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Hemorragias en la segunda mitad del embarazo
Sangrado del tracto
vaginal después de las
22 semanas G, pero
antes del nacimiento.
Asociada a parto pre
término
causa principal de
morbimortalidad
perinatal
Se puede asociar a
sufrimiento fetal agudo
y a óbito fetal, se
presenta en el 3,5%
de todos los
embarazos.
La principal causa es el
abrupcio de placenta
seguido por la placenta
previa, la vasa previa y
la ruptura uterina.
+/- 50% Etiología
desconocida
CAUSAS DE ORIGEN
OBSTETRICO
CAUSAS DE ORIGEN
GINECOLOGICO
• Desprendimiento
prematuro de placenta
• Placenta previa
• Rotura uterina
• vasa previa
• Inicio del trabajo de parto
• Desgarros cervicales
durante el TP
• Infecciones
cervicovaginales
• Tumoraciones (pólipos,
miomas, neoplasias)
• Traumatismos genitales
• varices vulvovaginales.
EVALUACIÓN RÁPIDA DEL ESTADO GENERAL DE LA
PACIENTE Y EL FETO
• Anamnesis
 Identificar la causa del sangrado
• Funciones vitales de la paciente
 compromiso hemodinámico.
• Evaluación obstétrica:
 A.U, tono y dinámica uterina, FCF
• Especuloscopia
 definir origen y cantidad del sangrado
• Estudio ecográfico
 Tan pronto como sea posible
 Descartar un caso de placenta previa.
 Antes de ello, está contraindicada la realización del tacto vaginal,
porque podría desencadenar mayor sangrado en caso de placenta previa.
 Definición
 La placenta previa (PP) es la implantación de la
placenta en el segmento uterino inferior,
recubriendo el cervix o cerca de él, pudiendo
llegar a anteponerse totalmente a la presentación
fetal.
El lugar optimo de
implantación de la
placenta es el tercio
superior o medio
generalmente en la
pared posterior de la
cavidad uterina
 Causas
1. Anormalidades del endometrio
 Escasa o pobre vascularización en el endometrio
 Legrado
 Cesárea anterior
 Endometritis
 Miomas uterinos
2. Anormalidades placentarias
 Placenta grande (embarazo múltiple),
 Lóbulo suscedaneo.
3. Retraso en el desarrollo del trofoblasto
 Incidencia
 0.24%-1.57% (USA).
 1 de cada 135-300 embarazos
Hemorragias en la segunda mitad del embarazo
Placenta previa
lateral/
inserción baja
Cuando el borde
inferior de la
placenta
implantado en el
segmento
uterino inferior ,
max a 5 cm del
OCI, representa
el 50%
Placenta previa
marginal
Cuando el borde
inferior de la
placenta llega al
margen del OCI
pero no lo cubre.
Representa el
30%
Placenta previa
parcial
La placenta
cubre
parcialmente el
OCI
Placenta previa
total o central
Cuando la
placenta cubre
totalmente el
OCI
La nueva clasificación de localización placentaria basada en la ecografía
transvaginal es la siguiente
1. Placenta situada normalmente: la placenta se encuentra insertada a una
distancia de 3,5 cm del orificio cervical interno en un embarazo a término.
2. Placenta baja: la placenta se halla de 2 a 3,5 cm del orificio cervical interno, en
una gestación a término.
3. Placenta previa: la placenta está a menos de 2 cm del orificio cervical interno,
en una gestación a término. La placenta puede sobrepasar el orificio cervical
interno.
Sangrado sin dolor
• El síntoma más
característico (80%)
• Tiempo: Embarazo
avanzado (despues
de las 28 semanas) y
durante el parto
• Características:
• 1. Comienzo
incidioso
• 2. Indoloro
• 3. Continúo
• 4. Cantidad variable
Anemia o shock
• Sangrado continuo
Anemia
• Sangrado abundante
Shock
Posición fetal
anormal
• Presentación pélvica
(frecuente)
 Historia
 Hemorragia sin dolor
 Embarazo en la segunda mitad o inicio de
trabajo de parto
 Antecedente de legrado o cesárea
 Signos
1. Hallazgos abdominales:
 Útero está suave, relajado y no distendido.
 Contracciones pueden ser palpadas.
 Presentación pélvica.
2. Foco cardiaco fetal no auscultable
 Shock.
 Desprendimiento de placenta.
 Examinación con especulo
 Descartar otras causas de sangrado, como erosión
cervical, polipos o cáncer.
 Tacto vaginal restringido
 Tacto rectal es innecesario y peligroso
 Ultrasonido
 El método diangóstico
más exitoso: 95%
 Confirmar diagnóstico
despues de las 32
semanas.
