Ficha de inscripción del Club Infantil Sabaduú de Lorca (Murcia), disponible todos los sábados del año 2.013

1. FICHA DE INSCRIPCIÓN CLUB INFANTIL SABADUÚ
NOMBRE: APELLIDOS:
EDAD: SEXO: D.N.I: FECHA DE NACIMIENTO:
DOMICILIO: Nº PISO C.P
MAIL:
TELÉFONOS DE CONTACTO: FIJO MOVIL
AUTORIZACIÓN PATERNA / MATERNA.
El/La abajo firmante D./Dña
Como Padre/madre/tutor del menor citado anteriormente Manifiesta su autorización para que
participe como socio/a en el CLUB DE OCIO “SABADUÚ”, Programa de ocio y tiempo Libre puesto en
marcha por la Concejalía de Juventud del Excmo. Ayuntamiento de Lorca y realizado por Iniciativas El
Gigante, s.l. , con el fin de ofrecer una serie de actividades de ocio y tiempo libre en fines de semana para
niños de 7 a 12 años basados en unos valores de compañerismo, amistad, trabajo en grupo, etc.
Así mismo declara que ha sido informado de la organización en general del Club, actividades,
horarios, responsables, etc. y que se compromete al pago de la cuota mensual de 10 €.
Asume las responsabilidades, Civiles y penales así como los daños ocasionados, que pudieran
derivarse de las conductas de mi hijo/a (tutorado/a) que no se correspondan con las instrucciones de los
responsables de la actividad.
Autoriza al personal responsable para que, en caso de accidente o enfermedad actúe según las
prescripciones del personal sanitario que atienda al niño/a. Asimismo autoriza cualquier intervención
quirúrgica en caso de que los médicos lo consideren necesario y urgente y no sea posible localizarme para
autorizarlo personalmente.
Nota: en caso de que su hijo/a sufra alguna enfermedad reseñable, este en procesos médicos,
psicológicos o psiquiátricos, le rogamos nos amplié dicha información de forma confidencial.
En Lorca, a________________ de __________ del 2.013
FDO: __________________________________
El afectado queda informado y consiente que los datos recogidos y su imagen, conforme a lo previsto en la Ley
Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, serán incluidos en un fichero denominado
ACTIVIDADES DE OCIO Y TIEMPO LIBRE inscrito en el Registro General de Protección de Datos, cuyo Responsable
es INICIATIVAS EL GIGANTE, S.L. y cuya finalidad es la de impartir cursos propios de formación no reglada
En caso de oponerse a este hecho, será imposible la ejecución del servicio solicitado por UD.
Asimismo, puede ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición en cualquier momento y según
la Ley 15/1999 LOPD de forma gratuita a través de correo postal en la dirección C/ Cueto, 10. 30800 LORCA (Murcia) ó
a través de correo electrónico a admon@elgigante.net junto con prueba válida en derecho, como fotocopia del DNI. e
indicando en el asunto “PROTECCIÓN DE DATOS”
De igual forma salvo que indique lo contrario en la casilla situada más abajo, usted consiente en que las
imágenes/videos tomadas durante la participación en la Acción formativa podrán ser objeto de realización de montajes
fotográficos/videos para la promoción de la acción formativa en Redes Sociales (facebook, twiiter, tuenti, etc), blogs,
aginas institucionales, portal de Iniciativas El Gigante, s.l. www.elgigante.net, con una finalidad educativa, promocional
o divulgativa de dicha acción formativa.
No consiento tratamiento imágenes/videos con fin educativo/promocional
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C/ Corredera nº 36, bajo, 30.800, Lorca- Murcia C/ Cueto, 10 bajo Lorca (Murcia).
Teléfono, 968 444 643 Teléfono, 968 47 32 79
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