1. FICHA DE INFORMACIÓN MÉDICA
Nombre y apellidos del/la participante:.........................................................................
Edad: .......... años.
Domicilio familiar durante las fechas del turno:.................................................................
Localidad: ................................... Provincia: ..................................
TELÉFONOS PARA AVISOS URGENTES:
Familiar: ................................................ Trabajo padres: ...................................................
Otros: .................................................................................................................................
SEGURO DE ENFERMEDAD AL QUE PERTENECE:
Seguridad Social: * Si * No Nº asegurado-a:...........................................................
Otros seguros (especificar): ...............................................................................................
Nº de póliza: .......................................................................................................................
RÉGIMEN DE COMIDAS:
¿Sigue algún régimen de comidas? * Si * No
¿Cuál? ................................................................................................................................
¿Tiene alergia a alguna comida?.........................................................................................
MEDICACIONES:
¿Toma alguna medicación? * Si * No
¿Cuál? ................................................................................................................................
Dosis a administrar ............................................................................................................
.............................................................................................................................................
ALERGIAS:
¿Es alérgico-a a algún antibiótico, medicamento, etc.? * Si * No
¿Cuál? ................................................................................................................................
PROPENSO-A A:
 Resfriados * Mareos * Dolores de cabeza * Insomnio * Enuresis nocturna
Otros especificar .................................................................................................................
VACUNAS:
¿Ha recibido la antitetánica?  Si * No
¿Cuándo? ..................................................
PISCINA :
¿Sabe nadar?  Si * No
¿Padece actualmente alguna enfermedad? (Indicar cuál y tratamiento) ....................

2. ……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
FICHA DE INSCRIPCIÓN
Nombre y apellidos del participante: ..................................................................................
Fecha de nacimiento: ................................... Edad: ................ años.
Domicilio:……………........................................................................................................
Población: ............................................................. Provincia: ............................................
Teléfono: ...............................................................
Escuela a la que asiste: ............................................................... Curso: ...........................
¿Es la primera vez que asiste a una Granja-Escuela, Campamento, etc.? * Si * No
Observaciones: ....................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Fecha del turno del .......... al .......... de .............................. de 2.01....
-------------------------------------------------------------------------------
FICHA DE AUTORIZACIÓN
Don/ña: .................................................................................... con D.N.I.: .......................
Domiciliado-a en calle/plaza: .................................................................. nº: .....................
Población: ............................................................... Provincia: ..........................................
Teléfono: .................................................................
Como Padre/Madre, Tutor/a, del niño/a: ............................................................................
Le autorizo a que asista a la Granja-Escuela “Casablanca” de Xàtiva del
....... al …..... de ............................. de 2.01.... en las condiciones establecidas.

3. Lo firmo
en ............................., a .......
de ........................................ de 2.01...
Firma: