Este documento es un formulario de empadronamiento de medios de vida que recopila información sobre cultivos, ganadería, pesca, comercio y turismo en una ubicación específica. Incluye secciones para registrar el tipo y número de cultivos, cabezas de ganado, unidades de pesca y negocios como tiendas, restaurantes y hoteles, así como los daños reportados a estos medios de vida. El formulario también captura detalles sobre la ubicación, fecha y funcionarios involucrados en el empadronamiento.

1. EVALUACIÓN N°: _________________________
Tipo de Peligro: __________________________ Hora de Ocurrencia estimada:_____________ Fecha del Empadronamiento: ______/______/_____
Departamento: ___________________________ Localidad: ______________________________
Número de hoja: de
TIPO NÚMERO
Total
Institución: ______________________________________
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
Cultivos
PanLlevar(Hás)
Cultivos
Permanentes(Hás)
Cultivos
Transitorios(Hás)
CultivosNo
Permanentes(Hás)
Apicultura(Número
decolmenas)
Vacuno(Número
cabezas)
Equino(Número
cabezas)
Ovino(Número
cabezas)
Camélidos(Número
cabezas)
Caserío/: __________________________________________ Anexo: ___________________________________________
FORMULARIO DE CAMPO 2B: EMPADRONAMIENTO MEDIOS DE VIDA
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley de Procedimiento Administrativo General)
CÓDIGO SINPAD N° _________________________
Hora del Empadronamiento:_______________
Fecha de Ocurrencia: ________/________/________
Provincia: _____________________________________Distrito: _________________________________
Barrio/Sector/Urbanización: _________________________________ Calle/Manzana: ____________________________________ Edificio/Piso/Dpto: _________________________________
Nota: Las personas y funcionarios que ingresen información falsa en este y otros formularios EDAN PERÚ, serán sancionados de acuerdo a lo dispuesto en el Artículo 20 de la Ley N° 29664 y la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
Nombre, Apellidos y Firma del (la) Evaluador(a) EDAN PERÚ
D N I N°___________________
Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Defensa Civil
Restaurante(Und)
Taller(Und)
D N I N°___________________
Firma y Sello del Gobernador(a) Regional / Alcalde(sa)
COMERCIO TURISMO PESCA
IV. INFORMACIÓN DE DAÑOS A LOS MEDIOS DE VIDA (Indicar con números)
OTROSAGRICULTURA
Otros: _______________________________________
GANADERIA
(Especificar)
Centro Poblado: ___________________________________________
(Especificar)
(Especificar)
APELLIDOS, NOMBRES
(Indicar el propietario del medio de vida)
RecursoNatural
(TM)
Piscigranja(#de
pozas)
Aparejosdepesca
(Und)
Embarcaciones
(Und)
Conserveras(Und)
Zapaterías(Und)
ServicioTurísticode
Recreación(Und)
Hospedaje(Und)
Emp.deTransp.
Turístico(Und)
Hoteles(Und)
Porcinos(Número
cabezas)
AnimalesMenores
(Und)
Tienda/Bodega
(Und)
FORMULARIO DE CAMPO 2B: EMPADRONAMIENTO MEDIOS DE VIDA
Revisado OCT2017