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Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo
NIVEL 7: FORMATOS N°: FT-SST-095
SG-SST
FORMATO FICHA DE SALUD PARA TRABAJO EN
ALTURAS
Fecha: 02-08-2021
Versión: 001
Página 1 de 2
Elaboró: Revisó: Aprobó:
Código: FT-SST-095
María Franco Dairo Candelo Rafael González
Fecha de modificación:
02-08-2021
NOMBRE: Edward Samir Candelo_________________________
C.C.
1.005.177.439_________________________________________
EDAD: 25____________ ORGANIZACIÓN: ING&P S.A.S._______________________ FIRMA: ____________________________
CONDICIONES GENERALES
Fecha 1.
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Fecha 2.
_________
Fecha 3.
_________
Fecha 4.
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Fecha 5.
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Fecha 7.
________
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
¿Padece alguna enfermedad crónica?
X
¿Está tomando algún medicamento en la
actualidad?
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¿Presenta problemas respiratorios?
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SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
¿Ha consumido alcohol y/o drogas psicoactivas
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  • 2. Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo NIVEL 7: FORMATOS N°: FT-SST-095 SG-SST FORMATO FICHA DE SALUD PARA TRABAJO EN ALTURAS Fecha: 02-08-2021 Versión: 001 Página 2 de 2 Elaboró: Revisó: Aprobó: Código: FT-SST-095 María Franco Dairo Candelo Rafael González Fecha de modificación: 02-08-2021 CONDICIONES GENERALES Fecha 1. _________ Fecha 2. _________ Fecha 3. _________ Fecha 4. _________ Fecha 5. _________ Fecha 6. _________ Fecha 7. ________ SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO ¿Ha consumido alcohol y/o drogas psicoactivas hasta 36 horas antes? X ¿Se encuentra en estado de lucidez? X FIRMA OPERARIO FIRMA COORDINADOR DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO