El documento describe la hemorragia de la segunda mitad del embarazo, incluyendo la placenta previa y el desprendimiento prematuro de placenta. La placenta previa se define como una placenta implantada sobre o cerca del orificio cervical interno y puede causar hemorragia vaginal indolora. Los factores de riesgo incluyen mayor edad materna, cesáreas previas y fumar. El desprendimiento prematuro de placenta implica la separación de la placenta e induce hemorragia oculta dolorosa, pudiendo caus

1. HEMORRAGIA DE LA
SEGUNDA MITAD DEL
EMBARAZO
Sayuri Aguilar, Gloria
Bermúdez, Karla González,
Danna Salazar, Maryangel
Sandoval, Andrés
Santander

2. PLACENTA PREVIA

3. Placenta previa Desprendimiento de placenta
Definición El término placenta previa se usa para describir
aquella que está implantada sobre o muy cerca
del orificio interno del cuello uterino
Separación prematura de la implantación
placentario en la pared uterina
Causas • Mayor edad materna
• Multiparidad
• Cesárea previa
• Fumadoras
-Hipertensión -tabaquismo
-Cocainómanas -trombofilias
-Trauma -mayor edad materna
-Multiparidad
-Desprendimiento prematuro de placenta previo
Síntomas y
signos
Hemorragia externa indolora de inicio insidioso
de color roja brillante cerca del final del
segundo trimestre
• Hemorragia oculta o mixta dolorosa de inicio
brusco de color rojo oscuro y coagulada
• Contracciones uterinas
Diagnóstico Ecografía transabdominal (evitar el examen con
especuloscopio o el tacto ya que solo
precipitan el sangrado)
• La ecografía es poco sensitiva
• Diagnostico generalmente clínico
Tratamiento • Hospitalización
• Cesárea
• ligadura bilateral de la arteria uterina o iliaca
• Interna durante la cesárea
• reanimación intensiva con sangre más
solución cristaloide
• Cesárea inmediata si el feto esta en edad
viable

4. Placenta previa
Placenta previa total: el
orificio cervicouterino interno
está cubierto por completo
por la placenta
Placenta previa parcial: la
placenta cubre en forma
parcial el orificio interno Placenta previa marginal: el
borde de la placenta está en
el margen del orificio interno.
Implantación baja de la placenta:
la placenta está implantada en el
segmento uterino inferior de modo
que el borde de la placenta no llega
al orificio interno pero se encuentra
en estrecha proximidad al mismo.
Vasos previos: los vasos
fetales recorren las
membranas y están presentes
en el orificio cervicouterino
El término placenta previa se usa para describir aquella que está implantada
sobre o muy cerca del orificio interno del cuello uterino

5. Las relaciones y definiciones usadas para
clasificar algunos casos de placenta
previa dependen en gran medida de la
dilatación del cuello del útero en el
momento del examen.
La palpación digital para tratar de verificar estas
relaciones cambiantes entre el borde de la placenta y
el orificio interno a medida que se dilata el cuello del
útero suele provocar hemorragia grave.
Con la placenta previa tanto total como parcial, cierto grado de separación
espontánea de la placenta es una consecuencia inevitable de la formación del
segmento uterino inferior y de la dilatación del
cuello del útero. Esta separación suele asociarse a hemorragia

6. La multiparidad también se asocia al
aumento del riesgo de placenta previa.
En 2003 la tasa de placenta previa fue 40% más alta
en gestaciones multifetales en comparación con la
observada en embarazos de un solo feto.
Cesárea previa aumenta el riesgo de placenta previa.
En un estudio de 30.132 mujeres en trabajo de parto
que se sometieron a cesárea
F. Gary Cunningham, MD. Kenneth J. Leveno, MD. Steven L. Bloom, MD. John C. Hauth, MD. Dwight J. Rouse, MD. Catherine Y. Spong, MD.
Williams Obstetricia 23e, Sección 7. capítulo 35
A mayor edad materna mayor riesgo de placenta
previa. la incidencia de placenta previa aumentó de
manera significativa con cada grupo de edad más
grande. Es de una por cada 1 500 para mujeres de
19 años de edad o menos, y es de uno en 100 para
mujeres de más de 35 años.
FACTORES DE RIESGO E INCIDENCIA

7. La incidencia fue de 1.3% en las pacientes con una
cesárea
previa y de 3.4% en aquellas con seis o más cesáreas
Una incisión uterina previa con una placenta
previa aumenta la posibilidad de que se
requiera cesárea con histerectomía para
controlar la hemorragia por placenta ácreta,
íncreta o percreta
F. Gary Cunningham, MD. Kenneth J. Leveno, MD. Steven L. Bloom, MD. John C. Hauth, MD. Dwight J. Rouse, MD. Catherine Y. Spong, MD.
Williams Obstetricia 23e, Sección 7. capítulo 35
el riesgo relativo de placenta previa se
duplicaba en las mujeres que fumaban
cigarrillos.
teoría de que la hipoxemia por
monóxido de carbono causaba
hipertrofia placentaria compensadora
Tal vez relacionada, la vascularización
decidual defectuosa, el posible
resultado de cambios inflamatorios o
atópicos, tiene que ver en la aparición
de placenta previa.

8. MANIFESTACIONES CLINICAS
Hemorragia indolora por lo general en segundo trimestre o
hasta que se acerca la fecha ulterior. También puede recibir el
nombre de hemorragia centinela y rara vez es mortal.
F. Gary Cunningham, MD. Kenneth J. Leveno, MD. Steven L. Bloom, MD. John C. Hauth, MD. Dwight J. Rouse, MD. Catherine Y. Spong, MD.
Williams Obstetricia 23e, Sección 7. capítulo 35

9. PLACENTA CON IMPLANTACION
ANORMALUna complicación frecuente y grave surge porque los medios de fijación
de la placenta son anormalmente duros, esto se da por la decidua poco
desarrollada que se encuentra en el segmento inf del útero.
Los síndromes de placenta accreta se originan con la implantación y la
adherencia anormales de la placenta y se clasifican de acuerdo con la
profundidad de penetración placentaria en la pared uterina en acreta
increta y percreta.
F. Gary Cunningham, MD. Kenneth J. Leveno, MD. Steven L. Bloom, MD. John C. Hauth, MD. Dwight J. Rouse, MD. Catherine
Y. Spong, MD. Williams Obstetricia 23e, Sección 7. capítulo 35

10. DIAGNOSTICO
Siempre debe sospecharse placenta previa o desprendimiento prematuro de
placenta en mujeres con hemorragia uterina durante la segunda mitad del
embarazo.
Rara vez puede establecerse con certeza mediante el examen clínico, a
menos que se introduzca un dedo por el cuello uterino y se palpe la placenta
(solo se realiza con previa preparación de cesárea inmediata)
F. Gary Cunningham, MD. Kenneth J. Leveno, MD. Steven L. Bloom, MD. John C. Hauth, MD. Dwight J. Rouse, MD. Catherine Y. Spong, MD.
Williams Obstetricia 23e, Sección 7. capítulo 35

11. LOCALIZACIÓN MEDIANTE ECOGRAFÍA
Ecografía
transabdominal (96-
98%)
Ecografía transvaginal
Ecografía transperineal
(VPP 98%- VPN 100%)
F. Gary Cunningham, MD. Kenneth J. Leveno, MD. Steven L. Bloom, MD. John C. Hauth, MD. Dwight J. Rouse, MD. Catherine Y. Spong, MD.
Williams Obstetricia 23e, Sección 7. capítulo 35

12. F. Gary Cunningham, MD. Kenneth J. Leveno, MD. Steven L. Bloom, MD. John C. Hauth, MD. Dwight J. Rouse, MD. Catherine Y. Spong, MD.
Williams Obstetricia 23e, Sección 7. capítulo 35

13. ATENCIÓN EN CASO DE PLACENTA PREVIA
Las mujeres con placenta previa se clasifican en:
El feto es pretérmino y no hay otras indicaciones para el parto.
El feto estaba razonablemente maduro.
El trabajo de parto dio inicio.
La hemorragia es tan intensa que exige el parto sin importar la
edad gestacional.
F. Gary Cunningham, MD. Kenneth J. Leveno, MD. Steven L. Bloom, MD. John C. Hauth, MD. Dwight J. Rouse, MD. Catherine Y. Spong, MD.
Williams Obstetricia 23e, Sección 7. capítulo 35

14. ATENCIÓN EN CASO DE PLACENTA
PREVIA
La atención con un feto pretérmino, pero sin hemorragia uterina activa persistente,
consta de observación cercana.
Por lo general se les da de alta después de que ha cesado la hemorragia y se ha
juzgado que su feto está sano.
En pacientes seleccionadas de manera apropiada, la atención hospitalaria de la
placenta previa no parece ofrecer beneficios sobre la ambulatoria
No hubo diferencias de las tasas de morbilidad materna o fetal entre pacientes
ambulatorias y hospitalizadas.
62% de estas 53 mujeres tuvo hemorragia recurrente y 52% requirió cesárea
expedita.
F. Gary Cunningham, MD. Kenneth J. Leveno, MD. Steven L. Bloom, MD. John C. Hauth, MD. Dwight J. Rouse, MD. Catherine Y. Spong, MD.
Williams Obstetricia 23e, Sección 7. capítulo 35

15. • Cesárea en casi todas
• Incisión transversal en útero, pero riesgo de
hemorragia fetal por la incisión sobre placa
anterior Incisión vertical
• HEMORRAGIA INCONTROLABLE
Medios conservadores:
• Puntos de sutura simples, catgut cromado 0 a 1cm
de separación (formar circulo alrededor del
segmento inferior)
• Ligadura bilateral de A. uterina o iliaca interna
• Taponar con gasas el seg inferior. Extraer tapon a
las 12hr
• Todo fracasa: histerectomía

16. DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE PLACENTA
(ABRUPTIO PLACENTA)

17. DEFINICIÓN
Es la separación total o parcial de la placenta que está normalmente
insertada

18. FACTORES PREDISPONENTES
Factor de riesgo Riesgo relativo
Desprendimiento en ocasión
anterior
10-50
Edad y paridad grandes 1.3-2.3
Preeclampsia 2.1-4
Hipertension cronica 1.8-3
Corioamnionitis 3
Rotura prematura de membranas 2.1-4.9
Gestación multifetal 2.1
Peso natal bajo 14
Polihidramnios 2
Tabaquismo 1.4-1.9
Trombofilias 3-7
Consumo de cocaina NA

19. ETIOPATOGENIA
El desprendimiento prematuro de placenta comienza con una
hemorragia que pasa a la decidua basal, misma que muestra
dehiscencia y queda una capa delgada adherida al miometrio.
En consecuencia, el cuadro
comienza con un hematoma
decidual y se expande hasta separar
y comprimir la placenta vecina. Sin
embargo, se desconocen las causas
desencadenantes en muchos de los
casos, aunque algunos han recibido
atención.

20. MORBILIDAD Y MORTALIDAD
PERINATAL
El fallecimiento perinatal
causado por el
desprendimiento placentario
puede valorarse por su
contribución a la mortalidad,
a pesar de que han
disminuido las cifras de
muerte fetal, sigue siendo
notable la contribución del
desprendimiento placentario
como causa de mortinato
fetal.

21. MORBILIDAD Y MORTALIDAD
PERINATAL
La morbilidad perinatal (a menudo grave) es frecuente en los
supervivientes, surgen graves deficiencias neurológicas en el primer
año de vida en 15% de los supervivientes.
Como aspecto notable, 20% de los neonatos vivos hijos de mujeres
con desprendimiento placentario mostraron acidemia grave, definida
por pH <7.0, o una deficiencia de base de ≥12 mmol/L. Otro aspecto
importante fue que 15% de los neonatos que nacieron vivos fallecieron
posteriormente.

22. ETIOPATOGENIA
Es posible que el desprendimiento
comience con la rotura de una arteria
espiral decidual al grado de que
cause un hematoma retro
placentario, mismo que se podrá
ampliar hasta romper más vasos y
extender la separación placentaria.
oEn las fases iniciales del
desprendimiento posiblemente no
haya síntomas clínicos.

