Este documento describe la hemorragia de la segunda mitad del embarazo, incluyendo la placenta previa y el desprendimiento prematuro de placenta. La placenta previa se refiere a cuando la placenta se implanta sobre el orificio cervical interno y puede causar hemorragia grave. El desprendimiento prematuro de placenta implica la separación parcial o total de la placenta y puede causar hemorragia, dolor y alteraciones en la frecuencia cardíaca fetal. El documento cubre la epidemiología, factores de riesgo

1. HEMORRAGIA DE LA
SEGUNDA MITAD DEL
EMBARAZO
Fiorella Saltaren
Maria Melissa Tapias
Harold Turizo
Quirino Villanueva
Rafael Zambrano

2. La placenta previa se refiere a la presencia de tejido
placentario que se extiende sobre el orificio cervical interno.
Las secuelas incluyen la necesidad de un parto por cesárea,
así como la posibilidad de hemorragia preparto grave, parto
prematuro y hemorragia posparto.
Condición en la cual la placenta se
encuentra implantada en el segmento
inferior uterino , en relación con el orificio
cervical interno (OCI) o cubriendo el
mismo ya sea de manera total o parcial.
PL ACENTA PREVIA

3. E P I D E M I O LO G I A
Prevalencia : en revisiones sistemáticas, la
prevalencia combinada de placenta previa
es de aproximadamente 4 por 1000
nacimientos, pero varía en todo el mundo
Es varias veces mayor alrededor de las 20
semanas de gestación (hasta un 2 por ciento)
que al nacer porque la mayoría de las previas
identificadas al principio del embarazo se
resuelven antes del parto.

4. FAC TO R E S D E R I E S G O
Placenta previa Parto por cesárea
anterior
Embarazo
múltiple
Otros factores de riesgo
 Procedimiento quirúrgico uterino previo
 Aumento de la paridad
 Aumento de la edad materna
 Tratamiento de infertilidad
 Interrupción del embarazo anterior
 Tabaquismo materno
 Consumo materno de cocaína
 Feto masculino
 Embolización previa de la arteria uterina

5. CL ASIFICACION

6. PATO G E N E S I S
Las áreas de decidua subóptimamente
vascularizadas en la cavidad uterina superior
resultantes de una cirugía previa o embarazos
múltiples promueven la implantación de
trofoblasto o el crecimiento unidireccional de
trofoblasto hacia la cavidad uterina inferior
Se desconoce la patogenia de la placenta previa.
Otra hipótesis es que una superficie
placentaria particularmente grande, como
en la gestación múltiple, aumenta la
probabilidad de que la placenta invada o
cubra el orificio cervical.
1. HIPOTESIS 2. HIPOTESIS
F I S I O P A T O L O G Í A D E L S A N G R A D O
El sangrado es principalmente sangre materna del espacio intervelloso, pero puede ocurrir
sangrado fetal si se rompen los vasos fetales en las vellosidades terminales.
El sangrado placentario es la principal secuela adversa de la
placenta previa.

7. P R E S E N TA C I Ó N
C L Í N I C A Y C U R S O
Entre el 1 y el 6 por ciento de
las mujeres embarazadas muestran evidencia ecogr
áfica de placenta previa entre las 10 y 20 semanas.
La mayoría de estas mujeres son asintomática
s y> 90
por ciento de estos primeros casos se resuelv
en.
La probabilidad de placenta
previa en el momento del parto es alta cuando la
previa persiste hasta el tercer trimestre y
se extiende sobre el orificio cervical interno en ≥25
mm.
El síntoma característico de la placenta previa
es el sangrado vaginal indoloro,
que ocurre en hasta el 90 por ciento de
los casos persistentes.
Entre el 10 y el 20 por ciento de
las mujeres sintomáticas presentan contracciones uterinas y s
angrado, similar a la presentación del desprendimiento de
placenta.