 La ecografía transvaginal:
 Gold estándar
 Determinar la localización
exacta de la placenta
 Segura aun cuando exista
sangrado vaginal activo
 Sensibilidad del 87,5%
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Revisión de la placenta y membranas
después del parto y/o cesárea.
 Desprendimiento de placenta
 Alteraciones vasculares
 Anormalidades del cervix
 Erosión cervical
 Pólipos
 Cáncer
 Hemorragia obstétrica
 Desprendimiento de placenta
 Anemia
 Infección
 Parto prematuro
 Sufrimiento fetal o Muerte fetal
• Hospitalizada
• Monitorización de
signos vitales y
FCF en forma
continua
• Toma de muestras
para
hemoclasificación,
CH, y reservar dos
unidades GRE
• Prevenir shock
hipovolémico
• Prevenir parto
pretérmino
• Mejores condiciones
para el feto.
• Severidad del
sangrado
• Edad gestacional
• Presencia de
dinámica uterina.
Esta
condicionado
por
Debe estar
orientado a:
Toda paciente
con sangrado
vaginal
secundario a
placenta
previa
Vigilancia de
la actividad
uterina, del
dolor y del
sangrado
vaginal
1. Paciente SIN hemorragia con DX precoz:
• Informar a la paciente de la situación y riesgos
• Determinar grupo RH, tener preparada GRE
• Controlar siempre con ECOGRAFIA ABDOMINAL
• NO TACTO VAGINAL
2. Paciente con hemorragia escasa - moderada ANTES de la semana 34-36
• 80% de los casos
• Hemodinamicamente estable, reposos, vigilar signos vitales, hemoclasificacion,
CH, pruebas de coagulación , proteínas totales, fibrinógeno, creatinina
• Iniciar maduración pulmonar.
• Si existe actividad uterina, manejar con uteroinhibidores
• NO TACTO VAGINAL
• Las pacientes con placenta grados III y IV y episodios previos de sangrado,
como lo recomienda el RCOG, deben ser hospitalizadas desde las 34 semanas
de gestación, por el alto riesgo de sangrado
• Continua hemorragia , manejar en tercer nivel para cesárea y UCI neonatal
3. HEMORRAGIA INTENSA QUE AMENAZA LA VIDA DE LA PACIENTE
INDEPENDIENTEMENTE DE LA EDAD GESTACIONAL
• Si esta en 1 o 2 nivel, estabilizar y remitir a 3 nivel.
• Estabilizamos : oxigeno cánula a 4 litros o ventury a 50%
• Canalizar dos venas catéter # 14 o #16
• Administrar bolo 2oooml de ssn 0,5% o Hartman
• Transfundir 2 U. GRE Rh O (–) ó O (+)
• Pruebas de sangre
• Cesárea de emergencia
• ACTIVACION DE CODIGO ROJO!!
4. Hemorragia escasa o moderada mayor de 36 semanas:
• Actitud expectante hasta la semana 38, con reposo absoluto
• superada las semana 38 :
 Placenta previa central : CESAREA ELECTIVA
 Placenta previa marginal o lateral: En el quirófano se hace examen de
cérvix
 si no palpa placenta y tiene cambios cerviales : inicia oxitocina
 Si se palpa placenta : CESAREA
Es el desprendimiento prematuro de la placenta normalmente insertada,
con lo cual se produce una hemorragia en el interior de la decidua basal
que impide la oxigenación feta.
Sinónimos
• Abruptio placentae
• Ablatio placentae
• Hemorragia accidental
Frecuencia
• Principal causa de hemorragia
anteparto (30-35%)
• Presenta en 0,4 - 1,3% de
todos los embarazos
• Muerte perinatal de 10 a 30%.
 50% muertes perinatales
ocurren in útero
• +/- 50% de los casos de
Abrupcio placenta ocurre antes
de las 36 semanas
 Peores resultados fetales por
la prematurez.
Lesión vascular local Rotura de vasos de la desidua basal
Hemorragia
Hematoma
retroplacentario
Desgarro de vasos Hemorragía
Aumenta área de desprendimiento
Aumento brusco de la presión
venosa uterina
Congestión del lecho venoso
DESPRENDIMIENTO TOTAL O PARCIAL DE LA PLACENTA
Desprendimiento
placentario previo
• Recurrencia
• Después de 1
episodio: 10-17 %
• Después de 2
episodios: 20%
Estados
hipertensivos del
embarazo
• 2.5-17%
Otros factores de
riesgo
• Edad materna
avanzada
• Multiparidad
• Distensión uterina
• Deficiencia o
deterioro vascular
• Anomalías o
tumores uterinos
• Tabaquismo,
Alcoholismo
• Embarazo gemelar
 Causas precipitantes:
 Placenta circunvalada
 Traumatismos: Accidentes
en auto
 Reducción súbita del
volumen uterino
(Rotura prematura de
membranas)
 Cordón umbilical
demasiado corto
 Aumento en la presión
venosa
Central
-El centro de la placenta
se separa
-la sangre queda atrapada
entre la placenta y la
pared uterina
-No se presenta
sangrado vaginal.
-Casos severos la sangre
invade el tejido miometrial
Marginal
-Sangrado
Vaginal visible.
-Dolor uterino y
el sangrado es
más oscuro que
el de la
placentaprevia.
Completo
-Tipo más serio
-la placenta se
separa totalmente
de la pared
uterina y produce
sangrado vaginal
masivo.
Grado I (leve):
• Desprendimiento del
10 al 30% de la
superficie placentaria.
• La paciente tiene
actividad uterina,
sangrado y dolor
uterino leve.
•
• El feto y la madre
permanecen estables.
• El volumen de
sangrado es de hasta
150 cm3.
Grado II (moderado):
• Desprendimiento del
30 al 50% de la
superficie placentaria.
• La paciente tiene dolor
uterino y sangrado
vaginal
• Permanece estable
• Estado fetal
insatisfactorio (92% de
los casos).
• El volumen de
sangrado perdido es
de 150 a 500 cm3.
Grado III (severo):
• Desprendimiento de
más del 50% de la
superficie placentaria.
• La paciente presenta
tetania uterina.
• Signos de hipovolemia
• Feto está muerto.
• Este grupo se puede
subdividir en dos:
• Grado III (A): Con CID
• Grado III (B):
Sin CID
 Historia:
 Antecedentes de HTG,
Preeclampsia,
Eclampsia.
 Buscar otros factores de
riesgo.
 Triada clínica
80% de los
casos
Sangrado
escaso y
oscuro
Casos severos
-extravasación
sanguínea que
infiltra el
miometrio
útero una
coloración
azulada
“útero atigrado
de Couvelaire”.
Dolor
65% de los
casos
Aparecer
bruscamente
Evolución
variable
Irradiar a la
región dorso-
lumbar
dependiendo de
la localización
placentaria.
Dolor es intenso:
infiltración
miometral o
hipertonía
uterina.
Hipertonía
uterina
50% de los
casos.
Casos
severos.
Consecuencia de la
liberación de
lisosomas por las
células deciduales
esto modifica la
estabilidad celular
produciendo la
liberación de
fosfolipasa =
síntesis de
prostaglandinas.
Sufrimiento
fetal
Puede ser de tal
magnitud que
provoca la muerte
fetal.
Dependerá del
área de
desprendimiento
Mas del 50% (dp)
se acompaña de
óbito fetal.
 Cuadro hemático
 Tipo sanguíneo y Rh
 Pruebas cruzadas
 Perfil de coagulación (TS, TC, TP, TPT)
 Creatinina, Nitrógeno de urea, ácido úrico.
 TGO, TGP
 Extendido periférico
 Fibrinogeno
 Retracción del coágulo en tubo
ES Clínico
• se confirma con la evaluación de la placenta luego del parto
Ecografía???
• En pacientes con abrupcio es limitado, sensibilidad
(50%)
• Fase aguda el área de desprendimiento no se puede
diferenciar fácilmente de la placenta
• El manejo de las pacientes con sospecha de
abrupcio nunca debe ser retrasado en espera de la
ecografía
• Detecta +/- el 20% de los casos
• Común encontrar ecografías normales
Desprendimiento
prematuro de
placenta normoinserta
Placenta
Previa
Rotura
Uterina
Otras causas
de sangrado
Medidas generales
• Ingreso inmediato al área de
partos.
• Control de los signos vitales
maternos: (TA, pulso) cada 15
minutos.
• Asegurar una vía de perfusión
endovenosa.
-Signos de Shock =
2 E.V.
-Óbito fetal por abrupto
la pérdida
sanguínea es +/-
2500ml
*Transfusión aunque
la paciente
hemodinámicamente
compensada.
• Solución de perfusión Lactato
de Ringer y coloides.
Sondaje vesical y
monitorización del flujo
urinario.
• Diuresis de 50 ml/h -
perfusión periférica
correcta.
• Asegurar un
adecuado volumen
intravascular
• Buena perfusión renal
• Evita la necrosis
tubular o necrosis
cortical bilateral
• **Muerte en las
pacientes con
abrupto.
Pruebas de
laboratorio
• Evaluar las pérdidas
hemáticas.
• Hematocrito y
hemoglobina pueden
ser normales , a pesar
de una pérdida
importante
• Pruebas cruzadas.
Administrar GRE
• Mantener el hematocrito en
30% → asegurar capacidad
de transporte de oxígeno.
• Estudios de coagulación
• Si existe sangrado
administrar:
-plasmafresco
-fibrinógeno
-plaquetas
-crioprecipitados
según laboratorios.
• Transfusiones masivas:
-Por la hemodilución
se producen
coagulopatías *
*Administrar 1 U de
plasma fresco /cada
4 U de GRE
Control fetal
• Monitorización
cardiotocográfica
continua.
Parto vaginal
• Se recomienda si
el desprendimiento
es limitado
• Feto muerto
• Contraindicado si
la hemorragia es
rápida e
incontrolable
Complicaciones
Shock
Hipovolémico
Insuficiencia
Renal
Necrosis
Hipofisaria
Sufrimiento
fetal agudo
Coagulopatias
Tratamiento
 Cesárea:
 Se sugiere en caso de feto viable.
 Si las condiciones no son adecuadas para parto vaginal
rápido.
 Desprendimiento progresivo y grave.
 Dilatación cervical menor a 4 cm.
 Útero en expansión refractario.
Hemorragias en la segunda mitad del embarazo
Bibliografía
1. .ta Scott J, Hemorragia del Embarazo avanzado en:
Tratado de Obstetricia y Ginecología, de Danforth, 6
Ed. Cap 28. 1994.
2. Sakornbut E, Leeman L, Fontaine PAm Fam
Physician. Late pregnancy bleeding. 2007 Apr
15;75(8):1199-206.
3. Placenta previa-accreta: Risk factors and
complications, (American Journal of Obstetrics and
Gynecology (2005)193 ,1045 –9)

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Hemorragias en la segunda mitad del embarazo

  • 2. Sangrado del tracto vaginal después de las 22 semanas G, pero antes del nacimiento. Asociada a parto pre término causa principal de morbimortalidad perinatal Se puede asociar a sufrimiento fetal agudo y a óbito fetal, se presenta en el 3,5% de todos los embarazos. La principal causa es el abrupcio de placenta seguido por la placenta previa, la vasa previa y la ruptura uterina. +/- 50% Etiología desconocida CAUSAS DE ORIGEN OBSTETRICO CAUSAS DE ORIGEN GINECOLOGICO • Desprendimiento prematuro de placenta • Placenta previa • Rotura uterina • vasa previa • Inicio del trabajo de parto • Desgarros cervicales durante el TP • Infecciones cervicovaginales • Tumoraciones (pólipos, miomas, neoplasias) • Traumatismos genitales • varices vulvovaginales.
  • 3. EVALUACIÓN RÁPIDA DEL ESTADO GENERAL DE LA PACIENTE Y EL FETO • Anamnesis  Identificar la causa del sangrado • Funciones vitales de la paciente  compromiso hemodinámico. • Evaluación obstétrica:  A.U, tono y dinámica uterina, FCF • Especuloscopia  definir origen y cantidad del sangrado • Estudio ecográfico  Tan pronto como sea posible  Descartar un caso de placenta previa.  Antes de ello, está contraindicada la realización del tacto vaginal, porque podría desencadenar mayor sangrado en caso de placenta previa.
  • 4.  Definición  La placenta previa (PP) es la implantación de la placenta en el segmento uterino inferior, recubriendo el cervix o cerca de él, pudiendo llegar a anteponerse totalmente a la presentación fetal. El lugar optimo de implantación de la placenta es el tercio superior o medio generalmente en la pared posterior de la cavidad uterina
  • 5.  Causas 1. Anormalidades del endometrio  Escasa o pobre vascularización en el endometrio  Legrado  Cesárea anterior  Endometritis  Miomas uterinos 2. Anormalidades placentarias  Placenta grande (embarazo múltiple),  Lóbulo suscedaneo. 3. Retraso en el desarrollo del trofoblasto  Incidencia  0.24%-1.57% (USA).  1 de cada 135-300 embarazos
  • 7. Placenta previa lateral/ inserción baja Cuando el borde inferior de la placenta implantado en el segmento uterino inferior , max a 5 cm del OCI, representa el 50% Placenta previa marginal Cuando el borde inferior de la placenta llega al margen del OCI pero no lo cubre. Representa el 30% Placenta previa parcial La placenta cubre parcialmente el OCI Placenta previa total o central Cuando la placenta cubre totalmente el OCI
  • 8. La nueva clasificación de localización placentaria basada en la ecografía transvaginal es la siguiente 1. Placenta situada normalmente: la placenta se encuentra insertada a una distancia de 3,5 cm del orificio cervical interno en un embarazo a término. 2. Placenta baja: la placenta se halla de 2 a 3,5 cm del orificio cervical interno, en una gestación a término. 3. Placenta previa: la placenta está a menos de 2 cm del orificio cervical interno, en una gestación a término. La placenta puede sobrepasar el orificio cervical interno.
  • 9. Sangrado sin dolor • El síntoma más característico (80%) • Tiempo: Embarazo avanzado (despues de las 28 semanas) y durante el parto • Características: • 1. Comienzo incidioso • 2. Indoloro • 3. Continúo • 4. Cantidad variable Anemia o shock • Sangrado continuo Anemia • Sangrado abundante Shock Posición fetal anormal • Presentación pélvica (frecuente)
  • 10.  Historia  Hemorragia sin dolor  Embarazo en la segunda mitad o inicio de trabajo de parto  Antecedente de legrado o cesárea  Signos 1. Hallazgos abdominales:  Útero está suave, relajado y no distendido.  Contracciones pueden ser palpadas.  Presentación pélvica. 2. Foco cardiaco fetal no auscultable  Shock.  Desprendimiento de placenta.
  • 11.  Examinación con especulo  Descartar otras causas de sangrado, como erosión cervical, polipos o cáncer.  Tacto vaginal restringido  Tacto rectal es innecesario y peligroso
  • 12.  Ultrasonido  El método diangóstico más exitoso: 95%  Confirmar diagnóstico despues de las 32 semanas.  La ecografía transvaginal:  Gold estándar  Determinar la localización exacta de la placenta  Segura aun cuando exista sangrado vaginal activo  Sensibilidad del 87,5%  Especificidad del 98,8% Revisión de la placenta y membranas después del parto y/o cesárea.
  • 13.  Desprendimiento de placenta  Alteraciones vasculares  Anormalidades del cervix  Erosión cervical  Pólipos  Cáncer
  • 14.  Hemorragia obstétrica  Desprendimiento de placenta  Anemia  Infección  Parto prematuro  Sufrimiento fetal o Muerte fetal
  • 15. • Hospitalizada • Monitorización de signos vitales y FCF en forma continua • Toma de muestras para hemoclasificación, CH, y reservar dos unidades GRE • Prevenir shock hipovolémico • Prevenir parto pretérmino • Mejores condiciones para el feto. • Severidad del sangrado • Edad gestacional • Presencia de dinámica uterina. Esta condicionado por Debe estar orientado a: Toda paciente con sangrado vaginal secundario a placenta previa Vigilancia de la actividad uterina, del dolor y del sangrado vaginal
  • 16. 1. Paciente SIN hemorragia con DX precoz: • Informar a la paciente de la situación y riesgos • Determinar grupo RH, tener preparada GRE • Controlar siempre con ECOGRAFIA ABDOMINAL • NO TACTO VAGINAL 2. Paciente con hemorragia escasa - moderada ANTES de la semana 34-36 • 80% de los casos • Hemodinamicamente estable, reposos, vigilar signos vitales, hemoclasificacion, CH, pruebas de coagulación , proteínas totales, fibrinógeno, creatinina • Iniciar maduración pulmonar. • Si existe actividad uterina, manejar con uteroinhibidores • NO TACTO VAGINAL • Las pacientes con placenta grados III y IV y episodios previos de sangrado, como lo recomienda el RCOG, deben ser hospitalizadas desde las 34 semanas de gestación, por el alto riesgo de sangrado • Continua hemorragia , manejar en tercer nivel para cesárea y UCI neonatal
  • 17. 3. HEMORRAGIA INTENSA QUE AMENAZA LA VIDA DE LA PACIENTE INDEPENDIENTEMENTE DE LA EDAD GESTACIONAL • Si esta en 1 o 2 nivel, estabilizar y remitir a 3 nivel. • Estabilizamos : oxigeno cánula a 4 litros o ventury a 50% • Canalizar dos venas catéter # 14 o #16 • Administrar bolo 2oooml de ssn 0,5% o Hartman • Transfundir 2 U. GRE Rh O (–) ó O (+) • Pruebas de sangre • Cesárea de emergencia • ACTIVACION DE CODIGO ROJO!! 4. Hemorragia escasa o moderada mayor de 36 semanas: • Actitud expectante hasta la semana 38, con reposo absoluto • superada las semana 38 :  Placenta previa central : CESAREA ELECTIVA  Placenta previa marginal o lateral: En el quirófano se hace examen de cérvix  si no palpa placenta y tiene cambios cerviales : inicia oxitocina  Si se palpa placenta : CESAREA
  • 18. Es el desprendimiento prematuro de la placenta normalmente insertada, con lo cual se produce una hemorragia en el interior de la decidua basal que impide la oxigenación feta.
