Este documento resume evidencias sobre el impacto de los equipos medicalizados en helicóptero (HEMS) sobre la supervivencia de pacientes traumatizados. Presenta estudios que muestran que los HEMS pueden reducir la mortalidad hasta en un 75% al acortar los tiempos de respuesta y traslado. Sin embargo, la evidencia es mixta y depende de múltiples factores como la gravedad de las lesiones, la distancia al centro de trauma y el volumen del mismo. En general, los HEMS parecen beneficiar más a pacientes con trauma

1. www.mebe.orgwww.mebe.org
Evidencias
en
TS en HEMS
A. Serrano Moraza
Impacto de los equipos medicalizados
sobre la supervivencia del paciente

2. www.mebe.orgwww.mebe.org
Mitos y leyendas
La hora de oro
Lerner & Moscati. Acad Emerg Med 2001;8(7):758-760
Trunkey DD. Trauma Sci Am 1983;249:28-35
Cowley RA et al. J Trauma 1973;13:1029-38
Mortalidad trimodal
Scoop and run vs. Stay and play
Docs on scene
Controversies in Trauma Care
The role of helicopters in pre-hospital care
www.bryanbledsoe.com/ Controversies%20in%20Trauma%20Care.pdf
Prehop Immed Care 1997;1:82-90

3. www.mebe.orgwww.mebe.org
Más de una hora de oro
Lockey DJ. Resuscitation 2001;48:5-15
Meislin H. J Trauma 1997;43(3):433-440
Baker 1970
Trunkey 1983
San Francisco
Sauaia 1985
Denver
Impacto EMS
53 vs. 33 %
81 % ingresados
fallecen en 48 h
2/3 tx. penetrante
Meislin 1997 Arizona
23 %
les. neurológica
les. neurológica
hemorragia – PCR
Tx. cerrado 4:1
• edad
• distancia/tiempo
• tipo de trauma (cerrado)
• EMS
Mortalidad bimodal

4. www.mebe.orgwww.mebe.org
Muy difícil de cuantificar
• Depende de demasiados factores
• Modelos EMS son demasiado diversos
• Complejo consenso de expertos
Estudios retrospectivos, no controlados, no randomizados
Tiempo global
• Retraso en la escena: factor pronóstico independiente
• Traslado diferido a su centro útil
Riesgo de muerte en centro de 3er. nivel
Mortalidad evitable
+ 5 % /min.
Mortalidad
+ 30 %
- 54 %
2º nivel
- 75 %
1º nivel
J Trauma 1999;46:565-79
Desde 1.4 % hasta 39-47 %
mejor pronóstico en tx. penetrante
Lockey DJ. Resuscitation 2001;48:5-15
Eur J Emerg Med 1998;5(3):329-334
+ 57 % /10min.
La organización y el trabajo en red salvan vidas

5. www.mebe.orgwww.mebe.org
Y todo comenzó...
Comparison of a German and an American system
Schmidt. J Trauma 1992; 33:548–555.
Evolution of rescue systems: A comparison between Cologne and Cleveland
Lechleuthner. Prehosp Disast Med 1994;9(3):193–197
Varhese M. Empericism in Pre-hospital Care.
http://www.iitd.ernet.in/tripp/publications/paper/injury/mvfiwoco.PDF
1960s Helicópteros en el medio civil
ejército, bomberos, policía,
1970s St. Anthony Hospital. Denver 1972, Oct.
EEUU
Alemania
1971 Munich
Reino Unido
1987 10 programas
1991 36
Rebatido
Brathwaite. J Trauma 1998;45(1):140-144
Cunningham. J Trauma 1997;43(6):940-946
Schiller. J Trauma 1988;28(8):1127–1134
Snooks. J Publ Health Med 1996;18(1):67–77
Anderson. Ann Emerg Med 1987;16:58-61
Mayor mortalidad en medio urbano 18 % vs. 13 %
Su uso es indiscutible en áreas remotas e inaccesibles
HELP-Philadelphia area-1965
Bélgica
1963
REGA 1952

6. www.mebe.orgwww.mebe.org
En busca de la MEBE
Metas 3 (1) 0
RCTs 40 1 RCT
RS 73 5 - 4 Retros +1 3 Revis. lit.
Revis. 253 20 ---
Guid. 50 6 ---
Pros 144 21 Pros
Retros 257 63 Retros
PubMed Medline
1967-2004
(meta-analysis [pt]
OR randomized [ti] OR randomized controlled trial [pt]
OR systematic [sb] OR review [pt]
OR guidelines [ti] OR guideline [pt]
OR Prospective studies [mh]
OR Retrospective studies [mh])
(Helicopter OR Rotorcraft OR Rotorwing)
(Physicians OR survival OR *Outcome Assessment
OR evaluation OR Comparative Study OR *manpower)
Prehosp Emerg Care 2002;6(3):359-371
(aircraft OR transportation of patients OR air ambulances OR
aviation OR emergency medical services OR aerospace medicine)
Prehosp Emerg Care 2002;6(3):359-371
Adult; Aircraft; California; *Emergency Medical Services [Organization & Administration]; Emergency Medical Technicians;
Nurses; Outcome and Process Assessment (Health Care); Patient Care Team; Physicians; Random Allocation; Transportation of Patients;
Wounds, Nonpenetrating [Mortality]; *Wounds, Nonpenetrating [Therapy]

7. www.mebe.orgwww.mebe.org
El peso de la evidencia
Thomas SH et al.
Prehosp Emerg Care 2002;6(2):242-55
Thomas SH et al.
Prehosp Emerg Care 2002;6(3):359-71
Thomas SH et al. ?
Curr Opin Anaesthesiol 2003;16:153-158
RS
39 Retros
16 Pros
Baxt & Moody
The impact of a physician as part of the aeromedical prehospital team in patients with blunt trauma
JAMA 1987;257(23):3246-50
N N
Trauma cerrado
HEMS 258 vs. 318
E + Paramedic E + Phys.
RCT
NS
0
-35 %
Mortalidad esperada
San Diego, CA
Primer estudio comparativo con grupo terrestre TRISS
JAMA 1983;249(22):3047-51
0
-52 %

8. www.mebe.orgwww.mebe.org
1. Tiempo de acceso
2. Nivel de cuidados
2b. Tiempo de asistencia
Puntos de impacto TS HEMS
Nicholl J. Pre-Hosp Immed Care 1997;1:82-90
4. Tiempo de traslado
4b. Transferencia
3. Adecuación de
Centro Útil
Supervivencia global
0. Tiempo de respuesta

9. www.mebe.orgwww.mebe.org
Análisis crítico 1
Prise de position de l’AMUQ
http://www.amuq.qc.ca/pdf/PUBLICAT/M_DECINE/14_AUT00.PDF
Efectos no beneficiosos
No parece existir beneficio Urdaneta 1987
Pacientes no críticos Rhee, 1990
Brathwaite, 1998
Grandes series
16.000 pac. HEMS vs. 6.400 EMS Brathwaite, 1998
1.300 pac. HEMS vs. 17.000 EMS Cunningham, 1998
23.000 pac. Kerr, 1999
Control sesgo de selección Arfken, 1997
(TS secundario)
NS
NS HEMS > ISS (21-30)
Para ISS 30-55
menor mortalidad en HEMS
NS TS 1.5 h HEMS vs. 3.7 h tierra
hasta en un 56 %
hasta un 50 %
ISS < 15 hasta un 55 %

10. www.mebe.orgwww.mebe.org
Análisis crítico 2
1. Estudios de supervivencia simple
Los primeros realizados 1989-1991
Intentan atribuir supervivencia al mero TS en HEMS
2. Estudios comparativos TS aéreo vs. TS terrestre
Basados en la metodologia TRISS
Trauma Injury Severity Score
3. Estudios que justifican el TS en HEMS
Evaluación de acuerdo con el score TISS
Therapeutic Intervention Scoring System
4. Estudios coste-beneficio
5. Otros estudios.
Prise de position de l’AMUQ
http://www.amuq.qc.ca/pdf/PUBLICAT/M_DECINE/14_AUT00.PDF
Efectos beneficiosos

11. www.mebe.orgwww.mebe.org
Fallecidos Fallecidos Mortalidad Mortalidad Vidas salvadas
Autor y año N esperados reales esperada estándar por cada 100 traslados
e o e/N o/e
Baxt (1987)*
574 36.4 30 .063 .82 1.1
Cameron (1993) 242 41.8 34 .17 .81 3.2
Schmidt ( 1992)*
404 57.0 42 .14 .74 3.7
Baxt (1985) 1273 240.7 191 .19 .79 3.9
Hamman (1991) 259 32.0 20 .12 .63 4.6
Rhodes (1986) 130 28.6 22 .22 .77 5.1
Gearhart (1997) 604 90.3 50 .15 .55 6.7
Schwartz (1989) 168 36.7 25 .22 .68 7.0
Baxt (1983) 150 20.6 10 .14 .49 7.1
Campbell (1989) 168 50.0 31 .30 .62 11.3
Boyd (1989) 103 45.5 33 .44 .72 12.1
Gearhart et al. Ann Emerg Med 1997;30(4):500-6
Datos calculados mediante la estimación del TRISS
Impacto en supervivencia
TRISS