8. PREDECIR LA PRESENCIA EN
EL MOMENTO DEL PARTO
1. Edad gestacional
2. Grado de extensión sobre el orificio nasal
3. Posición anterior frente a posterior
Los hallazgos que sugieren que una placenta
previa persistirá hasta el parto incluyen:

9. P R E S E N TA C I Ó N C L Í N I C A
Y C U R S O : S A N G R A D O
En la segunda mitad del
embarazo, el síntoma más
común de placenta previa es
el sangrado vaginal
relativamente indoloro, que
ocurre hasta en el 90% de los
casos persistentes
Aproximadamente un tercio
tiene un episodio hemorrágico
inicial antes de las 30
semanas de gestación.
Aproximadamente un tercio se
vuelve sintomático entre las
30 y las 36 semanas.
La mayor parte del tercio
restante tiene su primer
sangrado después de
36 semanas.
Aproximadamente el 10% llega
a término sin sangrar

10. DIAGNÓSTICO
o Debe sospecharse placenta previa en
cualquier mujer después de las 20
semanas de gestación que presente
sangrado vaginal.
o Para las mujeres que no se
han sometido a un examen ecográfico
en el segundo o tercer trimestre.
o El diagnóstico de placenta previa se
basa en la identificación de tejido
placentario sobre el orificio cervical
interno en un estudio de imágenes.
o Se debe realizar una ecografía
transvaginal para confirmar un
diagnóstico realizado con imágenes

11. DIAGNÓSTICO
Ecografía transabdominal
Transabdominal de ultrasonido
Rendimiento del cribado
Ecografía transvaginal

12. H A L L A Z G O S P O R I M Á G E N E S Q U E
P R E D I C E N H E M O R R A G I A A N T E PA R TO
Extensión sobre el orificio interno en lugar de estar próximo a él
Borde placentario grueso (> 10 mm) y / o ángulo entre las placas basal y coriónica mayor de
45 grados.
Espacio libre de eco en el borde placentario sobre el orificio interno.
Longitud cervical ≤ 30 mm.
Disminución de la longitud cervical del segundo al tercer trimestre en> 6 mm o longitud cervical del
tercer trimestre ≤35 mm

13. D I A G N O S T I C O
D I F E R E N C I A L

14. MANEJO DE
PLACENTA PREVIA

15. Control ecográfico a las 36
semanas para confirmar la
PP y decidir la vía del parto.
Según el grado de metrorragia y los
antecedentes de la paciente, se decidirá
dejar a la paciente en observación
PLACENTA
PREVIA
ASINTOMATICA
PLACENTA
PREVIA
SINTOMATICA
M
A
N
E
J
O
FINALIZACION ELECTIVA
DE LA GESTACION

16. P P
S I N T O M AT I C A leve-moderado y hemodinámicamente estables sin
factores de riesgo hemorrágico
Amnanesis y examen físico: evitar tactos
vaginales; realizar siempre exploración
ecográfica TV
Venoclisis y analítica: Factores de
coagulación, bioquímica básica
hemograma
Ecografía obstétrica: evaluar presencia de
hematoma placentario, longitud cervical e
integridad de membranas
Alta si tras unas horas en observación, la
paciente se encuentra clínicamente
asintomática y la ecografía descarta
complicaciones asociadas
Control en 1-2
semanas con su
ginecólogo de
referencia
OBSERVACION
Reposo

17. Monitoreo Materno
Monitoreo fetal
diaria en G->24s,
FcF, dinámica
uterina
Tocolisis
Maduración
pulmonar: entre las
24.0 y las 31.6
semanas
Neuroprotector:
sulfato de
magnesio, entre
24.0 y las 31,6
En gestantes RhD
negativa,
gammaglobulina antiD
(300mcg o 1500UL)
Reserva de
sangre: valorar la
necesidad de
transfusión
Ingreso hospitalario Pacientes que no cumplen criterios de ingreso en observación

18. F I N A L I Z A R
G E S T A C I Ó N
Hemorragia que
no cede
Inestabilidad
hemodinámica
Perdida de
bienestar fetal
Edad
gestacional
• >36 semanas
• Finalizar la
gestacion por medio
de la cesárea
Edad
gestacional
• <36 semanas alta
con reposos relativo
y visita de control en
1-2 semanas
Tras la
estabilización del
cuadro

19. F I N A L I Z A C I Ó N E L E C T I V A D E L A
G E S T A C I Ó N
PP
asintomáticas
PP sintomáticas casos de PP de inserción baja
situada entre 11-20mm de OCI
Cesárea electiva a las 37-38 semanas. Cesárea electiva a las 36-37 semanas.
parto vaginal
Tipos de
incisión
se debe
evitar • Incisión
transplacentaria
realizar
• la incisión lo más lejos
posible de la inserción
de cordón

