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1. Instituto Universitario de Tecnología
Antonio José de Sucre
Extensión Barquisimeto
Coordinación de Servicio Comunitario
Fecha: / /
PLANILLA DE INSCRIPCION DE PARTICIPANTES AL SERVICIO COMUNITARIO
DATOS DE LOS PARTICIPANTE
Apellido(s) y Nombre(s) C.I Escuela Semestre Firma
1.
2.
3.
4.
5.
Teléfono del representante del equipo E-mail del representante del equipo
DATOS DEL PROYECTO
Nombre:
Dirección: Municipio: Estado:
Objetivo General:
DATOS DEL REPRESENTANTE DE LA COMUNIDAD O INSTITUCION
Apellido(s) y Nombre(s) C.I Teléfono(S) E-mail Firma
Dirección:
DATOS DEL TUTOR O SUPERVISOR
Apellido(s) y Nombre(s) C.I Teléfono(S) E-mail Firma
Dirección:
Fecha de inicio: / /