23. FISIOPATOLOGÍA
Alteración de las
arteriolas de la
decidua basal
Hemorragia en
la decidua basal
Formación de
hematoma
Separación de la
placenta
Compresión de
la placenta
Necrosis
isquémica de la
placenta
Degeneración
de la placenta

24. FISIOPATOLOGÍA
El hematoma puede
quedar localizado y
por lo tanto auto
limitado, dando poca
clínica
En ocasiones sólo se
evidencia esta
situación postparto
con el alumbramiento
ya que se puede
apreciar un coágulo
organizado situado en
una depresión
cóncava localizada en
la cara materna de la
placenta
En algunos casos el
proceso puede
continuar y el acúmulo
de sangre puede
progresar en
búsqueda de zonas
de menor resistencia y
con ello disecar toda
la placenta por el
plano decidual
Si continúa la
progresión puede
pasar a través de las
membranas al líquido
amniótico dándole un
color cereza o rojo
vinoso, o persistir el
proceso de disección
entre corion y decidua
vera hasta el orificio
cervical

25. CLASIFICACIÓN DE PAGE
Grado Manifestaciones
0 Casos asintomaticos
I Metrorragia variable sin otros
síntomas. <30% de desprendimiento
II Feto vivo con dolor abdominal,
hemorragia oculta, afectación fetal y
menos frecuentemente CID. La mayoría
suelen evolucionar a grado III. 30 – 50
% de desprendimiento
III Desprendimiento total. muerte fetal
con sintomatología aumentada
(hemorragia vaginal, hematoma
retroplacentario, sensibilidad uterina) y
un aumento de las complicaciones
(choque materno).

26. CLASIFICACIÓN DE SHER
Grado Manifestaciones
I Hemorragia escasa o ausente. Coagulo
menor a 150 ml
II Metrorragia posparto. Signos clásicos
de DPPNI. Intensidad hemodinámica
materna y feto con alteraciones en la
FC. Coagulo de 150 a 500 ml.
III Características del grado II pero con
muerte fetal confirmada. Coagulo
mayor a 500 ml.

27. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Metrorragia
Dolor
abdominal
Hipertonía
uterina
SON DE COMIENZO BRUSCO

28. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
oMetrorragia: Esta presente en el 80% de los casos. La sangre suele
ser de color oscuro y no coagulada
oDolor abdominal repentino: síntoma menos frecuente que la
hemorragia genital. A veces sólo está presente en menos del 60% de
los casos. Se debe fundamentalmente a la irritación miometrial y la
extravasación sanguínea. Se presenta como un dolor lancinante de
aparición brusca y con evolución variable.
oHipertonía uterina: La dinámica uterina esta presente en la mayor
parte de los casos y se aprecia que no hay una relajación uterina
completa. Presente en el 50% de los casos. En casos graves el útero
se hace leñoso y duro, sobre todo en la zona de inserción placentaria,
por lo que no se puede auscultar el latido fetal.

29. DIAGNOSTICO
•La dinámica es irregular con tono amplitud y frecuencia aumentados.
•Las alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal como son las
deceleraciones y el ritmo sinusoidal.
Monitoreo fetal
•Útil para el dx diferencial con placenta previa
•Los signos que se presentan son de hemorragia aguda y la presencia de
hematomas
Ecografía
•Elevación de D-Dímeros tiene una especificidad del 93% y un valor
predictivo del 91%.
•La trombomodulina es un marcador de destrucción de las células
endoteliales que existen en gran cantidad en el sincitiotrofoblasto.
Laboratorios

30. TRATAMIENTO
El estado materno y la viabilidad fetal son las consideraciones más
importantes que van a influir sobre la decisión a tomar.
Monitorización tanto fetal como materna intensa.
1. Primero se ha de valorar el estado materno mediante constantes
vitales como tensión arterial, pulso, saturación de oxigeno
2. Se ha instaurar una perfusión intravenosa en cada brazo y control
de monitorización central. El control de la diuresis es muy
importante para valorar la función renal. La oxigenoterapia se ha
instaurar si el estado de la paciente así lo precisa
3. Se solicitará analítica completa que debe incluir hemograma,
bioquímica y hemostasia. Especial atención debemos poner en el
hematocrito y plaquetas. Se han de cruzar y reservar como mínimo
dos unidades de concentrado de hematíes.
Manejo general

31. TRATAMIENTO
Ante un desprendimiento leve con feto pretérmino, con ausencia de
compromiso materno y con una buena monitorización fetal.
oReposo absoluto. Control de constantes intenso. Perfusión
intravenosa, dieta absoluta y control de diuresis.
oCardiotocograma continuo y si no hay alteraciones realizar controles
cada 8-12 horas.
oControl ecográfico del hematoma cada 12-24 horas.
oProceder a la maduración pulmonar con glucocorticoides según
pauta estándar.
Ante un empeoramiento fetal o materno se procederán a un
tratamiento activo inmediato.
Tratamiento conservador

