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CIUDADANO: 
NOTARIO PÚBLICO DEL SEGUNDO CIRCUITO DE LA CIRCUNSCRIPCIÓN 
JUDICIAL DEL ESTADO BOLÍVAR CON SEDE EN PUERTO ORDAZ. 
SU DESPACHO.- 
Nosotros; JUAN OCTAVIO LEGER Y ARILUZ IRENE GRANT RODRIGUEZ, 
venezolanos, mayores de edad, de ESTADO CIVIL SOLTEROS, titulares de las 
Cédulas de Identidad Nros. V-82.346.801 y V-14.488.786, respectivamente, y de 
este domicilio, ante Usted, respetuosamente ocurrimos y exponemos: 
Para fines legales que nos interesan con la intención de comprobar por medio de 
este documento nuestra RELACIÓN CONCUBINARIA, solicitamos de Usted 
que previo cumplimiento de las formalidades legales se sirva tomar declaración 
jurada a los testigos que oportunamente presentaremos ante su despacho sobre 
los particulares: 
PRIMERO: Si nos conocen suficientemente de vista, trato y comunicación desde 
hace muchos años. Sin comprenderles para con nosotros los particulares de ley 
con relación a testigos.- 
SEGUNDO: Si por el conocimiento que de nosotros dicen tener saben y les consta 
que hemos venido viviendo en unión Concubinaria desde hace Un (10) Año, es 
decir desde el 03 de Enero del 2.003. 
TERCERO: Si saben y les consta que durante nuestra unión Concubinaria no 
hemos procreado hijos. 
CUARTO: Si saben y les consta que tenemos fijada nuestra residencia en la 
siguiente dirección: Urbanización Las Amazonas, Manzana 35, Casa Nº 33, de la 
Ciudad de Puerto Ordaz, Municipio Autónomo Caroní del Estado Bolívar. 
Por ultimo pedimos que una vez evacuada la presente solicitud pedimos al 
ciudadano notario nos sean devueltas original con sus resultas a los fines 
indicados. 
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