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SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN - Año Lectivo 2016 Nº:
EDUCACIÓN SECUNDARIA
DATOS DEL ESTABLECIMIENTO: Nombre: ESCUELA MODELO DEVON
Número: 4470 Distrito:: LA MATANZA
Estatal
Privado
EL ALUMNO/A SE INSCRIBE EN: (Marque con una cruz lo que corresponda)
NIVEL: AÑO: 1 2 3 4 5 6
TURNO SOLICITADO: Mañana Tarde Alternancia Doble Escolaridad Jornada Completa Vespertino
DATOS DEL ALUMNO/A:
Tipo Doc: N° Doc: Estado del Doc: Bueno Malo En Trámite No pose e
Apellido/s: Nombres:
Sexo: Fecha de Nac: Lugar de Nac: Nacionalidad:
Domicilio - Calle: N°: Piso: Torre: Dpto:
Localidad: Código Postal: Teléfono:
N° Legajo: N° Libro Matriz: N° Folio:
SERVICIO EDUCATIVO DE PROCEDENCIA:(Complete sólo si el año pasado o este año el alumno concurrió a otro establecimiento)
Jurisdicción/Provincia: Distrito: Rama/Nivel: Estatal
Nombre del Establecimiento: Nro: Privado
Condición del alumno en la inscripción actual: Repitiente Reinscripto Ingresante Promovido En Compensación
Otros datos: ¿Cuántos hermanos tiene? ¿Cuántos en este Establecimiento? Distancia del domicilio a la escuela: Km.
Cantidad de habitantes en el hogar: Cantidad de habitaciones en el hogar (exceptuando cocina y baño):
Cantidad de libros en el hogar (no contando revistas, diarios y textos escolares): ¿Recibe apoyo escolar? NO SÍ
¿Asistió a la sala de 5 años en el nivel Jardín de Infantes? NO SÍ
DATOS DE LA MADRE, PADRE Y/O RESPONSABLE DEL ALUMNO/A:
Apellido/s de la MADRE: Nombres:
Nacionalidad: Profesión u ocupación:
CONDICIÓN
DE ACTIVIDAD
Trabajo
Permanente
Trabajo
Temporario
Changas/
jornalero
No trabaja
y busca
Ama de
casa Estudiante
Jubilado/
pensionado Rentista Discapacitado Otros
Nivel de Instrucción de la Madre:(Marque el último nivel alcanzado)
Ninguno Primario Secundario Terciario Universitario Posgrado Completo Incompleto Hasta el año/grado:
NO
¿Vive? SÍ Tipo Doc: N° Doc: Estado del Doc: Bueno Malo En Trámite No pose e
Domicilio - Calle: N°: Piso: Torre: Dpto:
Localidad: Código Postal: Teléfono:
Apellido/s del PADRE: Nombres:
Nacionalidad: Profesión u ocupación:
CONDICIÓN
DE ACTIVIDAD
Trabajo
Permanente
Trabajo
Temporario
Changas/
jornalero
No trabaja
y busca
Ama de
casa Estudiante
Jubilado/
pensionado Rentista Discapacitado Otros
Nivel de Instrucción del Padre: (Marque el último nivel alcanzado)
Ninguno Primario Secundario Terciario Universitario Posgrado Completo Incompleto Hasta el año/grado:
NO
¿Vive? SÍ Tipo Doc: N° Doc: Estado del Doc: Bueno Malo En Trámite No pose e
Domicilio - Calle: N°: Piso: Torre: Dpto:
Localidad: Código Postal: Teléfono:
Apellido/s del TUTOR/RESPONS.: Nombres:
Vínculo / Parentesco con el alumno: Nacionalidad: Profesión u ocupación:
CONDICIÓN
DE ACTIVIDAD
Trabajo
Permanente
Trabajo
Temporario
Changas/
jornalero
No trabaja
y busca
Ama de
casa Estudiante
Jubilado/
pensionado Rentista Discapacitado Otros
Nivel de Instrucción del tutor/responsable: (Marque el último nivel alcanzado)
Ninguno Primario Secundario Terciario Universitario Posgrado Completo Incompleto Hasta el año/grado:
Tipo Doc: N° Doc: Estado del Doc: Bueno Malo En Trámite No posee
Domicilio - Calle: N°: Piso: Torre: Dpto:
Localidad: Código Postal: Teléfono:
JEFE/A DE HOGAR: Madre Padre Tutor/Responsable
OTRA PERSONA AUTORIZADA A RETIRAR AL ALUMNO DEL ESTABLECIMIENTO:
Apellido/s:
Tipo Doc: N° Doc:
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