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FIBRILACION
AURICULAR
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Definición
Es una taquiarritmia supraventricular con
activación auricular no coordinada, que
provoca disfunción mecánica de ambas
aurículas.
El ritmo irregular se debe a una rápida y
abrumadora cantidad de impulsos
eléctricos emanados del miocardio
auricular que llegan al nódulo
auriculoventricular (nódulo AV)
conduciéndolos en forma variable
ATRIAL FIBRILLATION: AN APPROACH TO DIAGNOSIS AND MANAGEMENT IN THE
EMERGENCY DEPARTMENT 2021

Epidemiologia
Afecta a un 1-2% de la
población general y está
previsto un incremento en
los próximos años
La prevalencia de FA es
menor en individuos
asiáticos (~1%) que en
individuos blancos (~2%)

FACTORES DE RIESGO
Factores de riesgo clínicos
◦ Edad avanzada, HTA
◦ Infarto de miocardio, valvulopatías
◦ ICC, obesidad
◦ Apnea obstructiva del sueño
◦ Cirugía cardiotorácica
◦ Tabaquismo, uso de alcohol
◦ Ejercicio, hipertiroidismo
◦ Variantes genéticas, historia familiar
• Electrocardiograficos
• HVI
• Ecocardiograficos
• Agrandamiento auricular
izquierdo
• Disminución del acortamiento
fraccional del VI
• Incremento del adelgazamiento
de la pared del VI
BIOMARCADORES
• Incremento proteína C- reactiva
• incremento BNP
50-59 años→10%
60-69 años→ 50%
70-79 años→ 73,3%
80-89 años→ %93,3

CAUSAS Y DESENCADENANTES
PREDISPOSICION GENETICA
La FA, especialmente la FA que
se inicia pronto, tiene un fuerte
componente hereditario que es
independiente de otras
entidades CV concomitantes.
Hasta ⅓ los pacientes con FA son
portadores de variantes genéticas
que predisponen a la FA
Las variantes más
importantes se encuentran
próximas al gen del factor
de transcripción 2
homeodominio (Pitx2) en el
cromosoma 4q25
Estas variantes modifican el
riesgo de FA hasta 7 veces

TRASTORNOS
ELECTROFISIOLÓGICOS
AUMENTO DE LA PRESIÓN
AURICULAR
ISQUEMIA AURICULAR
ENFERMEDAD INFLAMATORIA
INFILTRATIVA DE LA AURÍCULA
- Alteraciones de la conducción
- Enfermedad valvular o tricuspídea
- Miocardiopatia
- Hipertension sistemica o pulmonar
- Tumores o trombos intracardiacos
- Enfermedad coronaria
- Pericarditis
- Amiloidosis
- Miocarditis

ADICCIONES
TRASTORNOS
ENDOCRINOS
POSTOPERATORIOS
- Alcohol
- cafeina
- Hipertiroidismo
- Feocromocitoma
- Diabetes mellitus
- Cx cardiaca
- Cx pulmonar

Clasificación
Según forma de detección
Según la duración
Según los síntomas EHRA
Según estructura cardiaca

Paroxistica
De novo
Persistente
Permanente
Persistente de larga
duración
Nunca antes Dx independiente de los síntomas y/o
duración
> o = 1 año con estrategias de control del ritmo
cardiaco
> 7 días incluidos ttos de cardioversión farmacológica o
eléctrica
Reversion en primeros 7 dias
No intervenciones. Si se usaran controladores del ritmo
se reclasificara.
DURACION

ESCALA DE EHRA
Escala EHRA
modificada
Síntomas Descripción
1 Ninguno La FA no causa síntoma alguno
2ª Leves La actividad diaria normal no esta afectada por los
síntomas de la FA
2b Moderados La actividad diaria normal no esta afectada por los
síntomas de la FA pero los síntomas suponen un
problema para el paciente
3 Graves La actividad diaria normal esta afectada por los síntomas
de la FA
4 Discapacitantes Se interrumpe la actividad diaria normal

Tipo
Fibrilación Auricular con Respuesta Ventricular
Lenta (FARVL)
< 60 latidos por
minuto
Adecuada (FARVA)
60 a 100 latidos
por minuto
Rapida (FARVR
>100 latidos por
minuto

