Este documento es una planilla de inscripción para el servicio comunitario de un instituto universitario en Venezuela. La planilla recopila información sobre los estudiantes participantes, el coordinador del equipo, los detalles del proyecto comunitario, el representante de la comunidad donde se llevará a cabo y el tutor designado.

1. Instituto Universitario De Tecnología “Antonio
José De Sucre”
Extensión – Barquisimeto
Coordinación de Servicio Comunitario
PLANILLA DE INSCRIPCION AL SERVICIO COMUNITARIO
Fecha: / /
Período Académico: ___________
Grupo de Alumnos Prestadores del Servicio Comunitario
Nombres y Apellidos Nº Cédula Teléfonos Escuela Firma
1.
2.
3.
4.
5.
Nombre Del Coord. Del Equipo Teléfonos
Información Básica del Proyecto
Nombre :
Dirección: Estado: Municipio:
Objetivos:
Datos del Representante de la Comunidad
Nombres y Apellidos: Nº Cédula :
Teléfonos: Firma
Sello
Datos del Tutor
Nombres y Apellidos: Nº Cédula :
Teléfonos: E-mail Firma
Inicio del Proyecto al : / /