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DR. RAFAEL LOPEZ CASTELLANOS
PROFESOR TITULAR GYO
DR. ISMAEL CASTELLANOS GARCIA
R1 MEDICINA FAMILIAR
PLACENTA
PREVIA
DEFINICION
 La placenta previa es la inserción total o
parcial de la placenta en el segmento inferior
del útero
 La placenta se denomina previa porque
antecede a la presentación a partir de la
semana 20 de gestación. Placenta previa es
aquella que se implanta y desarrolla en el
segmento inferior del útero.
 Es la implantación de la mayor parte de la
placenta en el istmo o segmento del útero, en
un nivel inferior al que tiene la presentación.
 La implantación de la placenta en el cuello
uterino.
EPIDEMIOLOGIA
 La incidencia de placenta previa es de 1 en 200 a
1 en 390 embarazadas con edad gestacional
mayor a 20 semanas. La frecuencia de aparición
con la paridad aumenta .
 Nulípara, la incidencia es de 0.2%, mientras que
en multíparas, puede ser mayor a 5% y la tasa de
recidiva es de 4% a 8%.
 El factor de riesgo más importante para placenta
previa es tener una cesárea previa.
 La placenta previa ocurre en el 1% de las
embarazadas después de una cesárea. La
incidencia después de 4 o más cesáreas se
incrementa a 10%.
CLASIFICACION
La placenta previa puede ser clasificada en 4 tipos
basado en la localización relativa de la placenta
en el orificio cervical.
Variedades anatomoclínicas
 Placenta inserción baja.
La placenta se encuentra en el segmento uterino inferior,
pero a más de 7cm de distancia del orificio cervical interno.
 Placenta marginal.
El borde placentario inferior se encuentra en el
segmento uterino inferior, a menos de 7cm del
orificio cervical interno, y no lo rebasa.
 Placenta previa parcial , oclusiva parcial
.Cuando la placenta cubre el orificio cervical
interno y el cuello se encuentra cerrado, pero
cuando existe dilatación igual o mayor a 3cm,
sólo la cubre parcialmente.
 Placenta previa total, oclusiva total. La
placenta ocluye totalmente el orificio cervical
interno, aún con dilatación avanzada.
PLACENTA NORMOINSERTA
PLACENTA DE INSERCION
BAJA
PLACENTA MARGINAL
PLACENTA PREVIA OCLUSIVA
PLACENTA PREVIA OCLUSIVA
TOTAL
 En la mayoría de los casos, las placentas descritas
como “de inserción baja” no llegan a término como
tales; pues como consecuencia del desarrollo del
segmento uterino inferior a partir de las 32 semanas,
la placenta es desplazada en sentido cefálico.
 De la misma manera, durante el trabajo de parto, una
placenta parcialmente oclusiva al comenzar el trabajo
de parto puede transformarse en una marginal, por
dilatación del cuello.
 a. De la edad gestacional: A mayor edad el segmento
inferior se elonga y habitualmente aleja la placenta
del OCI.
 b. Del Trabajo de Parto: Por el progreso en la
ETIOLOGIA
 La etiología de la placenta previa es desconocida,
pero se suponen hipótesis fundamentadas en
condiciones asociadas a su mayor incidencia:
Uterinas.
 Constituidas por todas aquellos factores que alteran
bien a el endometrio, o bien al miometrio perturbando
la placentación normal en su nidación. Tales como:
Antecedentes de cesárea, legrado uterino,
multiparidad, edad sobre 35 años, intervalo
intergenésico corto, miomas uterinos (miomectomías
tienen 4 veces mayor riesgo), endometritis,
antecedente de Placenta Previa (12 veces mayor
probabilidad de presentar nuevo episodio).
Placentarias.
 Todas aquellas que favorezcan el aumento del
tamaño de la placentaobien su superficie de
implantación. Una reducción en el oxigeno
úteroplacentario promueve un aumento en la
superficie placentaria asociado con el desarrollo
del segmento uterino inferior. Embarazo gemelar,
eritroblastosis, feto de sexo masculino,
tabaquismo.
FACTORES DE RIESGO
 Edad materna
avanzada.
 Multiparidad.
 Gestaciones múltiples.
 Anemia.
 Periodo intergenesico
corto.
 Endometritis Cronica.
 Cesáreas.
 Legrados.