Clinica
Asintomática
(40%)
Palpitaciones
Dolor torácico
Disnea
Síncope/presíncope
Episodio embólico
Compromiso
hemodinámico
grave

Diagnostico
Historia clínica
Examen físico
Electrocardiograma
Pruebas de laboratorio
Estudios de imagen

Magnesio: Los niveles bajos se
asocian con el desarrollo de FA hasta
50% ( falsos positivos o falsos
negativos)
01
Pruebas de función toridea:
hipertiroidsimo recein diagnsoticado
fue dos veces mayor en población con
FA, causa FA con respuesta ventriuclar
rápida.
02
Marcadores cardiacos:Un
metaanálisis de 2018 encontró que en
En pacientes con FA, la troponina
cardíaca elevada se asoció de forma
independiente con un mayor riesgo
de mortalidad por todas las causas y
eventos cardíacos. a troponina-I es un
predictor de mortalidad en pacientes
con FA por primera vez que acuden al
servicio de urgencias.
03

Dimero D
la prevalencia de FA en pacientes con diagnóstico de embolia pulmonar fue de entre
el 0 y el 4% en pacientes sin antecedentes de enfermedad cardiopulmonar y entre el
3% y el 14% independientemente de los antecedentes previos
En pacientes que acudieron al servicio de urgencias con sospecha clínica de embolia
pulmonar, la prevalencia de embolia pulmonar fue del 23 % en pacientes sin
antecedentes de FA y del 19 % en pacientes con antecedentes de FA

Características EKG
1.Frecuencia cardíaca elevada
2.Latidos irregulares
3.Línea de base vibrada
4.Ausencia de ondas P
5.QRS estrecho o ancho según el caso concreto.
6.Segmento ST deprimido y con pendiente ascendente

Electrocardiograma que demuestra una
taquicardia regular de complejo estrecho
con conducción 2:1. La frecuencia auricular
está en los 300 segundos y la frecuencia
ventricular es de 162 latidos/min. Una
frecuencia ventricular de 150 +/- 20
latidos/min es una frecuencia característica
del aleteo auricular. En este
electrocardiograma también se pueden
observar ondas P en “diente de sierra”.

Pruebas de
laboratorio
hemograma completo (CBC)
panel metabólico completo
nivel de magnesio sérico
estudios de tiroides
Troponina
péptido natriurético tipo B
estudios de coagulación.

Estudios de imagen Rx de tórax
Ecografía

Ecocardiograma
En pacientes con FA de nueva aparición
que están siendo dados de alta.
La ecocardiografía transesofágica debe
realizarse en pacientes sintomáticos
durante >48 horas y que no han sido
anticoagulados durante >3 semanas y para
quienes se planea cardioversión

Tratamiento en urgencias
Pacientes estables
son minimizar los síntomas, mantener el
control de la frecuencia, lograr el control del
ritmo y evitar complicaciones.
ensayos AFFIRM y RACE.26,27 AFFIRM concluyó
que el control de la frecuencia tiene ventajas,
mientras que el control del ritmo no ofrece
ninguna ventaja en la supervivencia
estudio HERMES-AF de 2019 sugiere que la tasa de alivio
de los síntomas fue alta en el grupo de control del ritmo y
se redujo el número de ingresos hospitalarios.
La aparición de los síntomas <48 horas y la edad <65 años
son escenarios en los que se debe controlar el ritmo.
favorecida, mientras que la insuficiencia cardíaca, la
enfermedad valvular, la hipertensión y la FA permanente
son condiciones en las que se debe favorecer el control de
la frecuencia

Factores que favorecen el control del
ritmo sobre el control de la frecuencia
Preferencia del
paciente
Pacientes muy
sintomáticos o
físicamente activos
Fibrilación auricular
paroxística
Ausencia de
agrandamiento
auricular grave
Dificultad para
lograr un control de
tarifas adecuado
Disfunción
ventricular
izquierda
Fibrilación auricular
aguda

Criterios a favor de la selección de una estrategia
control de la frecuencia
Edad avanzada
Poco o nada sintoamticos
Auricular iqueirda dilata >50 mm
FA > 1 año de duración
Intentos previos de CV no efectivos
Contraindicacion o riesgo de los fármacos antiarritmicos