  • 19. Sinónimos • Abruptio placentae • Ablatio placentae • Hemorragia accidental Frecuencia • Principal causa de hemorragia anteparto (30-35%) • Presenta en 0,4 - 1,3% de todos los embarazos • Muerte perinatal de 10 a 30%.  50% muertes perinatales ocurren in útero • +/- 50% de los casos de Abrupcio placenta ocurre antes de las 36 semanas  Peores resultados fetales por la prematurez.
  • 20. Lesión vascular local Rotura de vasos de la desidua basal Hemorragia Hematoma retroplacentario Desgarro de vasos Hemorragía Aumenta área de desprendimiento Aumento brusco de la presión venosa uterina Congestión del lecho venoso DESPRENDIMIENTO TOTAL O PARCIAL DE LA PLACENTA
  • 21. Desprendimiento placentario previo • Recurrencia • Después de 1 episodio: 10-17 % • Después de 2 episodios: 20% Estados hipertensivos del embarazo • 2.5-17% Otros factores de riesgo • Edad materna avanzada • Multiparidad • Distensión uterina • Deficiencia o deterioro vascular • Anomalías o tumores uterinos • Tabaquismo, Alcoholismo • Embarazo gemelar
  • 22.  Causas precipitantes:  Placenta circunvalada  Traumatismos: Accidentes en auto  Reducción súbita del volumen uterino (Rotura prematura de membranas)  Cordón umbilical demasiado corto  Aumento en la presión venosa
  • 23. Central -El centro de la placenta se separa -la sangre queda atrapada entre la placenta y la pared uterina -No se presenta sangrado vaginal. -Casos severos la sangre invade el tejido miometrial Marginal -Sangrado Vaginal visible. -Dolor uterino y el sangrado es más oscuro que el de la placentaprevia. Completo -Tipo más serio -la placenta se separa totalmente de la pared uterina y produce sangrado vaginal masivo.
  • 24. Grado I (leve): • Desprendimiento del 10 al 30% de la superficie placentaria. • La paciente tiene actividad uterina, sangrado y dolor uterino leve. • • El feto y la madre permanecen estables. • El volumen de sangrado es de hasta 150 cm3. Grado II (moderado): • Desprendimiento del 30 al 50% de la superficie placentaria. • La paciente tiene dolor uterino y sangrado vaginal • Permanece estable • Estado fetal insatisfactorio (92% de los casos). • El volumen de sangrado perdido es de 150 a 500 cm3. Grado III (severo): • Desprendimiento de más del 50% de la superficie placentaria. • La paciente presenta tetania uterina. • Signos de hipovolemia • Feto está muerto. • Este grupo se puede subdividir en dos: • Grado III (A): Con CID • Grado III (B): Sin CID
  • 25.  Historia:  Antecedentes de HTG, Preeclampsia, Eclampsia.  Buscar otros factores de riesgo.  Triada clínica
  • 26. 80% de los casos Sangrado escaso y oscuro Casos severos -extravasación sanguínea que infiltra el miometrio útero una coloración azulada “útero atigrado de Couvelaire”. Dolor 65% de los casos Aparecer bruscamente Evolución variable Irradiar a la región dorso- lumbar dependiendo de la localización placentaria. Dolor es intenso: infiltración miometral o hipertonía uterina. Hipertonía uterina 50% de los casos. Casos severos. Consecuencia de la liberación de lisosomas por las células deciduales esto modifica la estabilidad celular produciendo la liberación de fosfolipasa = síntesis de prostaglandinas. Sufrimiento fetal Puede ser de tal magnitud que provoca la muerte fetal. Dependerá del área de desprendimiento Mas del 50% (dp) se acompaña de óbito fetal.
  • 27.  Cuadro hemático  Tipo sanguíneo y Rh  Pruebas cruzadas  Perfil de coagulación (TS, TC, TP, TPT)  Creatinina, Nitrógeno de urea, ácido úrico.  TGO, TGP  Extendido periférico  Fibrinogeno  Retracción del coágulo en tubo
  • 28. ES Clínico • se confirma con la evaluación de la placenta luego del parto Ecografía??? • En pacientes con abrupcio es limitado, sensibilidad (50%) • Fase aguda el área de desprendimiento no se puede diferenciar fácilmente de la placenta • El manejo de las pacientes con sospecha de abrupcio nunca debe ser retrasado en espera de la ecografía • Detecta +/- el 20% de los casos • Común encontrar ecografías normales
  • 30. Medidas generales • Ingreso inmediato al área de partos. • Control de los signos vitales maternos: (TA, pulso) cada 15 minutos. • Asegurar una vía de perfusión endovenosa. -Signos de Shock = 2 E.V. -Óbito fetal por abrupto la pérdida sanguínea es +/- 2500ml *Transfusión aunque la paciente hemodinámicamente compensada. • Solución de perfusión Lactato de Ringer y coloides. Sondaje vesical y monitorización del flujo urinario. • Diuresis de 50 ml/h - perfusión periférica correcta. • Asegurar un adecuado volumen intravascular • Buena perfusión renal • Evita la necrosis tubular o necrosis cortical bilateral • **Muerte en las pacientes con abrupto. Pruebas de laboratorio • Evaluar las pérdidas hemáticas. • Hematocrito y hemoglobina pueden ser normales , a pesar de una pérdida importante • Pruebas cruzadas.
  • 31. Administrar GRE • Mantener el hematocrito en 30% → asegurar capacidad de transporte de oxígeno. • Estudios de coagulación • Si existe sangrado administrar: -plasmafresco -fibrinógeno -plaquetas -crioprecipitados según laboratorios. • Transfusiones masivas: -Por la hemodilución se producen coagulopatías * *Administrar 1 U de plasma fresco /cada 4 U de GRE Control fetal • Monitorización cardiotocográfica continua. Parto vaginal • Se recomienda si el desprendimiento es limitado • Feto muerto • Contraindicado si la hemorragia es rápida e incontrolable
  • 33. Tratamiento  Cesárea:  Se sugiere en caso de feto viable.  Si las condiciones no son adecuadas para parto vaginal rápido.  Desprendimiento progresivo y grave.  Dilatación cervical menor a 4 cm.  Útero en expansión refractario.
  • 35. Bibliografía 1. .ta Scott J, Hemorragia del Embarazo avanzado en: Tratado de Obstetricia y Ginecología, de Danforth, 6 Ed. Cap 28. 1994. 2. Sakornbut E, Leeman L, Fontaine PAm Fam Physician. Late pregnancy bleeding. 2007 Apr 15;75(8):1199-206. 3. Placenta previa-accreta: Risk factors and complications, (American Journal of Obstetrics and Gynecology (2005)193 ,1045 –9)

Notas del editor

  1. *Anamnesis: preguntar sobre las características del sangrado, forma de inicio, su asociación con el dolor, ausencia o no de contracciones uterinas, antecedentes de traumatismos, infecciones, relaciones sexuales. establecer la edad gestacional *Funciones vitales de la paciente: establecer si existe compromiso hemodinámico. * Evaluacion obstetrica :medición de altura uterina, tono y dinámica uterina, auscultación de latidos cardiacos fetales. *Especuloscopia: definir si la causa del sangrado es de origen ginecológico u obstétrico, además de precisar la cuantía del sangrado *Estudio ecográfico, tan pronto como sea posible, de manera que nos permita descartar de que se trate de un caso de placenta previa. Antes de ello, está contraindicada la realización del tacto vaginal, porque podría desencadenar mayor sangrado en caso de placenta previa.
  2. *Operador dependiente *Especificidad del 98,8% *Valor predictivo positivo de 93,3% *Valor predictivo negativo del 97,6%. *No se recomienda la ecografía abdominal, pues tiene una tasa de falsos positivos de 25
  3. Va a estar condicionado por la severidad del sangrado, la edad gestacional de la paciente y la presencia de dinámica uterina. Debe estar orientado a: 1 Prevenir el choque hipovolémico 2.Prevenir el parto pretérmino 3. Lograr las mejores condiciones para el feto, si es que se produce el parto pretérmino. Toda paciente con sangrado vaginal secundario a placenta previa debe ser hospitalizada para reposo con monitorización de signos vitales y de la frecuencia cardiaca fetal en forma continua; vigilancia de la actividad uterina, del dolor y del sangrado vaginal; toma de muestras para hemoclasificación, cuadro hemático, y reservar dos unidades GRE
  4. CH = CUADRO HEMATICO RCOG= el Royal College of Obstetrician and Gynaecologist
  5. Central -El centro de la placenta se separa -la sangre queda atrapada entre la placenta y la pared uterina -No se presenta sangrado vaginal. -Casos severos la sangre invade el tejido miometrial entre las fibras musculares, produce hipertonía uterina, se asocia a gran dolor abdominal y aumento del diámetro abdominal.
  6. CID= COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA
  7. *Hemorragia: -Es el signo que se presenta con más frecuencia (80%). -En general es un sangrado escaso y oscuro. -En los cuadros más severos se produce una extravasación sanguínea que infiltra el miometrio, pudiendo provocar el cuadro de apoplejía útero placentaria, tomando el útero una coloración azulada denominándosela “útero atigrado de Couvelaire”. *Dolor -Se presenta en el 65% de los casos. -Puede aparecer bruscamente siendo de evolución variable, es un dolor agudo, pudiéndose irradiar a la región dorso-lumbar dependiendo de la localización placentaria. -Cuando el dolor es intenso puede ser consecuencia de la infiltración miometral o bien de la existencia de hipertonía uterina *Hipertonía uterina -Se evidencia en el 50% de los casos. -Se presenta con más frecuencia en los casos severos. -La hipertonía se puede producir como consecuencia de la liberación por parte de las células deciduales de lisosomas que modifica la estabilidad celular, produciendo la liberación de una fosfolipasa que da origen a la síntesis de prostaglandinas. *Sufrimiento fetal -Puede ser de tal magnitud que provoca la muerte fetal. -Dependerá del área de desprendimiento, cuando supera el 50% se acompaña de óbito fetal. Dp = desprendimiento placentario
  8. ***DECIR AL FINAL DE ECOGRAFIA :: Alteración de las arterias uterinas en la mitad del embarazo (muesca diastólica) es el único test de tamizaje con alguna eficacia para la predicción de abrupcio pero las utilidades clínicas limitadas, y presenta alta tasa de falsos positivos.
  9. *Medidas generales: -ingreso inmediato de la paciente al área de partos. -Control de los signos vitales maternos: (TA, pulso) cada 15 minutos, inicialmente, para evaluar la pérdida hemática.Habitualmente estas pérdidas se subestiman. -Tener en cuenta que frente a un óbito fetal por abrupto la pérdida sanguínea es de por lo menos 2500ml y es preciso realizar transfusión a pesar que la paciente esté hemodinámicamente compensada. -Asegurar una vía de perfusión endovenosa. Con signos evidentes de shock instaurar preferentemente dos. -Solución de perfusión Ringer y coloides. *Sondaje vesical y monitorización del flujo urinario: -Una diuresis de 50 ml/h asegura una perfusión periférica correcta. -Evitar mediante la administración de cristaloides y coloides diuresis inferiores a 30 ml/h para asegurar un adecuado volumen intravascular y una buena perfusión renal para evitar la necrosis tubular o necrosis cortical bilateral que es la principal causa de muerte en las pacientes con abrupto. *Pruebas cruzadas. *Pruebas de laboratorio para evaluar las pérdidas hemáticas. Recordar que los valores de hematocrito y hemoglobina pueden ser normales , a pesar de una pérdida importante como consecuencia de una vasoconstricción reactiva que se produce en estos casos.
  10. *Administrar GRE: -para mantener el hematocrito en 30% , con lo que aseguramos una capacidad de transporte suficiente de oxígeno. -Estudios de coagulación, solicitando las pruebas anteriormente mencionadas.. -Monitorizar los parámetros de coagulación y, si existe sangrado administrar plasma fresco, fibrinógeno,plaquetas, crioprecipitados según los resultados de laboratorio. -En caso de transfusiones masivas, recordar que por la hemodilución se producen coagulopatías, por lo tanto administrar una unidad de plasma fresco por cada cuatro unidades de paquete globular. * *Parto vaginal: -Se recomienda si el desprendimiento es limitado. -Cuando el feto esta muerto. -Contraindicado si la hemorragia es rápida e incontrolable
  11. Complicaciones *Shock hipovolémico -Se manifiesta cuando la hemorragia es brusca y masiva, con o sin exteriorización sanguínea, provocando una hipovolemia severa y shock. *Insuficiencia renal -Por el estado de shock, junto con una disminución del gasto cardíaco y vasoconstricción. Estos factores más una posible trombosis renal por depósitos de fibrina provocan una necrosis tubular y con menos frecuencia una necrosis cortical renal. *Necrosis hipofisaria -Es el conocido síndrome descrito por Sheehan, producido por isquemia de la adenohipófisis, manifestándose en el puerperio con hipogalactia, déficit tiroideo y gonadal y/ o hipofisario. -Es poco frecuente. *Sufrimiento fetal agudo -Cuando el desprendimiento es mayor de 1/3 *Coagulopatía -Es el resultado del pasaje de la tromboplastina tisular al torrente sanguíneo, procedente del hematoma retroplacentario,activando la vía extrínseca de coagulación. -Las alteraciones clásicas de la coagulación como: disminución del fibrinógeno, plaquetas <50.000. prolongación del tiempo parcial de tromboplastina. -La coagulopatía con repercusión clínica se manifiesta con una frecuencia del 10%, es más frecuente en los casos de óbito fetal. -La coagulopatía se remedia con la interrupción inmediata del embarazo por cesárea, o bien por vía vaginal, debiendo previamente a la intervención estabilizar el cuadro de coagulación y afianzar hemodinámicamente a la paciente.