El documento aborda las complicaciones obstétricas asociadas a la hemorragia del tercer trimestre, destacando principalmente la placenta previa, el desprendimiento prematuro de placenta, la rotura uterina y la rotura de vasa previa. También se detallan sus síntomas, diagnóstico y tratamiento, resaltando que estas condiciones representan serias amenazas a la salud materna y fetal. Se incluye un caso clínico que ilustra la gestión de placenta previa total con acretismo y ruptura prematura de membranas.

1. HEMORRAGIA DEL TERCER
TRIMESTRE
Lirio Martinez 15-2042
Millicent Almonte 15-2285
Francisco Ramos 15-2389
Yolanda Fernández 15-2544
Sustentantes - Grupo G:

2. Se define como el sangrado vaginal que ocurre en el tercer
trimestre de la gestación, medido desde la semana 24 hasta la
primera y segunda fase del trabajo de parto, es la primera
causa de muerte materna en el mundo. Ocurre en un 4% de
todas las gestaciones.
Cunningham, F. and Williams, J., 2011. Obstetricia de Williams. 23rd ed.

3. PLACENTA PREVIA
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4. La PP se asocia con “placenta acreta” en un 15% de los casos, y constituye la
complicación más grave de la PP
Fescina, R., Schwarcz, R. and Duverges, C., n.d. Obstetricia. 6th ed.

5. PLACENTA PREVIA
Es aquella que está implantada sobre del orificio interno del cuello uterino. Es la
principal causa de hemorragia del tercer trimestre.
Hay varias posibilidades:
● PP total: el orificio cérvicouterino interno está cubierto por completo por
la placenta.
● PP parcial: la placenta cubre en forma parcial el orificio interno
● PP Marginal: el borde de la placenta está en el margen del orificio
interno.
● Implantación baja de la placenta: en el segmento uterino inferior de
modo que el borde de la placenta no llega al orificio interno pero se
encuentra en estrecha proximidad al mismo.
● Vasos previos: los vasos fetales recorren las membranas y están
presentes en el orificio cervicouterino.
Fescina, R., Schwarcz, R. and Duverges, C., n.d. Obstetricia. 6th ed.

7. Oclusiva:No permite el parto vaginal. Incluye la placenta oclusiva parcial y total
No oclusiva:Permite el parto vaginal. Incluye la placenta de inserción baja y la placenta
marginal.
Rodríguez, J., 2018. Manual CTO De Medicina Y Cirugía. Ginecología Y Obstetricia. 10th
ed.

9. ETIOLOGÍA
Su causa causa específica es desconocida, pero existen algunos
factores que la favorecen:
● Embarazos múltiples
● Cicatriz uterina anterior
● Multiparidad
● Mujeres fumadoras
● Mayor edad materna
● Aumento inexplicable de fetoproteína alfa
Fescina, R., Schwarcz, R. and Duverges, C., n.d. Obstetricia. 6th ed.

10. CLÍNICA
Síntoma típico es una hemorragia roja,
abundante, recidivante e indolora. De inicio
suele cesar espontáneamente pero, por lo
general, se repetirá y con mayor intensidad.
La sangre es color rojo brillante, con
tendencia a formar coágulos. La
prematuridad es la mayor amenaza para el
feto.
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11. DIAGNÓSTICO
Ecografía transabdominal o transvaginal:
Método diagnóstico de elección. Localiza la
placenta y evalúa la estática fetal.
Fescina, R., Schwarcz, R. and Duverges, C., n.d. Obstetricia. 6th ed.

12. TRATAMIENTO
La placenta previa oclusiva es indicación de cesárea cuando haya madurez
pulmonar fetal
Cuando es PP marginal, que no sangre, lo más recomendable es dejar
evolucionar el parto espontáneamente
Para feto pretérmino, se ingresara a la paciente pautando corticoides para la
madurez pulmonar fetal y si tiene contracciones y el sangrado no es importante
se puede administrar tocolíticos.
En caso de que haya sufrimiento fetal se realizará una cesárea urgente.
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13. DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE PLACENTA
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14. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA
La separación de la placenta de su sitio de implantación antes del parto se ha
llamado desprendimiento prematuro de placenta. Proviene del término del latín
abruptio placentae que significa “desgarro de la placenta a pedazos”, y denota un
accidente repentino, una característica clínica de la mayor parte de los casos de
esta complicación.
Cunningham, F. and Williams, J., 2011. Obstetricia de Williams. 23rd ed.