Selección de un agente de
control de la frecuencia
el control agudo de la frecuencia de la FA mediante
el uso de medicamentos para prolongar el período
refractario del nódulo auriculoventricular suele ser
el primer paso en el tratamiento
bloqueadores beta: metoprolol (IV u oral), atenolol
(oral), bisoprolol (oral), carvedilol (oral) y esmolol
(IV)
los bloqueadores de los canales de calcio no
dihidropiridínicos: diltiazem y el verapamilo

Digoxina
La digoxina se puede administrar como un régimen basado en el peso, dosificado
según el peso corporal magro y requiere ajustes para los electrolitos anormales
una dosis de carga estándar es de 0,25 mg
a 0,5 mg IV durante al menos 5 minutos.
seguido de 0,25 mg IV cada 6 horas, hasta
un máximo de 1,5 mg durante 24 horas.
Las pautas sugieren que cuando no se puede lograr el control de la frecuencia con
betabloqueantes y canales de calcio bloqueadores, se puede agregar digoxina.

AMIODARONA
La amiodarona es un antiarrítmico de clase III,
pero a veces se utiliza para controlar la
frecuencia en la FA.
La amiodarona se administra en dosis de 150
mg IV durante 10 minutos, seguida de una
infusión IV de 1 mg/min durante 6 horas y
luego de 0,5 mg/min durante 18 horas

Magnesio
Prolonga el período refractario del nódulo AV, lo que lo convierte en un tratamiento potencial para el
control de la frecuencia en la FA
Los metanálisis y los ensayos controlados aleatorios han demostrado que el sulfato de magnesio puede
tener un papel cuando se usa junto con otras terapias para el control de la frecuencia o el ritmo en casos
rápidos. FA, pero no existe evidencia convincente que respalde su uso como monoterapia

Terapias de control de la frecuencia de la
fibrilación auricular en el servicio de urgencias
AGENTE IV ADMINISTRACION DOSIS DE
MANTENIMIENTO
ORAL
CONTRAINDICACIONES
METORPOLOL 2.5-5 mg en bolo iv cada 5
min hasta 15 mg
mg 12.5 -200 mg dos
veces al dia
Contraindicacdo en casos
agudos,asma e insuficiencia
cardiaca aguda
SUCCINATO DE
METOPROLOL
N/A 50 a 400 mg al dia
ESMOLOL Bolo IV de 500 mcg/kg
durante 1 min; seguido de
50-300 mcg/kg/min
N/A
CARVEDILOL N/A 3,125-25 mg dos veces
al día
BETA BLOQUEADORES

Bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridinas
AGENTE ADMINISTRACION IV MANTEMIENTO VO CONTRAINDICACIONES
Ditialzem Bolo IV de 0,25 mg/kg durante 5
min (máx. 20 mg), luego 5-15
mg/h; puede dar 0,35 mg kg (máx.
25 mg) 15 min después del primer
bolo si no hay respuesta adecuada
liberación inmediata: 30-120 mg
una vez al día
liberación prolongada: 120-480 mg
al día
Contraindicado en el corazón con
fallo con fracción de eyección
reducida
Verapamilo 5-10 mg en bolo intravenoso
durante 5 min
Liberación inmediata 40-160 mg
tres veces al día
Liberación prolongada 120-480 mg
al dia

OTROS
AGENTE ADMINISTRACION IV MANTENIMEITNO VO CONTRAINDICACIONES
Digoxina 0.25 mg iv cada 6 horas un
maximo de 1.5 mg en 24
horas
0,125-0,25 mg al día Contraindicado en casos
agudos y enfermedad renal
crónica
amiodarona 150 mg iv durante 10 min,
seguido de 1mg/min iv
durante 6 horas , luego 0.5
mg/min iv durante 18 horas
100-200 mg al día después
del período de carga
contraindicado en
enfermedades de la tiroides.

