patients with intermediate likelihood of choledocholithiasis: a randomised controlled trial
Gut 2022;71:2005-2010.

• Sigue siendo el primer estudio en enviar, siendo superior a la
TAC
• Sensibilidad varía entre 22-75%
• Dentro de sus limitaciones se encuentra la incapacidad para
observar la porción distal del colédoco.
• En el 89% de los casos se observa la porción proximal y en el
70% de los casos la porción distal.
Ultrasonido abdominal
M. Gore, R., & S. Levine, M. (2016). Textbook of Gastrointestinal Radiology. Philadelfia: ELSEVIER.

Colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM)
Resulta muy sensible (> 90%), con casi un 100% de especificidad en el diagnóstico de
coledocolitiasis
La CPRM ofrece una imagen precisa del árbol biliar pero, en el marco de la coledocolitiasis, no
ofrece una solución terapéutica válida

• Con una sensibilidad del 85-100%, especificidad del 90% y una exactitud diagnóstica de un 89-97%
• Superando al ultrasonido abdominal y la tomografía.
• Los cálculos aparecen bien circunscritos como defectos de llenado de baja intensidad de señal en el tracto biliar.
• Sensibilidad puede disminuir hasta 33% con litos menores de 5 mm.
Şurlin, V., Săftoiu, A., & Dumitrescu, D. (2014). Imaging tests for accurate diagnosis of acute biliary pancreatitis. World journal of gastroenterology,
Resonancia magnética

• TAC simple tiene una sensibilidad del 75% en la detección
de la coledocolitiasis.
• En ocasiones, pueden existir signos indirectos como
dilatación de la vía biliar y terminación abrupta del
conducto
• La aparición de los litos dependerá de su composición;
estos pueden ser calcificados o de tejido suave, o bien
aquellos que tienen baja densidad con respecto a la bilis.
Tomografía

• Signo de la tarjeta: Corresponde con
una densidad central (referente al
lito), rodeado de una imagen de baja
densidad (referente a la bilis o
mucosa)
• El signo del borde: Corresponde a un
borde tenue de mayor desidad a lo
largo del margen de un área de baja
densidad.
Criterios para detección de Coledocolitiasis según TAC

Criterios para detección de Coledocolitiasis según TAC
Signo de la media luna: la bilis perfila
excéntricamente el cálculo luminal,
creando una media luna de baja
atenuación.
Signos indirectos, que incluyen
terminación abrupta de la vía biliar,
sin masa visible o dilataión de la vía
biliar.

COLANGITIS
ICTERICIA
OBSTRUCTIVA
PANCREATITIS
Adams MA, Hosmer AE, Wamsteker EJ, Ander-son MA, Elta GH, Kubiliun NM, et al. Predicting the likelihood of a persistent bile duct stone in patients with suspected choledocholithiasis: ac
curacy of existing guidelines and the impact of laboratory trends. Gastrointest Endosc 2015
Complicaciones

Administrar líquidos
intravenosos
Antibióticos (GN, GP y
anaerobios)
Tratamiento de primera
línea: CPRE con
Esfinterotomia 85-
90% Extracción de
cálculos.
Manejos alternativos
para la extracción de
cálculos:
Litotripsia: Mecánica y
Electrohidraulica
Extracorpórea con
ondas de choque y laser.
Manejo inicial

Bibliografía
•DeCourtney M. Townsend, Jr., R. Daniel Beauchamp, B. Mark Evers y Kenneth L. Mattox. (2018) Sabiston ´´Tratado de cirugía,
Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna´´ 20°a edición. Elsevier España. Cap 54: Pag 1507.
•Charles J. Yeo. Cirugía del Tracto Alimentario de Shackelford. 7 edición Autor:
•López-Y López, Miguel A., Valencia-Álvarez, Francisco R, et al. (2020). Evaluación de los criterios para estratificación de riesgo de
coledocolitiasis de las guías 2019 de la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal. Endoscopia, 32(Supl. 2), 725-731. Epub 13
de junio de 2022.
•James L. Buxbaum, MD, FASGE,1 Syed M. Abbas Fehmi, et al. SGE guideline on the role of endoscopy in the evaluation and management
of choledocholithiasis. American Society for Gastrointestinal Endoscopy , ASGE. Volume 89, No. 6 : 2019 GASTROINTESTINAL
ENDOSCOPY 107
•Lourido-Gamboa AM, Vallejo-Vallecilla G, Díaz-Realpe JE, Lagos-Castro KD, Guzmán-Sandoval JD, Merchán-Galvis AM. Criterios ASGE
2010 frente a 2019 para coledocolitiasis en pacientes llevados a colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. Revista. colomb.
Gastroenterol. 2022;37(4):362-368. https://doi.org/10.22516/25007440.883

•Granados E. Ultrasonido endoscópico en pacientes con sospecha de coledocolitiasis . Revista Medica de Costa Rica y
Centroamerica LXXI (613) 789 - 794, 2014
•Jagtap N, Kumar JK, Chavan R, et al: EUS versus MRCP to perform ERCP in patients with intermediate likelihood of
choledocholithiasis: a randomised controlled trial Gut 2022;71:2005-2010.
•Gómez, Martín Alonso, & Meneses, Juan Carlos. (2019). Utilidad de la ecoendoscopia en el Coledocolitiasis. Revista
colombiana de Gastroenterología, 25(3), 312-315. Retrieved September 03, 2023
•Alderas-Garcés, Brenda, & Téllez-Ávila, Félix Ignacio. (2019). Utilidad del ultrasonido endoscópico en pacientes con
cuadro clínico sugerente de patología de origen vesicular y estudios de imagen no invasivos no
concluyentes. Endoscopia, 31(1), 30-33. Epub 25 de octubre de 2021.https://doi.org/10.24875/end.m19000003
•Orellana Soto, Pablo. (2014). Presentación, diagnóstico y terapéutica de la colangitis aguda. Medicina Legal de Costa
Rica, 31(1), 84-93. Retrieved August 04, 2024, from http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S1409-00152014000100009&lng=en&tlng=es.
•A. Sokal a , A. Sauvanet b, B. Fantina,c , V. de Lastours a. Acute cholangitis: Diagnosis and management. Journal of
visceral Surgery (2019) 156, 515 525. France
•Toshihiko Mayumi et al. Directrices de Tokio 2018: paquetes de gestión para la colangitis aguda y la colecistitis. J
Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25:96 - 100 DOI: 10.1002 / jhbp.51
Bibliografía

Coledocolitiasis y colangitis presentación.pptx

Más contenido relacionado

Similar a Coledocolitiasis y colangitis presentación.pptx

Último

Coledocolitiasis y colangitis presentación.pptx