20. PRONÓSTICO
En la década del 40 la mortalidad materna alcanzaba cifras del
l0%y en la actualidad ha descendido al 1% o menos, pero la
morbilidad puede alcanzar aún 15 a 20%.
La mortalidad perinatal ha disminuido de 60 a 80% hasta el
10-15%
Se creía que el desarrollo intrauterino del feto se alteraba
Cuando se presentaba una placenta previa.
En un embarazo con placenta previa, la posibilidad de que
ocurra un abruptio es de 12 veces más que en un embarazo
normal

21. DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE PLACENTA
NORMOINSERTA
Es un accidente de la gestación en
curso agudo, en que la placenta se
desprende total o parcialmente de
su lugar de implantación antes del
alumbramiento.
Los principales hallazgos clínicos
• hemorragia vaginal
• dolor abdominal,
• taquisístole uterina
• dolor a la palpación uterina y
• patrón de frecuencia cardíaca fetal
poco tranquilizador.
El dppni es una causa importante tanto
de morbilidad materna como de
morbilidad y mortalidad neonatal, sobre
todo cuando se produce antes de
término.

22. INCIDENCIA
El dppni complica aproximadamente de 2 a 10 por 1000 nacimientos
Estados Unidos y Canadá se encuentran en el extremo superior de este rango, mientras que los Países Bajos, España,
Finlandia, Suecia, Dinamarca y Noruega se encuentran en el extremo inferior.
Dos tercios de los desprendimientos se clasifican como graves, según la presencia de morbilidad / mortalidad materna,
fetal y neonatal asociada.
En una gran serie de más de 500 desprendimientos con un nacido vivo, el 60,4 % ocurrió a término, el 25,3% ocurrió
entre las 32 y 36 semanas y el 14,3% ocurrió antes de las 32 semanas.
Las tasas de incidencia específicas por edad gestacional varían considerablemente según la etiología.
La mayoría de las pérdidas fetales se deben a la muerte intrauterina antes del ingreso, mientras que las muertes neonatales
están principalmente relacionadas con la prematuridad. La tasa de mortalidad perinatal ocurre en un 20-35%.
La tasa de mortalidad materna es aproximadamente del 1%.

23. CLASIFICACION

24. FA C T O R E S D E R I E S G O
60%
<37
sg

25. ETIOLOGIA
Mecanismo isquémico a nivel
decidual como factor
involucrado, asociado con
diversas enfermedades
Siendo la más común la
enfermedad hipertensiva
inducida por el embarazo
presente en el 2.5-17% de los
casos.
Existe evidencia de la
persistencia de endotelio en
las arterias espirales en lugar
del trofoblasto como en la
gestación normal
Primer episodio de «abruptio
placentae» existe una
recurrencia del 10-17%, y
después de 2 episodios la
recurrencia es mayor al 20%;
El traumatismo abdominal
grave constituye el 1-5% de
todas las causas
Otras causas menos
frecuentes son:
sobredistensión uterina,
leiomiomas o malformaciones
uterinas, consumo de cocaína
y tabaquismo,
Iatrogenias, desnutrición,
trombofilias, aumento de la
edad materna y multiparidad.

26. FISIOPATOLOGIA

27. FISIOPATOLOGIA

28. ANATOMIA PATOLOGICA
• Cursa con la presencia de un coágulo
retroplacentario, que es el hallazgo principal.
• A nivel microscópico se observan
hematomas en el área decidual con zonas de
necrosis focal junto con infartos
hemorrágicos.
• Ocasionalmente existen zonas de arteriolitis
degenerativa e infartos organizados con
presencia de restos de fibrina en los
espacios intervellosos.

29. C L A S I F I C A C I O N
DESPRENDIMIENTO AGUDO DE
PLACENTA
DESPRENDIMIENTO CRONICO DE
PLACENTA
CLAS. CLINICA DE PAGE
• Sangrado vaginal brusco (80%) leve a grave
u oculto (20%)
• Dolor abdominal espontaneo, localizado en
hipogastrio, irradiado región lumbo-sacra y
glúteo
• Contracciones uterinas hipertónicas
• Anomalías de la FCF e hipotensión materna
• Sangrado vaginal intermitente y
leve que conduce a:
oligohidramnios, retraso del
crecimiento fetal y preeclampsia
DIAGNOSTICO clinico
Examen físico:
• Palpación abdominal muy dolorosa
• Hipertonía que puede impedir la palpación de partes
fetales
• En el tacto vaginal un cuello uterino parcialmente
dilatado, aunque no se recomienda su realización para
prevenir infecciones.

30. Puede haber desaceleraciones tardías o
recurrentes variables, reducción de la
variabilidad, bradicardia, o un patrón de
FCF sinusoidal.
patrones anormales de la FCF
Desaceleraciones variables atípicas.

31. • Informa sobre la biometría fetal
• Ubicación de la placenta y valoración de posibles
hematomas placentarios
• Útil para excluir otros trastornos asociados con
sangrado vaginal y dolor abdominal.
Ecografía
PROCEDIMIENTOS
DIAGNOSTICOS

32. Parámetros ECO
Hemorragia aguda dentro
de un hematoma: DPPNI
potencialmente inestable
Hematomas con signos de
hemorragia subaguda son
estables.
Resonancia magnética
Placenta previa con hemorragia subcorial
subaguda

33. DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
Se deben considerar todas aquellas causas de
hemorragia durante la 2ª mitad de la gestación: lesiones
vaginales o cervicales (pólipos, neoplasias,
traumatismos), rotura de vasos previos, rotura uterina.

34. C O M P L I C A C I O N E S
Coagulación Intravascular Diseminada
(CID)
Insuficiencia renal
UTERO COUVELAIRE
Histerectomía
COMPLICACIONES FETALES
Hipoxia, retraso del crecimiento
intrauterino en casos de DPPNI crónicos o
formación de hematomas retroplacentarios,
nacimientos prematuros y muerte fetal.

35. Manejo
Parto por cesárea
La coagulopatía de consumo
clínicamente significativa
impone un riesgo importante
para el parto por cesárea.
Las preparaciones incluyen planes para el
reemplazo de componentes y sangre y la
evaluación de la coagulación, especialmente
los niveles de fibrinógeno
Parto vaginal
Si el feto ha muerto, generalmente se
prefiere el parto vaginal
uterotónicos masaje uterino
Desprendimiento placentario extenso
parto tiende a ser rápido
útero hipertónico

36. La amniotomía
temprana
Aparentemente, esto logra una mejor compresión de la
arteria espiral.
Aunque faltan pruebas que apoyen esta teoría, la ruptura
de la membrana puede acelerar el parto.
las contracciones uterinas rítmicas no se superponen en
la hipertonía basal, se administra oxitocina en dosis
estándar
la hipertonía asociada con el desprendimiento, el
misoprostol puede ser un agente de inducción.
EL SANGRADO
su asociación con
la taquisistolia
uterina
El resultado materno depende de la diligencia con la cual
se procura la terapia adecuada de reemplazo de líquidos
y sangre en lugar del intervalo hasta el parto.

37. CONDUCTA
OBSTETRICA
1. MEDIDAS GENERALES
2. Ante el diagnóstico de sospecha deben realizarse
una serie de medidas generales que incluyen:
3. Ingreso hospitalario y valoración inmediato de
constantes vitales.
4. Control hematológico: asegurar el acceso
intravenoso con dos vías venosas y monitorizar la
situación hemodinámica de la madre
PRONOSTI
CO
Depende del grado de
desprendimiento
Factores de
riesgo
Coexistencia de preeclampsia
Consumo de cocaína
Traumatismo

38. 1. DAKOTA VIRUEGA CUARESMA. ABRUPTIO PLACENTAE: UNA GRAVE PATOLOGÍA
OBSTÉTRICA. 2016
2. ESTHER LÓPEZ DEL CERRO. HEMORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE: OBSTETRICIA
GINECOLÓGICA. 2010-2011.
3. CARPIO MONTERO DALUSHKA ABIGAIL. PREVALENCIA DE DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE PLACENTA EN GESTANTES ATENDIDAS EN UN HOSPITAL DE LA
CIUDAD DE GUAYAQUIL: 2019
BIBLIOGRAFÍA