12. www.mebe.orgwww.mebe.org
Otra forma de medir el impacto
Thomas SH et al. Curr Opin Anaesthesiol 2003;16:153-158
¿Qué sucede si un modelo HEMS deja de funcionar?
Texas, 2002 Ingresos de traumas graves
-17 %
con un aumento mínimo del número de traumas por tierra
Resto del estudio no concluyente
Chappell VL et al. J Trauma 2002;52:486-491.
Oregón, 2002 Mortalidad x 4
Antes: dos regiones con idénticos modelos HEMS y mortalidad
Análisis multivariante con corrección de factores de confusión
Mann NC et al. Acad Emerg Med 2002;9:694-698.
“experimento natural”

13. www.mebe.orgwww.mebe.org
Evidencias en Trauma
Primario Secundario Mixto
(TRISS)
19 (7) 1 3 (2)
4 (2) 1 -
Prehosp Emerg Care 2002 Apr-Jun;6(2):242-55
Baxt 1987
0
-35 %
Mortalidad esperada
NS
316 E+M HEMS
258 E+T/P HEMS
Nicholl 1995
Modelo mixto muy complejo: 4 grupos pac.
Todo tipo de patología
0
+15.6 + 2.4 %
HEMS ambul.
13 vidas/año

14. www.mebe.orgwww.mebe.org
Evidencias no Trauma 1
Estudios no comparativos
Demasiado diferentes entre sí: Dispatch, Flight, TS
General
Fibrinólisis prehospitalaria
Cardio
Fibrinólisis ?
Neuro
1 RetroVascular
Prehosp Emerg Care 2002 Jul-Sep;6(3):359-71
6 Retros
2 Pros
Obstetricia
1 Retro
Sudáfrica
N 52
TS neonatal
NS
5 Retros
7 Pros (1 TS secudario)
NS
3 Retros
0 Pros
NS
NS

15. www.mebe.orgwww.mebe.org
Flight physician
Método ASCOT
Hospital nivel I
- 38 % mortalidad
demora
mayor mortalidad
JAMA 1987;257:3246-3250
J Trauma 1992;33:205-212
J Trauma 1993;34:252-261
J Trauma 1991;31:490-494
Ann Emerg Med. 1995;25(2):187-92
Ann Emerg Med 1992;21(4):375-8
J Trauma 2003;55:355-361
J Trauma 1992;33:548-554
Med J Aust 1998;169:612-616
Aust N Z J Surg 1999;69:697-701
JAMA 1987;257(23):3246-50
Menor mortalidad NS (p < 0.001)
The A Severity Characterization of Trauma
La mayor parte de los estudios
muestra una mayor tasa de técnicas invasivas en el grupo Physician
Ningún estudio tiene más de 1200 pacientes
El estudio más extenso, mortalidad – 10 %
No son totalmente comparables
Mc Pherson S 2001
http://www.calgaryhealthregion.ca/em/reseduc/coreround/aeromedical%20transport.ppt
Osterwalder JJ. J Trauma 2003;55(2):355-361

16. www.mebe.orgwww.mebe.org El factor tiempo
http://members.cox.net/eholmes333/soun-pg4.html
“Which groups of patients benefit from helicopter evacuation?”
Lancet 1996;347:1362-7
• jóvenes (varones)
• > ISS
• tx. penetrante
• medio rural
Hotvedt, Norway 1999
Prehosp Immed Care 1999;3:136-139
• TS pacientes no graves
• indicación inadecuada
Factores de confusión:
Neonatos
Ganar 15 min ≡ + 6% años de vida
Prehosp Emerg Care 2002;6(2):242-55
Prehosp Emerg Care 2002;6(3):359-71
Acta Anaesthesiol Scand 2002;46(7):771-8
Acta Anaesthesiol Scand 2004;48(5):588-91
Combinación con un
rapid response car

17. www.mebe.orgwww.mebe.org
Trauma cerrado
Volumen del Centro vs. Pronóstico
JAMA 2001;285(9):1164-1171
Supervivencia
x 3
Coma
0.49
Supervivencia
Odds
Meto Retrospectivo cohortes
N 478 sucesivos
Obs Ajuste multivariante para paciente e ISS

18. www.mebe.orgwww.mebe.org
Volumen del Centro vs. Pronóstico
Supervivencia
Odds Shock
Número de ingresos
Supervivencia
x 20
JAMA 2001;285(9):1164-1171
Trauma penetrante

19. www.mebe.orgwww.mebe.org
Igor Sikorsky , 1923-1998
Porque los helicópteros salvan vidas