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Determinantes sociales de la salud y características de una muestra de “super utilizadores”
- 1. 1 Determinantes Sociales de la Salud y Características de una Muestra de “Super Utilizadores” en Puerto Rico: Un Estudio Descriptivo Presentado por Mariela Maisonet-Alejandro, MPH Estudiante Graduada Programa Doctoral en Salud Pública con Especialidad en Determinantes Sociales de la Salud Escuela Graduada de Salud Pública Universidad de Puerto Rico, Recinto de Ciencias Médicas
- 2. 5% consume 30% presupuesto salud Sala de Emergencias 3 veces en 1 año Hospitalización 2 veces en 1 año Sala de Emergencia 2 veces en 1 año + condición mental seria Polifarmacia SUPER UTILIZADORES
- 3. DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD
- 4. MARCO CONCEPTUAL DE LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD Marco Conceptual de los DSS de la Organización Mundial de la Salud
- 5. Vulnerables Bajos Ingresos Alta Utilización Plan de Salud del Gobierno SUPER UTILIZADORES
- 9. ESTADO DE SALUD AUTO-REPORTADA 69% Promedio o Pobre 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 5000 Excelente Muy buena Buena Promedio Pobre Muy pobre No Response En general, ¿cómo calificaría su salud? n=8922
- 10. 3 Visitas a Sala de Emergencia en el pasado año 23% 4+ Visitas a Sala de Emergencia en el pasado año
- 11. OBSERVACIONES OBSERVACIÓN % n % n Si No Transportación 81% 5231 19% 1217 Literacia en Salud Frecuencia 93% 8087 7% 630 Cantidad 90% 7859 10% 858 Efectos Secundarios 67% 5857 33% 2860 Alimentación Dificultad de Pago 18% 814 82% 3644 Deducibles Dificultad de Pago 34% 2968 64% 5560 Hábitos Drogas 4% 165 96% 4292 Alcohol 8% 720 92% 8126 Fumar 11% 935 89% 7911 Vivienda Estufa y Nevera 99% 2707 1% 35 Agua y Luz 98% 4435 2% 90
- 14. OBSERVACIONES Región TotalEste Metro Noreste Norte SJ Sureste Suroeste Oeste Educación Escuela Elemental 278 279 188 287 177 220 249 293 1971 Alguna Escuela Superior 146 131 66 126 79 110 126 133 917 Completo Escuela Superior 263 264 175 170 155 226 225 201 1679 Empleo Desempleo-Buscando 97 98 43 97 49 70 75 78 607 Desempleo-No Buscando 819 767 549 649 485 671 695 720 5355 Estado Salud Promedio 579 749 459 561 417 565 622 626 4578 Pobre 167 284 159 196 183 201 221 231 1642 Visitas SE 4-5 45 95 50 53 53 66 96 59 517 6-7 23 37 25 14 9 27 52 31 218 8+ 31 45 28 17 16 48 60 53 298 Admisiones Hospital 4-5 18 16 16 14 10 12 20 17 123 6-7 4 6 4 1 7 3 8 7 40 8+ 5 9 5 2 0 3 6 4 34
- 15. OBSERVACIONES OBSERVACIÓN REGIÓN TotalEste Metro Norte Noreste Norte San Juan Sureste Suroeste Oeste n % n % n % n % n % n % n % n % Problemas para pagar alimentos 69 8% 151 19% 110 13% 105 13% 102 13% 72 9% 73 9% 132 16% 814 Problemas para pagar deducibles 326 11% 459 15% 274 9% 404 14% 328 11% 401 14% 332 11% 444 15% 2968 Transportación confiable al MP 170 14% 158 13% 146 12% 153 12% 133 11% 134 11% 167 14% 156 13% 1217 Diabetes 820 15% 772 14% 605 11% 604 11% 528 10% 631 12% 780 14% 736 13% 5476 CHF 81 10% 114 14% 103 13% 85 10% 103 13% 67 8% 157 19% 105 13% 815 Consumos de Drogas 5 3% 65 39% 9 6% 9 6% 12 7% 4 2% 8 5% 53 32% 165 Fumar 103 11% 167 18% 102 11% 103 11% 114 12% 116 12% 122 13% 108 12% 935 Alcohol 66 9% 143 20% 69 10% 72 10% 80 11% 80 11% 111 15% 99 14% 720
- 16. OBSERVACIONES Administración de Servicios de Salud Mental y Contra la Adicción, Septiembre 2009 Trastornos de Substancias y Uso de Servicios en Puerto Rico, Encuesta de Hogares – 2008
- 17. OBSERVACIONES OBSERVACIÓN REGIÓN TotalEste Metro Norte Noreste Norte San Juan Sureste Suroeste Oeste n % n % n % N % n % n % n % n % Agua y Luz 6 7% 23 26% 11 12% 4 4% 12 13% 10 11% 16 18% 8 9% 90 Estufa y Nevera 4 12% 8 23% 6 17% 1 3% 11 11% 4 11% 5 14% 3 9% 35 Cantidad de Dosis 71 8% 157 19% 93 11% 104 12% 62 7% 114 13% 95 11% 162 19% 858 Frecuencia Dosis de Medicamentos 51 8% 116 18% 63 10% 86 14% 42 7% 92 14% 74 12% 106 17% 630 Conocimiento Efectos Secundarios de Medicamentos 275 10% 510 18% 314 11% 435 15% 251 9% 359 12% 255 9% 460 16% 2859
- 18. ¿Qué sabemos? Población vulnerable Baja escolaridad Alto desempleo Percepción de salud promedio y pobre Alta cantidad de diabéticos(as) Dificultad de pago de deducibles y alimentos Transportación no confiable Condiciones favorables para la sobre utilización
- 19. INNOVACIÓN & FUTURAS INVESTIGACIONES Estudio Analítico Obtener datos de utilización de no-súper utilizadores para establecer una base comparativa Estudio Cualitativo Entrevistas a profundidad o grupos focales con los “outliers” Investigaciones dirigidas a Regiones según hallazgos Investigaciones dirigidas a enfermedades crónicas y/o mentales Plan estratégico a la medida según Región Sistematizar posibles “triggers” sociales
- 20. “Si los mayores determinantes de la salud son sociales, así deben ser sus remedios." -Michael Marmot
Notas del editor
- [INTRO + CREDENCIALES] Muy buenos días. Mi nombre es Mariela Maisonet Alejandro y utilizo mi experiencia profesional como investigadora y mi preparación académica en las áreas de Bioestadística, Epidemiologia, y Ciencias Sociales para recopilar datos, organizarlos y discutirlos para obtener mejores resultados o acercamientos. En otras palabras, soy una investigadora de salud pública.
- Los criterios de elegibilidad o “triggers” de un súper utilizador o una súper utilizadora son: Visita la Sala de Emergencias 3 veces en un año Hospitalización 2 veces en un año Polifarmacia Sala de Emergencia 2 veces en un año + condición mental seria Población MUY VULNERABLE Escasos ingresos económicos Participantes de Medicare y Medicare Necesidades particulares que llevan a la sobreutilización 5% consume el 30% del presupuesto en salud.
- Según la Organización Mundial de la Salud, los determinantes sociales de la salud son las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud. Esas circunstancias son el resultado de la distribución del dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local, y esto a su vez depende de las políticas adoptadas. ?Por que son importantes? Por que explican la mayor parte de las inequidades de salud, es decir,,,: las diferencias injustas y evitables observadas en YYY entre los países en lo que respecta a la situación de salud. El modelo, adaptado de Dahlgreen y Whitehead (1991), trata de representar la interacción de los determinantes sociales. En el centro se encuentra el individuo y los factores constitucionales que afectan a su salud que son no modificables. A su alrededor se encuentran en forma de capa los determinantes posibles de modificar, comenzando por los estilos de vida individuales, que son influenciados por la comunidad y las redes sociales. Los determinantes importantes tienen que ver con las condiciones de vida y trabajo, alimentos y acceso a servicios básicos, además de las condiciones socioeconómicas, culturales y ambientales, representadas en la capa más externa.
- La Organización Mundial de la Salud creó en el 2005 una Comisión para los DSS la cual creó el marco conceptual a continuación que describe las relaciones entre las variables individuales y estructurales. El marco representa las relaciones entre variables que se basan en estudios científicos o pruebas sustanciales. El marco proporciona un punto a partir del cual los investigadores pueden tomar medidas, como la creación de intervenciones dirigidas, sobre los determinantes sociales de la salud. El modelo de Solar e Irvin (2007) estructura los factores intervinientes en el proceso de la desigualdad en tres categorías: El contexto socioeconómico y político: la estructura social, la distribución de poder y recursos (gobierno, políticas sociales, derechos, mercado laboral, valores sociales) La estructura social que incluye los distintos ejes de desigualdad que determinan las jerarquías de poder en la sociedad, la clase social, el sexo, la edad, la etnia y el territorio. Los determinantes intermedios: la estructura social determina las desigualdades en los recursos materiales que a su vez influyen en procesos psicosociales y conductas, directamente relacionadas con consecuencias en salud. De esta manera, el modelo explica que la estratificación de los grupos sociales (ingresos, educación, ocupación, género y otros factores) conlleva la creación de inequidades sociales en condiciones de vida y de trabajo. Los mecanismos de estratificación socioeconómica son los denominados determinantes estructurales de inequidades en salud. Son estos mecanismos los que configuran mejores o peores oportunidades para la salud, según diferencias en vulnerabilidades, exposiciones a agentes y acceso a servicios básicos. Es decir, la influencia de la posición socioeconómica del individuo sobre su salud no es directa, sino producto del actuar de factores intermediarios: condiciones materiales, tales como la calidad de vivienda, las circunstancias psicosociales, incluyendo el estrés y los comportamientos como el hábito de fumar o de alimentarse mal. Este modelo incorpora al sistema de salud como un determinante social más; porque, por una parte, el deterioro o mejora del estado de salud tienen un efecto de retroalimentación respecto a la posición socioeconómica, y por otra, el sector salud tiene un rol importante en promover y coordinar políticas de acción sobre determinantes sociales. A estos modelos hay que añadir otros modelos explicativos de las desigualdades en salud, algunos centrados en factores como el género En el caso de mi estudio me concentre en los determinantes sociales de la salud intermedios y algunos estructurales. [CIRCULADOS]
- Los criterios de elegibilidad o “triggers” de un súper utilizador o una súper utilizadora son: Visita la Sala de Emergencias 3 veces en un año Hospitalización 2 veces en un año Polifarmacia Sala de Emergencia 2 veces en un año + condición mental seria Población MUY VULNERABLE Escasos ingresos económicos Participantes de Medicare y Medicare Necesidades particulares que llevan a la sobreutilización 5% consume el 30% del presupuesto en salud.
- Aquí observamos que la mayoría de la población de súper utilizadores son mujeres. Y les traigo esta otra grafica sobre la distribución de la utilización por genero obtenida del Dept. de Salud, y aunque los datos no son comparables porque este ultimo incluye aseguradoras privadas, a modo de observación, la utilización se distribuye de manera similar en términos de sexo.
- El estado de salud aumenta con el nivel de educación. Entre las evidencias científicas más claras se encuentran los resultados de la Encuesta de Promoción de la Salud de Canadá (1990) en la cual se determinó que a medida que aumenta la educación mejora la autoevaluación del estado de salud, disminuyen las limitaciones de las actividades, disminuyen los días laborales perdidos. La educación contribuye a la salud y prosperidad en la medida que promueve a las personas con conocimientos y aptitudes para solucionar problemas, otorgándoles un sentido de control y dominio en las circunstancias de su vida, aumenta las oportunidades de seguridad en materia laboral y de ingresos, además de la satisfacción en el trabajo. Asimismo, mejora el acceso y manejo de información para mantener una vida saludable (Canada Health-OPS/OMS, 2000: 18). En los Estados Unidos, no haber estudiado la secundaria completa es un factor de riesgo mayor que los factores biológicos para el desarrollo de muchas enfermedades. Esa asociación se explica sólo en parte por la edad, la etnicidad, el sexo o el consumo de tabaco. Asimismo, la educación formal predice la mortalidad cardiovascular mejor que el acceso a cuidado médico de calidad(Pincus, 1998).
- Los efectos que ejerce el desempleo sobre la salud están relacionados tanto con sus consecuencias psicológicas como con los problemas económicos que conlleva –especialmente el endeudamiento. Se ha demostrado que la inseguridad laboral incrementa los efectos en la salud mental (concretamente la ansiedad y la depresión), la auto percepción de mala salud, la enfermedad cardiaca y los factores de riesgo para la enfermedad cardiaca. El desempleo se asocia con un estado de salud deficiente. Un estudio canadiense determinó que las personas desempleadas tienen significativamente más dificultades psicológicas, ansiedad y síntomas de depresión, días de discapacidad, limitación de actividades, problemas de salud, hospitalizaciones y visitas médicas que las personas empleadas. (d´Arcy, 1986). Igualmente, la Organización Mundial de la Salud mostró que los niveles altos de desempleo y la inestabilidad económica causan problemas de salud mental significativos y efectos adversos sobre la salud física de las personas desempleadas, sus familias y comunidades (Wescott, 1985).
- El consumo de drogas ilícitas en los Estados Unidos ha incrementado. Se calcula que en el 2011, unos 22.5 millones de personas en los Estados Unidos de 12 años de edad o mayores usaron alguna droga ilícita o abusaron de medicamentos psicoterapéuticos (como analgésicos, estimulantes o tranquilizantes) en el mes anterior a la encuesta. Esto equivale al 8.7 por ciento de la población, mientras que en el 2002, el porcentaje fue del 8.3 por ciento. (NIH) Según: ENCUESTA DE HOGARES – 2008 TRASTORNOS DE SUBSTANCIAS Y USO DE SERVICIOS EN PUERTO RICO - Tabla 14. Uso de alcohol y drogas durante el último año por género y edad. Ambos 15-74 años Alcohol 1, 417,603 48.8% Cualquier Droga 267,673 9.2% Drogas Ilícitas 219,713 7.6% Medicamentos Controlado 82,118 2.8%
- En este esquema se presentan como los bajos ingresos económicos en una familia va a generar que sus miembros no puedan contar con una vivienda adecuada, con educación y alimentación que le permita mantener buenas condiciones de salud. Todos estos factores o determinantes generaran condiciones precarias de salud, que por ende pueden provocar una baja calificación laboral y concluir en la pobreza que vuelve a ser parte de este proceso o ciclo en el cual la salud de cada individuo, la familia y la comunidad se ven afectados de manera negativa. Ha sido ampliamente demostrado que factores o determinantes como, la pobreza, la escasa o baja escolaridad, que traen consigo una pobre calificación laboral y esta a su vez genera inadecuadas condiciones de la vida. Por su parte la baja escolarización, la inseguridad alimentaria, la exclusión, la discriminación social, y pobres condiciones de vivienda, constituyen factores determinantes de buena parte de las desigualdades que existen tanto entre los distintos países como dentro de ellos mismos, en lo que respecta al estado de salud, las enfermedades y la mortalidad de sus habitantes.
- Les presento este mapa Geografico por Regiones de la Administracion de Seguros de Salud (ASES) obtenido de su pagina web para que puedan tener una nocion visual de los municipios que incluye cada una delas 8 regiones. En las proximas diapositivas me referire a esta distrubución regional.
- Total: 17,582 personas vulnerables Este 2047 12% Metro Norte 2843 16% Noreste 1905 11% Norte 2165 12% San Juan 1778 10% Sureste 2084 12% Suroeste 2195 12% Oeste 2572 15%
- Datos son consistentes con Encuesta de Hogares – 2008
- Total: 17,582 personas vulnerables Este 2047 12% Metro Norte 2843 16% Noreste 1905 11% Norte 2165 12% San Juan 1778 10% Sureste 2084 12% Suroeste 2195 12% Oeste 2572 15%
- No puedo establecer causalidad por el diseño y limitaciones del estudio sin embargo este panorama luce como un caldo de cultivo para la sobre utilización. Total: 17,582 personas vulnerables (según datos) Este 2047 12% Metro Norte 2843 16% Noreste 1905 11% Norte 2165 12% San Juan 1778 10% Sureste 2084 12% Suroeste 2195 12% Oeste 2572 15%
- Investigaciones dirigidas a Regiones según hallazgos Investigaciones dirigidas a enfermedades crónicas y/o mentales con componente de Determinantes Sociales de la Salud Estudio Analítico Obtener datos de utilización de no-súper utilizadores para establecer una base comparativa Estudio Cualitativo Entrevistas a profundidad o grupos focales como instrumentos de medición Plan estratégico a la medida según Región Sistematizar posibles “triggers” sociales