15. En general, la hemorragia propia del desprendimiento prematuro de placenta se filtra
entre las membranas y el útero, y luego escapa por el cuello uterino y causa
hemorragia externa. Con menor frecuencia, la sangre no sale al exterior, sino que
queda retenida entre la placenta desprendida y el útero, lo que da pie a hemorragia
oculta.
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16. El desprendimiento prematuro de placenta puede ser total o parcial.
La hemorragia oculta conlleva mucho más peligro para la madre y el feto. Esto no
sólo se debe a la posibilidad de coagulopatía, sino también a que no se aprecia
con facilidad la magnitud de la hemorragia y el diagnóstico casi siempre se
retrasa.
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17. ETIOLOGÍA
Influyen los siguientes aspectos:
● Multiparidad
● Edad >40a
● Enfermedad vascular
● Traumatismos
● Nutricional
● Consumo de tabaco, alcohol y cocaína
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18. SIGNOS Y SÍNTOMAS
Comienza de manera brusca y puede acompañarse o no de hemorragia externa.
A) Si existe hemorragia externa, esta es un tanto tardía; es poco abundante, de
color negruzco, con coagulos e intermitente.
B) El cuadro se complementa con:
1. Dolor agudo de intensidad creciente, con su máxima localización en el sitio de
asiento del desprendimiento.
2. Anemia y shock.
3. Si el desprendimiento es importante (más de la mitad de la superficie
placentaria), la muerte fetal ocurre en la mayoría de los casos.
4. Las membranas, muy tensas por la hipertonía uterina, se abomban durante la
contracción.
Fescina, R., Schwarcz, R. and Duverges, C., n.d. Obstetricia. 6th ed.

19. Fescina, R., Schwarcz, R. and Duverges, C., n.d. Obstetricia. 6th ed.

20. DIAGNÓSTICO
Se establece por el dolor abdominal, la hipertonía uterina y la metrorragia con
shock o sin él. Aparte de la clínica, un método diagnóstico es la ecografía, en la
que se visualiza el hematoma retroplacentario.
Fescina, R., Schwarcz, R. and Duverges, C., n.d. Obstetricia. 6th ed.

21. TRATAMIENTO
La hemorragia no se detiene mientras el útero no se evacue, lo que significa la
urgente necesidad de extraer el feto. No obstante, antes de iniciar dicha
evacuación es conveniente reponer la sangre perdida y consolidar el estado
general alterado por la anemia y el shock.
- Parto vaginal con feto muerto y buen estado general materno.
- Operación cesárea abdominal. Se realiza:
A. Si la paciente se agrava;
B. Si el feto está vivo, para evitar su muerte;
C. Si fracasa la inducción del parto o si el parto se prolonga.
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22. ROTURA UTERINA
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23. ROTURA UTERINA
La causa más frecuente de la rotura uterina es la dehiscencia de una
cicatriz de cesárea previa o posibles cicatrices uterinas de cualquier otra
cirugía uterina (miomectomía, corrección de malformaciones ... ). Otras
causas son la sobredistensión uterina, versión fetal externa o interna,
perforación iatrogénica y uso excesivo de uterotónicos
Hay hemorragia vaginal escasa (la sangre habitualmente vierte a la
cavidad abdominal), dolor intenso, cese de la dinámica uterina, atonía
uterina, bradicardia fetal, desaceleraciones variables, evidencia de
hipovolemia, dolor abdominal grave o constante.
Es posible la palpación de partes fetales a través de la pared abdominal y
la presentación fetal se aleja del estrecho superior.
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25. ROTURA DE VASA PREVIA
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26. ROTURA DE VASA PREVIA
La rotura de vasa previa es la causa menos frecuente de hemorragia del
tercer trimestre. Se trata de la inserción del cordón en la bolsa amniótica
en vez de en la placenta (fenómeno denominado inserción velamentosa,
donde el cordón nace de las membranas), de manera que los vasos
umbilicales cruzan por delante de la presentación de forma anómala,
para después introducirse en la placenta.
En el momento de la amniorrexis, ya sea espontánea o artificial, con la
expulsión de líquido amniótico, se produce la rotura de los vasos
umbilicales previos con hemorragia y sufrimiento fetal; la sangre es de
origen fetal, por lo que la mortalidad fetal es muy elevada (75%).
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27. El tipo 1, que se debe a la inserción velamentosa del cordón umbilical.
El tipo 2, que se produce cuando los vasos fetales discurren entre los lóbulos
de una placenta bilobulada o succenturiata.
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28. SIGNOS Y SÍNTOMAS
La presentación clásica de la vasa previa es sangrado vaginal sin dolor,
rotura de membranas, y bradicardia fetal.
DIAGNÓSTICO
Ecografía transvaginal: El diagnóstico se confirma típicamente mediante
ecografía transvaginal. Se pueden ver los vasos fetales dentro de las
membranas que pasan directamente sobre o cerca del orificio cervical
interno. El mapeo de flujo con Doppler color se puede utilizar como un
complemento.
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29. La vasa previa debe distinguirse de la presentación funicular (prolapso del
cordón umbilical entre la parte que se presenta y el orificio cervical
interno) en la que se pueden ver los vasos sanguíneos fetales envueltos
en la gelatina de Wharton cubriendo el cuello del útero.
En la presentación de cordón, a diferencia de la vasa previa, el cordón
umbilical se aleja del cuello uterino durante la evaluación ecográfica; en la
vasa previa, el cordón queda fijo en su lugar.
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30. TRATAMIENTO
● Monitorización prenatal para detectar la compresión del cordón
● Cesárea
Se usan corticosteroides para acelerar la madurez de los pulmones
fetales.
El parto por cesárea de emergencia está indicado si ocurre alguno de
los siguientes:
● Se produce una rotura prematura de membranas.
● El sangrado vaginal continúa.
● El estado fetal no es tranquilizador
Cunningham, F. and Williams, J., 2011. Obstetricia de Williams. 23rd ed.