Insuficiencia cardiaca crónica
Cardiopatía isquémica
FEVI <40%
HTA
De elección: betabloqueantes
(bisoprolol, carvedilol, nevibolol o
metoprolol)
Agudo: Metoprolol iv 2.5mg/5min (hasta conseguir FC 110. Dosis máx 10-15mg)
De mantenimiento: Atenolol vo 25-100mg/24h // Bisoprolol vo 2.5-10mg/24h // Metoprolol vo 25-100mg/12 h
NO usar calcioantagonistas.
Insuficiencia cardiaca aguda
Agudo: Digoxina iv 0.5mg (max 1.5mg)
De mantenimiento: Digoxina vo 0.125-1.5mg/24h (controlar niveles plasmáticos. Reducir dosis en ancianos, IR o
si hay uso de verapamilo)
EPOC / asma bronquial:
1ª elección diltiazem o verapamilo.
Agudo: Verapamilo iv 2.5-10mg en 5min. Se puede administrar 10mg más 30min después.
De mantenimiento: Verapamilo vo 40-480mg/24h // Diltiazem vo 60-360mg/24h
NO usar betabloqueantes.
En FA rápida y WPW
De elección la CV eléctrica.
NO usar betabloqueantes, digoxina, calcioantagonistas no-DHP ni amiodarona.

ESTRATEGIAS DE CONTROL DEL RITMO
Stiell y sus colegas
demostraron una
cardioversión exitosa de la
FA aguda con
procainamida. La tasa de
cardioversión con
procainamida sola estuvo
entre 52,2% y 58,3%. La
dosis utilizada fue 1 g de
procaína amida infundida
durante 60 minutos
En un metanálisis, la tasa
de éxito de la flecainida IV
en cardioversión a las 2
horas fue del 66%.
la propafenona tienen una
tasa de cardioversión del
55%. La selección de un
agente específico debe
realizarse en conjunto con
un cardiólogo (si está
disponible) y se basa en
comorbilidades como
insuficiencia cardíaca,
estenosis aórtica y
enfermedad de las
arterias coronarias, así
como en el perfil de
efectos secundarios.
CARDIOVERSION FARMACOLOGICA

Un ensayo prospectivo de 2012 asignó al azar a 247 pacientes con FA a
cardioversión eléctrica versus cardioversión farmacológica.
La cardioversión exitosa se logró con mayor frecuencia en el grupo de
cardioversión eléctrica en comparación con el grupo de cardioversión
farmacológica (89% versus 74%).
Los pacientes también pasaron significativamente menos tiempo en el
servicio de urgencias en el grupo eléctrico en comparación con el grupo
farmacológico

Selección de energía de
corriente directa
(ACLS) un método con dosis de energía progresivamente crecientes
iniciando con 100 J ha sido utilizado para la cardioversión eléctrica de la
FA alcanzado un éxito de 40 a 67% dependiendo del grado de impedancia
transtorácica y del 21 a 62% aún con un choque inicial de 200 J en casos
de FA de larga duración.
se examino si el uso inicial de alta energía con choques monofásicos de
360

J en pacientes con FA persistente podría ser más efectivo, comparado
con choques iniciales de baja energía, 200 J.
El éxito fue significativamente más alto en el grupo con 360 J (96,0 frente
a 75,4%, p = 0,003). El número promedio de choques aplicados (1.84 vs
2.56, p = 0.006) fue menor con 360 J que con 200 J, aunque los
requerimientos de energía total fueron similares para los dos grupos
ATRIAL FIBRILLATION: AN APPROACH TO DIAGNOSIS AND MANAGEMENT IN THE EMERGENCY DEPARTMENT 2021

Estrategia de cardioversión basada en el Protocolo Agresivo de
Ottawa
1. Cardioversión farmacológica
◦ Administrar procainamida IV (1 g IV durante 60 minutos;
suspender si la presión arterial sistólica
2. Cardioversión eléctrica
◦ Considere mantener al paciente en ayunas x 6 horas
◦ Administrar sedación y analgesia durante el procedimiento (propofol IV y
◦ Arranque a 200 J bifásico sincronizado. fentanilo IV).
◦ Utilice almohadillas anteroposteriores, especialmente si el paciente no
responde
estrategia basada en evidencia
para la cardioversión y el alta
de pacientes con FA/AFL aguda
de aparición reciente que
acuden al servicio de urgencias

Redcomendaciones
con base evidencia
pacientes que acuden al servicio de urgencias por FA
cuyos síntomas han estado presentes durante <24
horas y para quienes puede programar un seguimiento
cardiológico al día siguiente, se puede dar de alta al
paciente con un seguimiento cardiológico después del
control de la frecuencia.
Pacientes cuyo síntomas han sido presentes durante
<48 hrs y para quienes no se puede programar
seguimiento por cardiología al día siguientes o en
pacientes que cumples al menso 3 semanas de tx con
anticoagulantes oraes o Warfarina con inr normal se
debe realiza cardioversión farmacológica seguridad
eléctrica n no tiene éxito
Pacientes anticoagulados y cuyos síntomas han estado
presentes durante > 48 hras se debe utilizar una
estrategia de control de frecuencia

