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  • 1. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO: DATOS DEL ALUMNO/A: DATOS DE LA MADRE, PADRE Y/O RESPONSABLE DEL ALUMNO/A: Nombre: Número: Distrito: EL ALUMNO/A SE INSCRIBE EN: NIVEL: Tipo Doc: N° Doc: Sexo: Lugar de Nac:Fecha de Nac: Nacionalidad: AÑO: Domicilio - Calle: N°: Piso: Torre: Dpto: Estatal Privado (Marque con una cruz lo que corresponda) Localidad: Teléfono:Código Postal: Nº: TardeMañanaTURNO SOLICITADO: Alternancia Doble Escolaridad 1 2 3 4 5 6EPB Jornada Completa ¿Cuántos hermanos tiene? ¿Cuántos en este Establecimiento? Apellido/s: Nombres: Apellido/s de la MADRE: Domicilio - Calle: N°: Piso: Torre: Dpto: Nivel de Instrucción del Padre:(Marque el último nivel alcanzado) Localidad: Teléfono:Código Postal: ¿Vive? SÍ Tipo Doc: N° Doc: NO Nombres: Apellido/s del PADRE: Nombres: Vespertino OTRA PERSONA AUTORIZADA A RETIRAR AL ALUMNO DEL ESTABLECIMIENTO: Apellido/s: Domicilio - Calle: N°: Piso: Torre: Dpto: Nacionalidad: Tipo Doc: Tipo Doc: N° Doc: N° Doc: Nivel de Instrucción del tutor/responsable:(Marque el último nivel alcanzado) Localidad: Teléfono:Código Postal: Apellido/s del TUTOR/RESPONS.: Profesión u ocupación: Nombres: Nombres: Vínculo / Parentesco con el alumno: Vínculo / Parentesco con el alumno: (Complete sólo si el año pasado o este año el alumno concurrió a otro establecimiento)SERVICIO EDUCATIVO DE PROCEDENCIA: Nombre del Establecimiento: Estatal Privado Distrito: Rama/Nivel: Nro: Jurisdicción/Provincia: SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN - Año Lectivo Condición del alumno en la inscripción actual: Repitiente Reinscripto Ingresante Promovido En Compensación Otros datos: Distancia del domicilio a la escuela: Cantidad de habitantes en el hogar: Km. Cantidad de habitaciones en el hogar (exceptuando cocina y baño): Cantidad de libros en el hogar (no contando revistas, diarios y textos escolares): N° Legajo: N° Folio:N° Libro Matriz: ¿Recibe apoyo escolar? ¿Asistió a la sala de 5 años en el nivel Jardín de Infantes? SÍNO SÍNO Ninguno Primario Secundario Terciario Universitario Posgrado Completo Incompleto Hasta el año/grado: Ninguno Primario Secundario Terciario Universitario Posgrado Completo Incompleto Hasta el año/grado: Nacionalidad: Profesión u ocupación: Domicilio - Calle: N°: Piso: Torre: Dpto: Nivel de Instrucción de la Madre:(Marque el último nivel alcanzado) Localidad: Teléfono: ¿Vive? SÍ Tipo Doc: N° Doc: NO Ninguno Primario Secundario Terciario Universitario Posgrado Completo Incompleto Hasta el año/grado: Nacionalidad: Profesión u ocupación: JEFE/A DE HOGAR: EDUCACIÓN PRIMARIA Código Postal: CONDICIÓN DE ACTIVIDAD Trabajo Permanente Trabajo Temporario Changas/ jornalero No trabaja y busca Ama de casa Estudiante Jubilado/ pensionado Rentista Discapacitado Otros Estado del Doc: Bueno Malo En Trámite No posee Estado del Doc: Bueno Malo En Trámite No posee Estado del Doc: Bueno Malo En Trámite No posee Estado del Doc: Bueno Malo En Trámite No posee CONDICIÓN DE ACTIVIDAD Trabajo Permanente Trabajo Temporario Changas/ jornalero No trabaja y busca Ama de casa Estudiante Jubilado/ pensionado Rentista Discapacitado Otros CONDICIÓN DE ACTIVIDAD Trabajo Permanente Trabajo Temporario Changas/ jornalero No trabaja y busca Ama de casa Estudiante Jubilado/ pensionado Rentista Discapacitado Otros Madre Padre Tutor/Responsable 20162016 ESCUELA MODELO DEVON LA MATANZA1841
  • 2. Fecha: / / Anual: ¿Hay cambios? Describa los cambios de salud del alumno: Fecha: / / Anual: ¿Hay cambios? Describa los cambios de salud del alumno: Describa los cambios de salud del alumno: NOSÍ NOSÍ NOSÍ NOSÍ Obra Social: N° Afiliado: Talla (en centímetros): Peso: Fecha de la Determinación: / / ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD: ¿TIENE ALGÚN TIPO DE ALERGIA? TRATAMIENTOS: VACUNAS OBLIGATORIAS: SI EL ALUMNO TIENE ALGÚN PROBLEMA DE SALUD EN LA ESCUELA : ACTUALIZACIONES: Fecha: / / Anual: NOSÍ ¿Hay cambios? Apellido/s: Nombres: Domicilio: Teléfono: Apellido/s: Nombres: Domicilio: Teléfono: Institución: Domicilio: Teléfono: Recurrir a: Médico: Familiar: NOSÍ ¿Recibe tratamiento médico?: NOSÍ Especifique: Quirúrgicos: NOSÍ Tipo de Cirugía:Edad: ¿Presenta alguna limitación física?: NOSÍ Aclaración: Otros problemas de salud: NOSÍ ¿Cuál?: ¿Tiene alguna enfermedad que requiera periódicamente tratamiento o control médico?: Durante los últimos tres años¿fue internado alguna vez?: NOSÍ ¿Por qué?: NOSÍ En caso afirmativo, describa sus manifestaciones: La alergia se debe a: ¿Recibe tratamiento permanente?: NOSÍNo sabe Tomando en cuenta el Calendario de Vacunación y la Guía de Salud N° 2, VACUNACIÓN: COMPLETA INCOMPLETA SIN DATOS NOLLENAR LOSPADRES En caso de ser incompleta o sin datos se debe realizar consulta médica de acuerdo a su cumplimiento: DETERMINACIÓN DE: Kgrs. (con 1 décimo) Fecha de Inscripción: AclaraciónFirma del responsable Incorporar Constancia de Restricción Judicial para retirar al niño de la escuela. La totalidad de los datos e información suministrada por quien suscribe la presente tiene carácter de Declaración Jurada. El abajo firmante se compromete a comunicar al establecimiento cualquier modificación de los datos suministrados en forma inmediata y de manera fehaciente. Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)