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MINISTERIO DE EDUCACION

FORMULARIO ÚNICO DE TRAMITE (F.U.T.)
R.M. Nº 0445-2012-ED

I.- RESUMEN DE SU PEDIDO:

Solicito:

II.- DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE:
III.- DATOS DEL SOLICITANTE:
PERSONA NATURAL

Apellido Paterno:

Nombres:

Apellido Materno:

PERSONA JURÍDICA

Razón Social
TIPO DE DOCUMENTO:

DNI:

C. E:

RUC:

IV.- DIRECCION:
TIPO DE VIA:
Avenida:

Calle:

Jirón:

Pasaje;

Prolongación

NOMBRE DE LA VIA:

N° del Inmueble:

Block

Interior:

Maz:

Piso:

TIPO DE ZONA:
Urbanización:
Cooperativa:
Asociación:

Pueblo Joven:

Unidad vecinal

Residencial:

Zona Industrial:
Fundo:

Grupo:

Conjunto Habitacional
Centro Poblado
Asentamiento Humano

NOMBRE DE LA ZONA:
Departamento

Provincia:

TELEFONOS:

Distrito:
CORREO ELECTRONICO:

DECLARO que los datos presentados en el presente formulario los realizo con carácter de DECLARACION JURADA
V.- FUNDAMENTACION DEL PEDIDO:

VI.- DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

………………………………………………
LUGAR Y FECHA

FIRMA DEL USUARIO

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