La patología relacionada con la vía biliar es un motivo de consulta frecuente tanto en las consultas del Médico de Familia de Atención Primaria como en Urgencias y, en ocasiones, resulta complicado realizar el diagnóstico diferencial entre las cuatro patologías más frecuentes que podemos encontrarnos: cólico biliar, coledocolitiasis, colecistitis y colangitis agudas. Con esta sesión queremos facilitar su identificación y repasar el diagnóstico y su tratamiento.

1. PATOLOGÍA DE LA VÍA
BILIAR
SESIÓN CLÍNICA
ANA BAYO Y MARIA CUELLO
1 DE MARZO DE 2022

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ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
2. CÓLICO BILIAR
3. COLECISTITIS
4. COLÉDOCOLITIASIS
5. COLANGITIS BILIAR
6. CONCLUSIONES E IDEAS CLAVE
7. BIBLIOGRAFÍA

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1. INTRODUCCIÓN
La patología relacionada con la vía biliar es un motivo de consulta frecuente tanto en las
consultas del Médico de Familia de Atención Primaria como en Urgencias y, en
ocasiones, resulta complicado realizar el diagnóstico diferencial entre las cuatro
patologías más frecuentes que podemos encontrarnos: cólico biliar, coledocolitiasis,
colecistitis y colangitis agudas.
Para facilitar la identificación de estos cuadros y repasar el correcto manejo terapéutico
que tendremos que llevar a cabo, vamos a desarrollar estas patologías resaltando los
puntos clave que las diferencian y estableciendo un correcto algoritmo tanto
diagnóstico como terapéutico.
La vía biliar se divide en dos partes, una intrahepática y otra extrahepática. La
intrahepática se compone de una red tubular de conductillos y conductos que
transportan la bilis dentro del hígado, y se unen para dar los conductos biliares derecho
e izquierdo por los que se dirige la bilis al exterior del hígado. La vía biliar extrahepática
se compone del conducto hepático común y el conducto colédoco. La bilis producida por
el hígado fluye por el conducto hepático común y el cístico hasta la vesícula biliar y ahí
se almacena y se libera cuando se realiza la digestión.
Una vez repasada la anatomía de la vía biliar podemos imaginar que la obstrucción de
cualquiera de sus partes puede conllevar patologías que, si no son diagnosticadas y
tratadas correctamente, y en algunas ocasiones con urgencia, pueden desembocar en
cuadro muy graves con gran repercusión en la salud del paciente pudiendo provocar
incluso la muerte.

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2. CÓLICO BILIAR
Consiste en la obstrucción intermitente del cístico sin inflamación de la vesícula. Los
cálculos más frecuentes que existen en la vesícula biliar son los de colesterol y aparecen
principalmente en mujeres de edad avanzada y con obesidad.
• Clínica: dolor en hipocondrio derecho y epigastrio que irradia a región
interescapular y hombro derecho con una duración de unas 6 horas de evolución
aproximadamente. Puede acompañarse de náuseas y vómitos.
En la exploración no presentan ningún dato a destacar. No fiebre.
• Pruebas complementarias (PPCC): de elección la ecografía de abdomen (alta
sensibilidad y especificidad) pudiendo identificarse lo cálculos o el barro biliar.
En la analítica no habrá alteraciones significativas.
• Tratamiento:
o Dieta absoluta y control de constantes junto con analgesia: 1 ampolla de
nolotil IV/8h y/o enantyum 1 ampolla IV/8h.
o Colecistectomía laparoscópica. La cirugía es el tratamiento de elección
siempre que las litiasis biliares hayan dado clínica enforma de cólico biliar
o cualquier otro tipo de complicación, en el caso de tratarse de un
hallazgo casual en una ecografía no requieren tratamiento.

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3. COLECISTITIS AGUDA
La colecistitis aguda es una inflamación aguda de la vesícula biliar causada por la
obstrucción del conducto cístico que provoca su distensión. Generalmente ocasionada
por cálculos, a veces barro biliar y de forma más rara: tumores primarios con efecto
masa, pólipos, parásitos o cuerpos extraños. El 50-80% de las colecistitis agudas
presentan infección por E. Coli.
La mayoría de los pacientes con cálculos biliares permanecerán asintomáticos a lo largo
de su vida, sólo un 36% desarrollarán una colecistitis aguda y también pueden tenerla,
el 3% de los que han tenido un cólico biliar.
En un 5-10% están descritas formas más raras de presentación sin cálculos o alitiásicas,
en las que intervienen mecanismos de inflamación más complejos que provocan
retención de bilis, isquemia de la vesícula o ambos. Es más frecuente en pacientes
hospitalizados con enfermedad grave: politraumatizados, grandes quemados, sepsis,
shock, fallo multiorgánico o tras intervenciones de cirugía mayor (cardiaca, cirugía
abierta de reconstrucción de la aorta abdominal). Con menor frecuencia también está
descrita en pacientes con nutrición parenteral o ayuno prolongado.
• Clínica: dolor en hipocondrio derecho irradiado a hombro, se diferencia del
cólico biliar por su persistencia (más de 12 horas) y por la existencia del signo de
Murphy (el paciente corta la inspiración al presionar en hipocondrio derecho).
Éste suele estar presente en el 65% de los adultos con colecistitis aguda. También
es frecuente la aparición de fiebre.
La presencia de ictericia es rara y sólo se produciría si hubiese una compresión
extrínseca del colédoco por una vesícula muy inflamada, tratándose entonces
del síndrome de Mirizzi.
• PPCC:
o En este caso en la analítica si que encontraremos aumento de reactantes
de fase aguda, con posible elevación de transaminasas.
o La radiografía simple de abdomen tiene escasa utilidad diagnóstica, sólo
en el 15-20% de los casos los cálculos contendrán calcio y podrán
observarse.
o De elección de nuevo sería la realización de ecografía abdominal donde
observaremos una vesícula con paredes engrosadas (>3mm), el signo del
doble carril por presencia de edema en la pared vesicular y presencia de
colelitiasis en su interior. El paciente presentará dolor al presionar el
transductor sobre la vesícula biliar.

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• Tratamiento:
1. Antibiótico:
a. Si no es complicada: amoxicilina-clavulánico 1g/8h Iv s
b. SI complicada (sepsis grave/shock, alitiásica, tras manipulación de
vía biliar, nosocomial, inmunodepresión)→ meropenem 1g/8h IV;
piperacilina-tazobactam 4g/6h.
2. Colecistectomía urgente laparoscópica. Se realizará una cirugía
emergente en dos supuestos:
a. Una perforación o gangrena: si la perforación tiene lugar en un
órgano lo más frecuente es que se origine una fístula
biliodigestiva, en la que el cálculo pasa a duodeno, yeyuno y por
último a íleon donde se impacta dando lugar a un íleo biliar →
para el diagnóstico será de utilidad la radiografía de abdomen
donde veremos aerobilia con dilatación de las asas de intestino
delgado.

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b. Una colecistitis enfisematosa: más frecuente en pacientes
ancianos y diabéticos y se trata de la necrosis en la pared de la
vesícula por isquemia y gangrena con infección por Clostridium
Perfingrens en la mayoría de los casos.
4. COLECODOLITIASIS
Existencia de cálculos en el colédoco, siendo cálculos pigmentarios y por ello son
frecuentes en pacientes con anemia hemolítica crónica. Es importante recordar que en
un paciente sin vesícula pueden originarse cálculos en la vía biliar igualmente.
• Clínica: dolor de tipo cólico en hipocondrio derecho junto con ictericia
obstructiva con coluria (orina de color oscuro) y acolia (falta de coloración en las
heces). No se palpa la vesícula, ya que de lo contrario pensaríamos en un origen
neoplásico (signo de Courvousier).
• PPCC:
o En la analítica nos podemos encontrar un aumento de transaminasas
junto con un aumento de la bilirrubina aunque esta última no siempre
esta aumentada presentando una colestasis disociada.
o Ecografía abdominal, colangioRM.
o De elección: CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica).
• Tratamiento: CPRE con esfinterotomía endoscópica con extracción del cálculo.
5. COLANGITIS AGUDA
La colangitis aguda es la infección bacteriana de la vesícula biliar en pacientes con
obstrucción de la vía biliar, habitualmente por una traslocación de bacterias de duodeno
o sistema portal al árbol biliar. Es una patología potencialmente grave.
FRECUENTES MENOS FRECUENTES RAROS
Enterobacerias:
E.coli 25-50%
Klebsiellaspp 15-30%
Enterococcus 10-20%
Streptococcus del grupo
viridans
Bacterias anaerobias
Pseudomona aeruginosa
Salmonella
Campylobacter
Otras bacterias
Candida
Parásitos
Tabla Microorganismos implicados en colangitis aguda
La etiología más frecuente es la colédocolitiasis en un 30-70% de los casos, seguida de
estenosis postquirúrgicas (5-28%) y por último causa tumoral maligna. También se
considera causa la iatrogenia puesto que no es raro que se produzca tras procedimientos
endoscópicos.
También podemos clasificar estas causas en tres grupos:
1. Obstrucción benigna: coledocolitiasis, estenosis postquirúrgica, pancreatitis
crónica, quistes coledocales, divertículos duodenales y parásitos.

