Este documento es una planilla de inscripción para el año escolar 2012-2013. Contiene secciones para ingresar datos personales del alumno, del padre, de la madre y del representante legal. También incluye una sección para detallar datos médicos del alumno y un listado de documentos requeridos para la inscripción. El representante debe firmar al final aceptando las normas de la institución y comprometiéndose a actualizar los datos si es necesario.

1. PLANILLA DE INSCRIPCION
AÑO ESCOLAR 2012-2013
Datos del Alumno:
Nombres:
Apellidos:
Lugar y Fecha de Nacimiento:
Dirección de Habitación:
Personas que viven con el alumno:
No. de hermanos y posición que ocupa entre ellos:
Plantel de Procedencia:
Nivel Cursado:
Datos del Padre:
Nombres:
Apellidos:
Nacionalidad: C.I.: Edad:
Dirección:
Teléfono Casa: Teléfono Celular:

2. Profesión:
Lugar de Trabajo:
Teléfono de Trabajo: Teléfono Emergencia:
Correo Electrónico:
Datos del Madre:
Nombres:
Apellidos:
Nacionalidad: C.I.: Edad:
Dirección:
Teléfono Casa: Teléfono Celular:
Profesión:
Lugar de Trabajo:
Teléfono Trabajo: Teléfono Emergencia:
Correo Electrónico:
Datos del Representante:
Nombres:
Apellidos:
Nacionalidad: C.I.: Edad:
Parentesco:
Dirección:
Teléfono casa: Teléfono Celular:

3. Profesión:
Lugar de Trabajo:
Teléfono Trabajo: Teléfono Emergencia:
Correo Electrónico:
Datos Médicos del Alumnos:
Vacunas Recibidas:
Vacunas Restantes:
Enfermedades Padecidas:
Enfermedades de carácter hereditarias posibles:
Alergias:
Datos de la Institución: (solo para ser llenado por el plantel)
Nivel a Inscribir:______________________________________________
Docente: ___________________________________________________
Turno: ___________________________________
Convenio con: ____________________________________________________
(Entendiéndose que el responsable es el representante)
Documentos Entregados:
- Planilla de Inscripción ______
- Fotocopia Partida Nacimiento _____
- Fotocopia Control de Vacunas _____
- Constancia de Niño(a) Sano(a) _____
- 06 Fotografías tipo Carnet del Alumno _____ No. de fotos _____
- Fotocopia C.I. Padre _____

4. - Fotocopia C.I. Madre _____
- Fotocopia C.I Representante _____
- Fotocopia C.I. de Personas Autorizadas para retirar al menor; de no estar
autorizado no podrá retirar al menor (se le agradece, tome las
precauciones al respecto) _____ No. de copias _____
Con mi firma y huella garantizo que los datos suministrados son verdaderos y
que de existir alguna modificación durante el año escolar establecido, es mi
única responsabilidad dar impresión de una nueva Planilla de Inscripción y
hacer entrega al plantel. Así mismo doy fe de que conozco y acepto las normas
de convivencias establecidas y legalmente autorizadas por el Consejo Municipal
de Protección del Niño, Niña y Adolescente Obligándome al cumplimiento legal
de cada una de ellas.
Huella Firma del Representante
En San Cristóbal a los __________ del mes de __________________ de dos mil
______________________.