Reducción del riesgo de accidente cerebro
vascular
tienen de 4 a 5 veces más probabilidades de sufrir un accidente cerebrovascular
isquémico en comparación con los pacientes sin FA
La evidencia recomienda que los médicos de urgencias que dan de alta a un
paciente con FA sigan las pautas para el inicio de anticoagulantes orales.
En 2017, un grupo en España llevó a cabo un estudio de cohorte observacional
multicéntrico prospectivo en 62 SU para evaluar los resultados a largo plazo de
la profilaxis del accidente cerebrovascular prescrita en el SU
El estudio concluyó que prescribir anticoagulantes orales en el servicio de
urgencias a pacientes con FA con alto riesgo de sufrir un accidente
cerebrovascular es seguro y beneficioso

El uso de CHA2DS2-VASc para la predicción del riesgo de accidente cerebrovascular
es una recomendación de Clase I, Nivel A Factor de riesgo Puntos
Insuficiencia cardiaca congestiva,
disfunción ventricular izquierda
1
Hipertension arterial 1
Edad > 75 años 2
Diabetes 1
Accidente cerebro vascular isquemico
transitorio previo
2
Enfermedad vascular 1
Edad 65- 74 años 1
Sexo femenino 1
Puntaje total

HAS-BLED
El beneficio de la anticoagulación siempre debe sopesarse frente al riesgo de hemorragia. HAS-BLED es una
puntuación validada para el riesgo de hemorragia
Factor de riesgo Punto
s
Hipertension 1
Funcion renal y hepática anormal (1
punto cada una)
1 o2
Atque 1
Sangrado 1
INR lábil 1
Ancianos > 65 años 1
Drogas (1 punto cada uno9 1 o 2
Si ≥ 3 no contraindica la ACO, obliga a un
seguimiento clínico más estrecho y la
corrección de los FR de sangrado que sean
modificables.

Anticoagulantes no
dependientes de la
vitamina K para la
fibrilación auricular*
MEDICAMENTO MECANISMO DOSIS AJUSTE DOSIS RENAL CONTRAINDICACIONES
DABIGATRAN Inhibidor directo
trombina
150 mg dos veces al día 75 mg dos veces al día
con CrCl 15 a 30 ml/min
CrCl < 15 ml7min valovula
cardiaca mecánica
RIVAROXABAN Inhibirdor del factor Xa 20 mg una vez al día
con alimentos
15 mg una vez al día
CrCl 15 a 50 ml/min
CrCl <15 ml7min válvula
cardica mecánica
APIXABAN Inhibidor del factor Xa 5 mg dos veces al día 2.5 mg dos veces al di
con >2 edad >80 años,
peso <60 kg, crt >1.5
CrCl<15 ml/min válvula
cardiaca mecánica
EDOXABAN Inhibidor delf factor Xa 60 mg una vez al día
crcl >50 y < 95ml7min
30 mg una vez al día en
pacientes con CrCl 15 a
50 ml/min
CrCl >95 ml/min válvula
cardiaca mecanica
Una ventaja importante de los anticoagulantes orales no dependientes de
la vitamina K es su riesgo significativamente menor de hemorragia
intracraneal en comparación con la warfarina. Los anticoagulantes orales
no dependientes de la vitamina K están contraindicados en pacientes con
insuficiencia mecánica. pero se pueden utilizar en pacientes con
valvulopatía nativa, excepto en el caso de estenosis mitra

NEW ORAL ANTICOAGULANTS IN ATRIAL FIBRILLATION 2021

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
Ablación con catéter, en este procedimiento se realiza el aislamiento eléctrico completo
de las inserciones del tejido auricular y las VPs.
Técnicas:
Aislamiento segmentario y separado de cada VP.
Aislamiento en bloque de dos o aún las cuatro VPs.
Ha sido usada cada vez más en la última década.
La ablación del nodo AV combinada con el implante de un marcapaso permanente
únicamente en modo VVI-R es una estrategia en el control de la frecuencia ventricular.

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