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2. Obstrucción maligna: tumores de vía biliar o de ampolla de Vater, cáncer de
cabeza de páncreas.
3. Entrada retrógrada de gérmenes desde el duodeno (colangitis ascendente):
postesfinterotomías endoscópicas o postderivaciones biliodigestivas.
• El diagnóstico de la colangitis aguda sueles ser clínico y se deben de buscar los
signos de la tríada de Charcot: fiebre en picos con escalofríos, ictericia y dolor
abdominal en hipocondrio derecho. No debemos olvidar que la tríada completa
únicamente está presente en <50% de los casos.
En pacientes diabéticos y ancianos los síntomas pueden ser menos floridos, y si
no se detecta y trata desde su sospecha, pueden evolucionar a fomras muy
agresivas, originando una colangitis supurada con shock séptico. Si a la tríada de
Charcot añadimos shock y síndrome confusional se conoce como pentada de
Reynolds.
Analíticamente veremos leucocitosis con neutrofilia y elevación de la PCR. En
hemocultivo puede crecer el germen responsable E.coli o anaerobios positivos
en la mayoría de los casos (hasta un 70%).
El diagnóstico es fundamentalmente clínico pero las pruebas de imagen también
pueden ayudarnos y suelen ser muy útiles para identificar la causa de la
obstrucción biliar. Podemos utilizar ecografía abdominal (de elección, aunque
puede no encontrarse dilatación de vías y eso no descarta la patología),
colangioRMN, CPRE en función de la causa que sospechemos.
En la siguiente tabla aparecen los criterios diagnósticos de colangitis aguda:
1. Diagnóstico de sospecha: 1 signos de A+ 1 signo de B/C
2. Diagnóstico definitivo: 1 signos de A + 1 signo de B + 1 signo de C
• En el tratamiento se llevarán a cabo medidas generales como son:
- dieta absoluta, control de constantes, fluidoterapia y protección gástrica.
A →INFLAMACIÓN
SISTÉMICA
B → COLESTASIS C → PRUEBAS DE IMAGEN
• Fiebre y/o
escalofríos
• Signos analíticos de
respuesta
inflamatoria (PCR)
• Ictericia
• Función hepática
alterada (GGT
elevada)
• Evidencia de vía
biliar dilatada en
prueba de imagen
• Evidencia de una
causa etiológica en
prueba de imagen
(cálculo)

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- Analgesia según escala terapéutica, de inicio podría ser una buena pauta:
Metamizol/AINE/Buscapina, en caso de no ceder podríamos escalar a
opioides.
- Se utiliza antibioterapia intravenosa potente como cefalosporinas de 3ª
generación, piperacilina-tazobactam o carbapenemes. Es muy importante
realizar una vigilancia estrecha ante la posibilidad de una mala evolución del
paciente hacia shock séptico.
- Se debe tratar la causa que ha provocado la colangitis, normalmente
drenando la vía biliar dado que en la mayor parte de los casos la causa es
obstructiva. La técnica de elección es la CPRE.
6. CONCLUSIONES Y PUNTOS CLAVE
1. Es muy importante saber realizar un diagnóstico diferencial correcto entre estas
patologías. Puede ayudarnos esta tabla para ver los datos característicos y las
diferencias entre ellas:
DOLOR ABDOMINAL FIEBRE ICTERICIA
COLICO BILIAR + - -
COLECISTITIS AGUDA + + -
COLEDOCOLITIASIS + - +
COLANGITIS + + +
2. Ante un paciente con un posible cólico biliar tendremos que descartar
complicaciones si vemos alteraciones analíticas y tendremos que ampliar
estudio.
3. Ante un dolor intenso debemos descartar patología cardiaca con ECG y Rx de
tórax
4. ECO abdominal URGENTE en cólico biliar solamente indicada si sospechamos
complicación, no suele ser diagnóstica.
5. En coledocolitiasis si las pruebas hepáticas (enzimas colestasis) son normales
excluyen el diagnóstico (alto VPN)
6. Ante un aumento de Bilirrubina total y FA en colecistitis aguda debemos
sospechar complicación
7. ECO abdominal en colangitis es la prueba de imagen inicial, pero no es necesaria
una dilatación de la vía biliar para el diagnóstico

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7. BIBLIOGRAFÍA
1. Jiménez Murillo L, Montero Pérez F. Medicina de urgencias y emergencias.
Barcelona: Elsevier; 2018. P. 318-20.
2. Castro Rodríguez J, Sánchez Delgado L, Villanueva Martínez J. Manual AMIR
Digestivo y Cirugía general; Madrid: Academia de Estudios Mir. 2019. p. 66-72
3. Costa Ribas C, Castiñeira Pérez C. Colecistitis aguda. Fisterra. 2017. Disponible
en: https://www.fisterra.com/guias-clinicas/colecistitis-aguda.
4. Vázquez Lima M J, Casal Codesido J R. Guía de actuación en urgencias. Madrid:
Panamericana; 2018. P. 275-279.
5. DynaMed [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 -. Record
No. T114758, Acute Cholecystitis; [updated 2018 Nov 30]. Available
from https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T114758. Registration and
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