32. TRATAMIENTO
Parto vaginal
oCuando no haya compromiso vital
para la madre y el Cardiotocograma
sea satisfactorio ya que no se ha
evidenciado un aumento de la
mortalidad fetal.
oEn caso de que el feto haya fallecido,
se prefiere por lo común el parto
vaginal
oDespués del parto vaginal se utilizan
fármacos uterotónicos y masaje del
útero para estimular las contracciones
miometriales, y de esta forma detener
Tratamiento activo

33. TRATAMIENTO
Cesárea
oEs la opción mas utilizada
oEl feto afectado por lo común se
beneficia de la cesárea; la rapidez de
decisión y respuesta es un factor
importante en los resultados
perinatales
oCuando ya se ha diagnosticado un
desprendimiento se procede e la
extracción fetal por la vía mas rápida
posible para evitar en lo posible la
afectación fetal
Tratamiento activo

34. COMPLICACIONES
ÚterodeCouvelaire
•O apoplejía uteroplacentaria,
es una infiltración hemática
del miometrio uterino debida a
la formación de un hematoma
retroplacentario masivo
•Aparece en 0.4 a 1% de los
embarazos
Shockhipovolémico
•Presente entre 5-15 % de los
casos
•Ante signos de shock como
son palidez, hipotensión,
taquicardia, temblor se deben
de instaurar medidas para la
reposición de volumen con
solución salina y cristaloides y
solicitar urgentemente sangre
para su transfusión
CID
•Se presenta en
aproximadamente el 10%
•Los coágulos retroplacentarios
acumulan grandes cantidades
de procoagulante, se
producirá una disminución de
los depósitos de fibrinógeno,
de factores de la coagulación
plasmáticos y de las plaquetas
y los pocos que queden se
usara en la formación de
nuevos trombos creándose así
un círculo vicioso.

36. RUPTURA UTERINA
Pérdida de la continuidad del
tejido uterino ya sea por
desgarro uterino o por
dehiscencia de una cicatriz
uterina
Puede ocurrir durante el
último trimestre del
embarazo, el trabajo del
parto o durante el parto.
puede ser primaria con el útero
intacto o sin cicatrices,
o secundaria, relacionada con
alguna incisión, lesión, o anomalía
del miometrio.

38. FACTORES DE RIESGO Y CAUSAS
PREDISPONENTES
incisión de una
histerectomía
por cesárea hecha previa
Operaciones previas o
manipulaciones que
traumatizan el miometrio
• legrado
• perforación uterina
• Ablación endometrial
• Miomectomía
• histeroscopia
estimulación excesiva o
inapropiada del útero con
oxitocina
Inducción del parto con prostaglandina
E1

39. RUPTURA UTERINA
CLASIFICACIÓN
Según el
mecanismo que la
produce
Traumática
traumatismo cerrado, parto
difícil con fórceps, macrosomía
fetal, feto con hidrocefalia,
extracción de nalgas
Espontánea
Desproporción céfalo-pélvica,
inducción con oxitocina o con
prostaglandina E2 en tabletas
vaginales o gel, presentación
de frente.
Según el
compromiso del
tejido
Completa
Desgarro de las tres capas
uterinas
(endometrio, miometrio,
perimetrio)
Incompleta
Desgarro uterino que solo
abarca el endometrio y el
miometrio, sin penetrar el
perimetrio

40. DIAGÓSTICO
Hemoperitoneo
Irritación
diafragmática
Dolor referido al
tórax
Trazado de FCF
con
desaceleraciones
variables
Evolucionan a
desaceleraciones
tardías,
bradicardia
Sufrimiento fetal Defunción
Shock
hipovolémico
materno

41. En la mayoría de los casos se requiere una histerectomía
para controlar la homeostasis. Sin embargo, en ciertos
casos la ruptura se puede reparar y conservar el útero.
Algunas reparaciones uterinas se acompañan de ligadura
de trompas
Tratamiento es quirúrgico.
RUPTURA UTERINA

43. GRACIA