Este documento es una ficha de inscripción para la XXV Feria Escolar Nacional de Ciencia, Tecnología e Innovación. Contiene secciones para proporcionar información sobre la institución educativa, el proyecto de investigación, los estudiantes y asesor involucrados, una declaración ética, y los materiales adjuntos requeridos como parte del proceso de inscripción.

1. XXV FERIA ESCOLAR NACIONAL DE CIENCIA,
TECNOLOGÍA E INNOVACIÓN
CLUB DE CIENCIA “LOUIS PASTEUR”
FICHA DE INSCRIPCIÓN
I. INSTITUCIÓN EDUCATIVA
Nombre: ______________________________________________________________________________
Dirección:______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Lugar Distrito Provincia Departamento
Región: ____________ Teléfono: _________ Fax: ____________ E-mail:________________
I.E. Pública I.E. Privada
Director: ______________________________________________________________________________
Nombres / Apellido Paterno / Apellido Materno
II. INVESTIGACIÓN
Título: ________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Categorías: A B C
Área: ________________________________________________________________________________
III. ALUMNOS (AS)
Alumno (a)-1: __________________________________________________________________________
Nombres / Apellido paterno / Apellido materno
Dirección: _____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Lugar Distrito Provincia Departamento
Región: ____________ Teléfono: _________ Fax: ____________ E-mail:________________
Fecha de Nacimiento: ____/____/____
Día Mes Año
Alumno (a)-2: __________________________________________________________________________
Nombres / Apellido paterno / Apellido materno
Dirección: _____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Lugar Distrito Provincia Departamento
Región: ____________ Teléfono: _________ Fax: ____________ E-mail:________________
Fecha de Nacimiento: ____/____/____
Día Mes Año
INSTITUCIÓN EDUCATIVA
“SAN JUAN” CONCYTEC
F4
GERENCIA REGIONAL DE EDUCACIÓN
UGEL Nº 3-TRUJILLO NOR OESTE

2. OTROS ALUMNOS (AS):
NOMBRES APELLIDOS DIRECCIÓN TELÉFONO
3.
4.
Grado de Estudios: 1º 2º 3º 4º 5º Otros: _________
IV. ASESOR (A):
______________________________________________________________________________________
Nombres / Apellido Paterno / Apellido Materno
Dirección: _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Lugar Distrito Provincia Departamento
Región: ____________ Teléfono: _________ Fax: ____________ E-mail:________________
Fecha de Nacimiento: ____/____/____
Día Mes Año
Especialidad: _____________________ Cursos que dicta: ____________________________________
Estudios realizados:
Instituto Pedagógico Universidad Privada Universidad Nacional
Bachiller y/o Licenciado Maestría Doctorado
V. DECLARACIÓN ÉTICA
Declaro tener conocimiento de toda la información y normas generales para la inscripción y participación en
la XXV Feria Escolar nacional de Ciencia, Tecnología e Innovación –Ugel3-TNO, organizada por el Club de
Ciencia “Louis Pasteur” de la I.E.P.E “San Juan”. Igualmente declaro que el trabajo que se presenta
corresponde a la investigación realizada por el grupo que represento y no corresponde a la investigación o
trabajo realizado por otra persona. Además los datos contenidos en el trabajo no son falsos sino producto de
la investigación y no es copia de otra investigación que se haya presentado en ediciones anteriores de la
FENCTEI.
Firma del Alumno Titular (a) Firma del Alumno Titular (a)
Firma del Prof. Asesor Tutor (a)
VI. SE ADJUNTA:
(01) Ejemplar del Informe Escrito del Trabajo de Investigación (IETI)
(01) Ejemplar del Cuaderno de Campo perteneciente al (IECC)
(01) Ejemplar del Tríptico representativo del (IET)
(01) CD que guarda el Informe de la Investigación y Tríptico de difusión