Este documento contiene datos personales y académicos de un estudiante, incluyendo información sobre sus padres, dirección, teléfonos, nivel educativo, discapacidades y detalles sobre su matrícula en la Unidad Educativa Fiscal "Luxemburgo".

1. Hombre Mujer
N° Carné CONADIS: Tipo:
¿Trabaja?:
Curso: Tipo de Bachillerato: Ciencias Técnico
Inicial Educación Básica Bachillerato
Jornada: Matutina Vespertina Nocturna Modalidad: Presencial Semiprencial A Distancia
Matrícula Estudiante: 2da Matrícula 3ra Matrícula
Cuarto Nivel
Autorizado a Retirar: Si No
E-mail:
Teléfono Convencional: Teléfono Celular:
Vive con el Estudiante: Si No Representante: Si No
Título: Área Laboral:
Lugar de Trabajo: Función que desempeña:
Apellidos y Nombres: Nº C.I:
Nivel de Educación: Básica Bachillerato Tercer Nivel
Autorizado a Retirar: Si No
E-mail:
DATOS DEL PADRE:
Teléfono Convencional: Teléfono Celular:
Vive con el Estudiante: Si No Representante: Si No
Título: Área Laboral:
Lugar de Trabajo: Función que desempeña:
Apellidos y Nombres: Nº C.I:
Nivel de Educación: Básica Bachillerato Tercer Nivel Cuarto Nivel
Especialidad:
Nuevo Repetidor
DATOS DE LA MADRE:
Paralelo: Nivel:
DATOS DE CURSO:
Paralelo: Nivel:
Teléfono Domicilio: Teléfono Celular:
¿Tiene Hermanos en IE? Si No Curso:
Calle Secundaria:
Provincia: Cantón: Parroquia:
¿Estudia en otra IE:? Si No Si No
Dirección Domiciliaria:
Calle Principal: N° Casa:
Detalle discapacidad:
Nacionalidad indígena: Pueblo indígena :
Comunidad Descendencia: Lengua ancestral de dominio (uso):
Montubio
Nacionalidad: Ecuatoriana Peruana Colombiana Otros países América Otros Continentes
¿Tiene discapacidad? Si No
E-mail:
Fecha Nacimiento: Sexo:
Auto Definición étnica: Indígena Mestiza Afroecuatoriana Blanca
REPÚBLICA DEL ECUADOR
UNIDAD EDUCATIVA FISCAL "LUXEMBURGO"
"Educación con Calidad y Calidez"
REGISTRO DE DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE
PERIODO EDUCATIVO/MODULO DE ESTUDIO: 2021-2022
DATOS PERSONALES:
Número de Matrícula:
Cédula Identidad: N° Pasaporte: Carné Refugiado
FOTO
Apellidos y Nombres:
Lugar de Nacimiento:
Provincia: Cantón: Parroquia:
Diseño: Tglo. Marco A. Siza C.

2. Madre
Año Lectivo: Año Lectivo: Año Lectivo: Año Lectivo: Año Lectivo:
Matrícula: Matrícula: Matrícula: Matrícula: Matrícula:
Año Lectivo: Año Lectivo: Año Lectivo: Año Lectivo: Año Lectivo:
Matrícula: Matrícula: Matrícula: Matrícula: Matrícula:
Año Lectivo: Año Lectivo: Año Lectivo: Año Lectivo: Año Lectivo:
Matrícula: Matrícula: Matrícula: Matrícula: Matrícula:
OBSERVACIONES: Código Único Eléctrico - CUE:
Cuarto EGB Quinto EGB Sexto EGB Séptimo EGB Octavo EGB
Noveno EGB Décimo EGB Primero BGU Segundo BGU Tercero BGU
Firma del Estudiante Firma del Padre Firma de la Madre Firma del Representante
REGISTRO FOTOGRÁFICO:
Inicial 1 Inicial 2 Primero EGB Segundo EGB Tercero EGB
Teléfo. Convencional: Teléfono Celular:
Parentesco: Madre Padre Abuelos Tíos Otros
No
E-mail:
A QUIÉN ACUDIR EN CASO DE EMERGENCIA:
Apellidos y Nombres:
Teléfono del Trabajo: Teléfono Celular:
Vive con el Estudiante: Si No Autorizado a Retirar: Si
Título: Área Laboral:
Lugar de Trabajo: Función que desempeña:
No
Apellidos y Nombres: Nº C.I:
Nivel de Educación: Básica Bachillerato Tercer Nivel Cuarto Nivel
Parentesco: Padre Abuelos Otros Autorepresentado: Si
DATOS DEL REPRESENTANTE:
Diseño: Tglo. Marco A. Siza C.