 Histeroscopia
Operatoria.
 Cicatriz previa por
miomectomia, o cirugía
uterina.
 Antecedente de
placenta previa.
 Tumores uterinos.
 Tabaquismo.
 Cocaina.
 Feto masculino.
FISIOPATOLOGIA
 Endometrio: de menor grosor que determina una
decidua más delgada y con menor vasculatura, por lo
que la placenta tiende a ser más extendida, aplanada e
irregular, con escaso desarrollo de tabiques entre
cotiledones.
 Musculatura: menos fibras musculares en relación al
segmento superior y con mayor cantidad de fibras
colágenas, lo que lo hace distensible, pero con menos
potencia para colapsar vasos.
 Membranas: en el borde placentario son más gruesas
y menos elásticas, existe mayor frecuencia de RPM.
 Cordón: Por la atrofia de cotiledones, secundario al
desarrollo insuficiente de decidua, es frecuente la
inserción velamentosa del cordón.
CUADRO CLINICO
 En la Placenta Previa, la hemorragia se
caracteriza por ser indolora, con expulsión de
sangre liquida, roja rutilante, que aparece en
forma brusca e inesperada, la mayoría de las
veces en reposo e incluso durante el sueño.
 El 35% de las pacientes con placenta previa
presentan el primer episodio de hemorragia antes
de la semana 30, 33% entre las semanas 30 y
35, y 32% después de la semana 36. El promedio
de edad estacional en el que aparece el primer
episodio de hemorragia es de 29.
 La hemorragia está presente en el 80% de los
casos;.
 Hemorragia + actividad uterina en un 10-20% .
 un 10% son asintomáticas.
 La primera hemorragia aparece por tercios: 1/3
antes de las 31 semanas, 1/3 entre la semana 32
y 36, y 1/3 sobre las 37 semanas. La precocidad
de la primera hemorragia indica un mal
pronóstico evolutivo.
DIAGNOSTICO
 Historia clínica
 Desde el punto de vista clínico, el sangrado
transvaginal de variable magnitud durante la
segunda mitad del embarazo, es el signo para el
diagnóstico de la placenta previa; lo
característico de este sangrado es que se
presenta de manera súbita y no causa dolor,
incluso en presencia de contracciones uterinas.
 Posterior al coito
 Revision con especuloscopia directa
 El usg transvaginal realizado en el segundo y
tercer trimestre en mujeres con sospecha de
placenta previa, tiene sensibilidad de 87.5%,
especificidad de 98.8%, valor predictivo positivo
de 93.3% y negativo de 97.6%.
 Usg abdominal con vejiga llena al final del
segundo trimestre.
TRATAMIENTO
 En el manejo de la placenta previa los pilares
terapéuticos son:
 Asegurar el estado materno.
 Asegurar el estado fetal.
 Evitar las complicaciones
 Las pacientes con diagnostico de placenta previa
total con o sin sangrado dentro de la semana 28-34
deben ser hospitalizadas.
 El manejo extrahospitalario es para mujeres estables,
cuentan con el apoyo de casa, viven cerca del
hospital, tienen forma de transportarse y tienen
comunicación telefónica.
 Reposo
 Vigilar signos vitales
 Vigilar perdidas tv
 USG cada 2 semanas
 Mantener hemoglobina
por arriba de 11mg/dl
 Realizar perfil biofísico
o PSS.
 Mantener 2 unidades
sanguíneas en reserva.
 Uteroinhibición en caso
de presentar actividad
uterina
 Inducción de la
maduración pulmonar
fetal con corticoides a
toda gestación entre las
26 y 34 semanas.
 Se debe desembarazar
toda gestación mayor
de 36 semanas o si se
identifica la madurez
pulmonar fetal.
CRITERIOS DE REFERENCIA
 Pacientes con sospecha o diagnóstico
confirmado de placenta previa debe ser referida a
segundo o tercer nivel.
 A la consulta externa en caso de no presentar
sangrado, con exámenes de laboratorio
prenatales y tiempos de coagulación y resumen
clínico.
 En caso de sangrado activo, enviar a unidad
IMSS especializada con canalización y médico
de traslado.
BIBLIOGRAFIA
 GPC DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA
HEMORRAGIA OBSTETRICA EN LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO Y PUERPERIO
INMEDIATO.
 Vergara-Sagbini G. “Protocolo placenta previa”
Boletin Clínic de Maternidad.2009.
 González R. “placenta previa, clasificacíon
ultrasonográfica” Revista Chilena de
Ultrasonografía.2007. vol. 10.3.pp84-91.

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Placenta previa

  • 1. DR. RAFAEL LOPEZ CASTELLANOS PROFESOR TITULAR GYO DR. ISMAEL CASTELLANOS GARCIA R1 MEDICINA FAMILIAR PLACENTA PREVIA
  • 2. DEFINICION  La placenta previa es la inserción total o parcial de la placenta en el segmento inferior del útero  La placenta se denomina previa porque antecede a la presentación a partir de la semana 20 de gestación. Placenta previa es aquella que se implanta y desarrolla en el segmento inferior del útero.  Es la implantación de la mayor parte de la placenta en el istmo o segmento del útero, en un nivel inferior al que tiene la presentación.  La implantación de la placenta en el cuello uterino.
  • 3. EPIDEMIOLOGIA  La incidencia de placenta previa es de 1 en 200 a 1 en 390 embarazadas con edad gestacional mayor a 20 semanas. La frecuencia de aparición con la paridad aumenta .  Nulípara, la incidencia es de 0.2%, mientras que en multíparas, puede ser mayor a 5% y la tasa de recidiva es de 4% a 8%.  El factor de riesgo más importante para placenta previa es tener una cesárea previa.  La placenta previa ocurre en el 1% de las embarazadas después de una cesárea. La incidencia después de 4 o más cesáreas se incrementa a 10%.
  • 4. CLASIFICACION La placenta previa puede ser clasificada en 4 tipos basado en la localización relativa de la placenta en el orificio cervical.
  • 5. Variedades anatomoclínicas  Placenta inserción baja. La placenta se encuentra en el segmento uterino inferior, pero a más de 7cm de distancia del orificio cervical interno.  Placenta marginal. El borde placentario inferior se encuentra en el segmento uterino inferior, a menos de 7cm del orificio cervical interno, y no lo rebasa.
  • 6.  Placenta previa parcial , oclusiva parcial .Cuando la placenta cubre el orificio cervical interno y el cuello se encuentra cerrado, pero cuando existe dilatación igual o mayor a 3cm, sólo la cubre parcialmente.  Placenta previa total, oclusiva total. La placenta ocluye totalmente el orificio cervical interno, aún con dilatación avanzada.
  • 7.
  • 13.
  • 14.  En la mayoría de los casos, las placentas descritas como “de inserción baja” no llegan a término como tales; pues como consecuencia del desarrollo del segmento uterino inferior a partir de las 32 semanas, la placenta es desplazada en sentido cefálico.  De la misma manera, durante el trabajo de parto, una placenta parcialmente oclusiva al comenzar el trabajo de parto puede transformarse en una marginal, por dilatación del cuello.  a. De la edad gestacional: A mayor edad el segmento inferior se elonga y habitualmente aleja la placenta del OCI.  b. Del Trabajo de Parto: Por el progreso en la
  • 15.
  • 16.
  • 17. ETIOLOGIA  La etiología de la placenta previa es desconocida, pero se suponen hipótesis fundamentadas en condiciones asociadas a su mayor incidencia: Uterinas.  Constituidas por todas aquellos factores que alteran bien a el endometrio, o bien al miometrio perturbando la placentación normal en su nidación. Tales como: Antecedentes de cesárea, legrado uterino, multiparidad, edad sobre 35 años, intervalo intergenésico corto, miomas uterinos (miomectomías tienen 4 veces mayor riesgo), endometritis, antecedente de Placenta Previa (12 veces mayor probabilidad de presentar nuevo episodio).
  • 18. Placentarias.  Todas aquellas que favorezcan el aumento del tamaño de la placentaobien su superficie de implantación. Una reducción en el oxigeno úteroplacentario promueve un aumento en la superficie placentaria asociado con el desarrollo del segmento uterino inferior. Embarazo gemelar, eritroblastosis, feto de sexo masculino, tabaquismo.
  • 19. FACTORES DE RIESGO  Edad materna avanzada.  Multiparidad.  Gestaciones múltiples.  Anemia.  Periodo intergenesico corto.  Endometritis Cronica.  Cesáreas.  Legrados.  Histeroscopia Operatoria.  Cicatriz previa por miomectomia, o cirugía uterina.  Antecedente de placenta previa.  Tumores uterinos.  Tabaquismo.  Cocaina.  Feto masculino.
  • 20. FISIOPATOLOGIA  Endometrio: de menor grosor que determina una decidua más delgada y con menor vasculatura, por lo que la placenta tiende a ser más extendida, aplanada e irregular, con escaso desarrollo de tabiques entre cotiledones.  Musculatura: menos fibras musculares en relación al segmento superior y con mayor cantidad de fibras colágenas, lo que lo hace distensible, pero con menos potencia para colapsar vasos.  Membranas: en el borde placentario son más gruesas y menos elásticas, existe mayor frecuencia de RPM.  Cordón: Por la atrofia de cotiledones, secundario al desarrollo insuficiente de decidua, es frecuente la inserción velamentosa del cordón.
  • 21. CUADRO CLINICO  En la Placenta Previa, la hemorragia se caracteriza por ser indolora, con expulsión de sangre liquida, roja rutilante, que aparece en forma brusca e inesperada, la mayoría de las veces en reposo e incluso durante el sueño.  El 35% de las pacientes con placenta previa presentan el primer episodio de hemorragia antes de la semana 30, 33% entre las semanas 30 y 35, y 32% después de la semana 36. El promedio de edad estacional en el que aparece el primer episodio de hemorragia es de 29.
  • 22.  La hemorragia está presente en el 80% de los casos;.  Hemorragia + actividad uterina en un 10-20% .  un 10% son asintomáticas.  La primera hemorragia aparece por tercios: 1/3 antes de las 31 semanas, 1/3 entre la semana 32 y 36, y 1/3 sobre las 37 semanas. La precocidad de la primera hemorragia indica un mal pronóstico evolutivo.
  • 23. DIAGNOSTICO  Historia clínica  Desde el punto de vista clínico, el sangrado transvaginal de variable magnitud durante la segunda mitad del embarazo, es el signo para el diagnóstico de la placenta previa; lo característico de este sangrado es que se presenta de manera súbita y no causa dolor, incluso en presencia de contracciones uterinas.  Posterior al coito
  • 24.  Revision con especuloscopia directa  El usg transvaginal realizado en el segundo y tercer trimestre en mujeres con sospecha de placenta previa, tiene sensibilidad de 87.5%, especificidad de 98.8%, valor predictivo positivo de 93.3% y negativo de 97.6%.  Usg abdominal con vejiga llena al final del segundo trimestre.
  • 25.
  • 26. TRATAMIENTO  En el manejo de la placenta previa los pilares terapéuticos son:  Asegurar el estado materno.  Asegurar el estado fetal.  Evitar las complicaciones  Las pacientes con diagnostico de placenta previa total con o sin sangrado dentro de la semana 28-34 deben ser hospitalizadas.  El manejo extrahospitalario es para mujeres estables, cuentan con el apoyo de casa, viven cerca del hospital, tienen forma de transportarse y tienen comunicación telefónica.
  • 27.  Reposo  Vigilar signos vitales  Vigilar perdidas tv  USG cada 2 semanas  Mantener hemoglobina por arriba de 11mg/dl  Realizar perfil biofísico o PSS.  Mantener 2 unidades sanguíneas en reserva.  Uteroinhibición en caso de presentar actividad uterina  Inducción de la maduración pulmonar fetal con corticoides a toda gestación entre las 26 y 34 semanas.  Se debe desembarazar toda gestación mayor de 36 semanas o si se identifica la madurez pulmonar fetal.
  • 28. CRITERIOS DE REFERENCIA  Pacientes con sospecha o diagnóstico confirmado de placenta previa debe ser referida a segundo o tercer nivel.  A la consulta externa en caso de no presentar sangrado, con exámenes de laboratorio prenatales y tiempos de coagulación y resumen clínico.  En caso de sangrado activo, enviar a unidad IMSS especializada con canalización y médico de traslado.
  • 29. BIBLIOGRAFIA  GPC DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA OBSTETRICA EN LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Y PUERPERIO INMEDIATO.  Vergara-Sagbini G. “Protocolo placenta previa” Boletin Clínic de Maternidad.2009.  González R. “placenta previa, clasificacíon ultrasonográfica” Revista Chilena de Ultrasonografía.2007. vol. 10.3.pp84-91.