Este documento contiene datos personales de un alumno/a que se está inscribiendo en un establecimiento educativo, incluyendo información sobre sus datos personales, familiares, domicilio, nivel educativo solicitado, antecedentes médicos y de salud, y declaración jurada de los padres sobre la veracidad de la información provista.

1. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO:
DATOS DEL ALUMNO/A:
DATOS DE LA MADRE, PADRE Y/O RESPONSABLE DEL ALUMNO/A:
Nombre:
Número: Distrito:
EL ALUMNO/A SE INSCRIBE EN:
NIVEL:
Tipo Doc: N° Doc:
Sexo: Lugar de Nac:Fecha de Nac: Nacionalidad:
AÑO:
Domicilio - Calle: N°: Piso: Torre: Dpto:
Estatal
Privado
(Marque con una cruz lo que corresponda)
Localidad: Teléfono:Código Postal:
Nº:
TardeMañanaTURNO SOLICITADO: Alternancia Doble Escolaridad
1 2 3 4 5 6EPB
Jornada Completa
¿Cuántos hermanos tiene? ¿Cuántos en este Establecimiento?
Apellido/s: Nombres:
Apellido/s de la MADRE:
Domicilio - Calle: N°: Piso: Torre: Dpto:
Nivel de Instrucción del Padre:(Marque el último nivel alcanzado)
Localidad: Teléfono:Código Postal:
¿Vive? SÍ Tipo Doc: N° Doc:
NO
Nombres:
Apellido/s del PADRE: Nombres:
Vespertino
OTRA PERSONA AUTORIZADA A RETIRAR AL ALUMNO DEL ESTABLECIMIENTO:
Apellido/s:
Domicilio - Calle: N°: Piso: Torre: Dpto:
Nacionalidad:
Tipo Doc:
Tipo Doc:
N° Doc:
N° Doc:
Nivel de Instrucción del tutor/responsable:(Marque el último nivel alcanzado)
Localidad: Teléfono:Código Postal:
Apellido/s del TUTOR/RESPONS.:
Profesión u ocupación:
Nombres:
Nombres:
Vínculo / Parentesco con el alumno:
Vínculo / Parentesco con el alumno:
(Complete sólo si el año pasado o este año el alumno concurrió a otro establecimiento)SERVICIO EDUCATIVO DE PROCEDENCIA:
Nombre del Establecimiento:
Estatal
Privado
Distrito: Rama/Nivel:
Nro:
Jurisdicción/Provincia:
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN - Año Lectivo
Condición del alumno en la inscripción actual: Repitiente Reinscripto Ingresante Promovido En Compensación
Otros datos: Distancia del domicilio a la escuela:
Cantidad de habitantes en el hogar:
Km.
Cantidad de habitaciones en el hogar (exceptuando cocina y baño):
Cantidad de libros en el hogar (no contando revistas, diarios y textos escolares):
N° Legajo: N° Folio:N° Libro Matriz:
¿Recibe apoyo escolar?
¿Asistió a la sala de 5 años en el nivel Jardín de Infantes?
SÍNO
SÍNO
Ninguno Primario Secundario Terciario Universitario Posgrado Completo Incompleto Hasta el año/grado:
Ninguno Primario Secundario Terciario Universitario Posgrado Completo Incompleto Hasta el año/grado:
Nacionalidad: Profesión u ocupación:
Domicilio - Calle: N°: Piso: Torre: Dpto:
Nivel de Instrucción de la Madre:(Marque el último nivel alcanzado)
Localidad: Teléfono:
¿Vive? SÍ Tipo Doc: N° Doc:
NO
Ninguno Primario Secundario Terciario Universitario Posgrado Completo Incompleto Hasta el año/grado:
Nacionalidad: Profesión u ocupación:
JEFE/A DE HOGAR:
EDUCACIÓN PRIMARIA
Código Postal:
CONDICIÓN
DE ACTIVIDAD
Trabajo
Permanente
Trabajo
Temporario
Changas/
jornalero
No trabaja
y busca
Ama de
casa Estudiante
Jubilado/
pensionado Rentista Discapacitado Otros
Estado del Doc: Bueno Malo En Trámite No posee
Estado del Doc: Bueno Malo En Trámite No posee
Estado del Doc: Bueno Malo En Trámite No posee
Estado del Doc: Bueno Malo En Trámite No posee
CONDICIÓN
DE ACTIVIDAD
Trabajo
Permanente
Trabajo
Temporario
Changas/
jornalero
No trabaja
y busca
Ama de
casa Estudiante
Jubilado/
pensionado Rentista Discapacitado Otros
CONDICIÓN
DE ACTIVIDAD
Trabajo
Permanente
Trabajo
Temporario
Changas/
jornalero
No trabaja
y busca
Ama de
casa Estudiante
Jubilado/
pensionado Rentista Discapacitado Otros
Madre Padre Tutor/Responsable
E
2016
J
6606 LA MATANZA
SALA
JARDÍN MODELO DEVON
EDUCACIÓN INICIAL

2. Fecha: / / Anual: ¿Hay cambios?
Describa los cambios de salud del alumno:
Fecha: / / Anual: ¿Hay cambios?
Describa los cambios de salud del alumno:
Describa los cambios de salud del alumno:
NOSÍ NOSÍ
NOSÍ NOSÍ
Obra Social: N° Afiliado:
Talla (en centímetros): Peso:
Fecha de la Determinación: / /
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD:
¿TIENE ALGÚN TIPO DE ALERGIA?
TRATAMIENTOS:
VACUNAS OBLIGATORIAS:
SI EL ALUMNO TIENE ALGÚN PROBLEMA DE SALUD EN LA ESCUELA :
ACTUALIZACIONES:
Fecha: / / Anual: NOSÍ ¿Hay cambios?
Apellido/s: Nombres:
Domicilio: Teléfono:
Apellido/s: Nombres:
Domicilio: Teléfono:
Institución:
Domicilio: Teléfono:
Recurrir a:
Médico:
Familiar:
NOSÍ
¿Recibe tratamiento médico?: NOSÍ Especifique:
Quirúrgicos: NOSÍ Tipo de Cirugía:Edad:
¿Presenta alguna limitación física?: NOSÍ Aclaración:
Otros problemas de salud:
NOSÍ ¿Cuál?:
¿Tiene alguna enfermedad que requiera periódicamente tratamiento o control médico?:
Durante los últimos tres años¿fue internado alguna vez?:
NOSÍ ¿Por qué?:
NOSÍ
En caso afirmativo, describa sus manifestaciones:
La alergia se debe a: ¿Recibe tratamiento permanente?: NOSÍNo sabe
Tomando en cuenta el Calendario de Vacunación y la Guía de Salud N° 2,
VACUNACIÓN: COMPLETA INCOMPLETA SIN DATOS
NOLLENAR
LOSPADRES
En caso de ser incompleta o sin datos se debe realizar consulta médica
de acuerdo a su cumplimiento:
DETERMINACIÓN DE: Kgrs. (con 1 décimo)
Fecha de Inscripción:
AclaraciónFirma del responsable
Incorporar Constancia de Restricción Judicial para retirar al niño de la escuela.
La totalidad de los datos e información suministrada por quien suscribe la presente tiene carácter de Declaración Jurada.
El abajo firmante se compromete a comunicar al establecimiento cualquier modificación de los datos suministrados en forma
inmediata y de manera fehaciente.
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