1. MARATÓN CREATIVO 2010
FICHA DE INSCRIPCIÓN Nº:
TIPO DE PARTICIPANTE: AMATEUR PROFESIONAL
NOMBRE COMPLETO DEL AUTOR: .................................................................................
FECHA DE NACIMIENTO: ..................................NACIONALIDAD: ...................................
Nº y TIPO DE DOCUMENTO: ....................................TEL: .....................................................
DIRECCIÓN : ...............................................................................................................................
LOCALIDAD: .................................................................................................................... …….
E-MAIL : ........................................................................................................................................
DISCIPLINA: ................................................................................................................................
TÍTULO DE LA OBRA: ...............................................................................................................
TÉCNICA APLICADA: ................................................... DIMENSIONES: ...........................
TIEMPO ESTIMADO DE ELABORACIÓN: ...........................................................................
OBSERVACIONES SOBRE ESPACIO Y UTILIZACIÓN DEL MATERIAL PROPIO
DE LA OBRA:
..........................................................................................................................................................
BREVE CURRICULUM VITAE DEL AUTOR: ……………………………………………
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La/ El abajo-firmante declara haber leído las Bases del Maratón Creativo y estar
de acuerdo con las mismas.
LUGAR Y FECHA:……........................................ FIRMA Y ACLARACIÓN:
Alliance Française San Luis Argentina - Chacabuco 634 - 5700 San Luis
Tel. 0054- 2652- 432441 Email. afsanluis@gmail.com
Web. www.afsanluis.com.ar

2. Alliance Française San Luis Argentina - Chacabuco 634 - 5700 San Luis
Tel. 0054- 2652- 432441 Email. afsanluis@gmail.com
Web. www.afsanluis.com.ar