Este documento es una solicitud de inscripción para un curso de esquí en Sierra Nevada, Granada del 6 al 9 de marzo de 2014. Contiene los datos personales del solicitante y de su padre/madre, la autorización parental para el viaje y las actividades, y la documentación requerida como el DNI y el carné joven.

1. ID: 0206-20
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN CURSO DE ESQUÍ EN SIERRA NEVADA GRANADA
del 06 al 09 de marzo 2014
DATOS DEL PARTICIPANTE
NOMBRE:
APELLIDOS:
D.N.I.:
DIRECCIÓN:
TLF.:
FECHA DE NACIMIENTO:
EDAD:
C.P.:
E-MAIL:
DATOS DEL PADRE / MADRE / TUTOR/A
PADRE:
NOMBRE Y APELLIDOS:
MADRE:
DIRECCIÓN:
FIJO:
TELÉFONOS: MÓVIL PADRE:
MÓVIL MADRE:
E-MAIL DE CONTACTO:
OBSERVACIONES:
El alumno padece algún tipo de enfermedad o dolencia
C.P.:
SI
NO
En caso afirmativo, especifíquela:
¿POR QUÉ MEDIOS CONOCES ESTA INICIATIVA?
PRENSA
UN AMIGO
RADIO
TELEVISIÓN
INTERNET
ADMINISTRACIÓN
Posee Carné Joven.
SI
OTROS
NO
El proceso de selección se efectuará mediante riguroso orden de registro de entrada.
Melilla, a de
EL PARTICIPANTE
Fdo.:
de
EL PADRE/MADRE/TUTOR DEL MENOR
Fdo.:
PROTECCIÓN DE DATOS
En virtud de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, se informa que los datos personales facilitados podrán se
incorporados, para su tratamiento en un fichero automatizado de la Ciudad Autónoma de Melilla, para el ejercicio de funciones y competencias propias de esta Ciudad Autónoma. Los
interesados podrán ejercer en cualquier momento los derechos establecidos en la citada Ley Orgánica.
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2. ID: 0206-20
AUTORIZACIÓN PATERNA PARA VIAJAR Y PARTICIPAR EN EL CURSO DE ESQUÍ EN
SIERRA NEVADA (GRANADA) del 06 al 09 de marzo de 2014
D./Dª.
con DNI/TR
autorizo a mi hijo/a o
tutelado, con nombre y apellidos
y DNI/TR
para que, asista y participe, en el CURSO de
organizado por la Viceconsejería de Juventud de la Ciudad Autónoma de Melilla, de acuerdo con el programa de la
organización, y con las normas internas. Asimismo, autorizo a la dirección de la actividad para que, en caso de máxima
urgencia y con conocimiento y prescripción médica, tome las decisiones médico-quirúrgicas necesarias, si ha sido imposible
mi localización.
AUTORIZACIÓN PARA LA REALIZACIÓN DE FOTOS Y VÍDEOS.
Conforme a La Ley de Protección de Datos nos vemos obligados a disponer de autorización paterna/materna (menores de
edad) o del participante para LA REALIZACIÓN DE FOTOGRAFÍA Y VÍDEOS, así como la publicación de las mismas
en la web, revistas y medios de comunicación de la DIRECCIÓN GENERAL DE JUVENTUD DE LA CIUDAD
AUTÓNOMA DE MELILLA, por lo que solicitamos su consentimiento para publicar imágenes en las cuales aparezcan
individualmente, o en grupo, sus hijos e hijas mientras realizan distintas actividades.
Don/Doña:
D.N.I.:
Participante o Padre/madre/tutor del menor doy mi consentimiento para UTILIZAR LAS IMÁGENES TOMADAS EN
CUALQUIER ACTIVIDAD REALIZADA DURANTE EL CURSO. Así mismo estoy informado sobre la protección
de los datos de carácter personal y su gestión por parte de la DIRECCIÓN GENERAL DE JUVENTUD DE LA
CIUDAD AUTÓNOMA DE MELILLA.
DECLARACIÓN JURADA
D./ª(el participante)
, con DNI:
y
domicilio en
en Melilla,
DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD no mantener deudas con la Seguridad Social, la Agencia Estatal de
Administración Tributaria o con la Administración Tributaria de la Ciudad Autónoma de Melilla y que no es beneficiario de
subvención alguna por el mismo concepto.
Lo que firmo en Melilla, a
EL PARTICIPANTE
de
Fdo.:
de
EL PADRE/MADRE/TUTOR DEL MENOR
Fdo.:
DOCUMENTACIÓN APORTADA:
Instancia de solicitud debidamente cumplimentada, fechada y firmada.
Fotocopia del DNI del participante.
Fotocopia del DNI de la persona que autoriza, padre madre o tutor.
Autorización del padre/madre o tutor debidamente cumplimentada y firmada (menores de edad) para la
realización del viaje y actividades.
Fotocopia del carné joven en vigor.
Certificado de residencia para viajar.
Declaración Jurada de no tener deudas con la Administración.
DOCUMENTACIÓN A APORTAR UNA VEZ ADJUDICADA LA PLAZA:
Copia del carné de alberguista.
Resguardo de ingreso de la cuota a abonar. / Banco Santander c/c 0049 - 2506 - 14 - 2814180049
350,00€
280,00€ Titulares del Carné Joven Europeo
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