32. CASO
CLÍNICO
Fernández-Lara JA, Mendoza-Huerta M, De La Maza-Labastida S, Peña-Zepeda C, Esparza-Valencia DM, Ling-García JP. Placenta
previa total acreta complicada con ruptura prematura de membranas pertérmino: reporte de un caso. Ginecol Obstet Mex. 2018
feb;86(2):151-157. DOI: https://doi.org/10.24245/gom.v86i2.1568

33. Datos Generales
Antecedentes
Nombre: JD.
Edad: 31 años.
Historia Obstétrica: G2A0P0C1.
Procedencia: Mexico.
Ant. Familiares Patológicos: Negados.
Ant. Personales Patológicos: Negados.
Quirúrgicos: Cesárea 2015.
Alergias: Negados.

34. Motivo de consulta
Historia del cuadro actual
Líquido transvaginal
Paciente de 31 años, en curso del segundo embarazo (30.2 semanas),
con antecedente de cesárea en el año 2015, por sospecha de pérdida
del bienestar fetal, sin complicaciones aparentes. La paciente acudió
al servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Central Dr. Ignacio
Morones Prieto por abundante salida de líquido transvaginal. En una
clínica particular, en la semana 28 del embarazo, le diagnosticaron
placenta previa total, con datos ultrasonográficos sugerentes de
acretismo placentario.

35. Conducta de
Ingreso
A su ingreso se la encontró signos vitales normales, fondo uterino de 29 cm,
sin actividad uterina. A la especuloscopía se evidenció salida franca de líquido
claro transcervical, se obtuvo una muestra de la secreción del fondo del saco
posterior, para realizar cristalografía, que resultó positiva.
La valoración ultrasonográfica mostró un feto en presentación cefálica, con
fetometría promedio de 31.5 semanas, peso estimado de 1833 g, índice de
líquido amniótico de 1.5 cm y anatomía fetal no valorable por anhidramnios.
La exploración por vía endovaginal reportó hallazgos de placenta previa total
con tres lagunas placentarias, flujo turbulento, grosor miometrial menor de 1
mm y pérdida de la interfase deciduomiometrial en su porción más anterior e
izquierda; no se visualizó protrusión de los vasos hacia la vejiga; la longitud
cervical fue de 21 mm.

36. Plan
Al no encontrar datos clínicos de corioamnionitis, sangrado vaginal ni alteraciones
maternas, se decidió iniciar el tratamiento conservador de ruptura prematura de
membranas pretermino.
Administración: ampicilina (2 g/6 h) y eritromicina (250 mg/8 h) por vía intravenosa,
seguido de amoxicilina (250 mg/8 h) y eritromicina (250 mg/8 h) por vía oral, ambos
esquemas durante dos días. Se indicó tratamiento de maduración pulmonar con
dexametasona (4 dosis), de acuerdo con el protocolo de la institución.
Diagnóstico de Ingreso
Embarazo de 30.2 semanas, placenta previa total con datos de
acretismo y ruptura prematura de membranas pretérmino.

37. Evolución y Egreso
El embarazo finalizó por vía abdominal, a las 31 semanas de gestación, debido al inicio de
actividad uterina regular. Se llevó a cabo el procedimiento de cesárea-histerectomía por
sospecha de acretismo placentario, sin complicaciones maternas, con sangrado
transquirúrgico estimado de 800 cc. La pieza quirúrgica placentaria fue enviada a
patología, la cual reportó útero sin anexos, en estado posgrávido con evidencia
histopatológica de acretismo placentario.
La paciente se trasladó, estable, a la sala de recuperación de Ginecología y Obstetricia.
Dos días después de la intervención quirúrgica se otorgó el alta hospitalaria a la madre,
sin complicaciones y con seguimiento por el servicio de Consulta Externa.

38. ¡GRACIAS
!
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1. Fescina, R., Schwarcz, R. and Duverges, C., n.d. Obstetricia. 6th ed. Buenos Aires, Argentina: El Ateneo, pp.225-233.
2. Cunningham, F. and Williams, J., 2011. Obstetricia de Williams. 23rd ed. México: McGraw-Hill Interamericana, pp.761-765.
3. Oholeguy, P., Cheda, I. and Sotero, G., 2020. Vasa Previa: Comunicación De Un Caso. [online] Scielo.edu.uy. Available at:
<http://www.scielo.edu.uy/pdf/rmu/v27n3/v27n3a06.pdf> [Accessed 13 December 2021].
4. Rodríguez, J., 2018. Manual CTO De Medicina Y Cirugía. Ginecología Y Obstetricia. 10th ed. Madrid: Mar Muñiz, pp.106-107.
5. Fernández-Lara JA, Mendoza-Huerta M, De La Maza-Labastida S, Peña-Zepeda C, Esparza-Valencia DM, Ling-García JP.
Placenta previa total acreta complicada con ruptura prematura de membranas pertérmino: reporte de un caso. Ginecol
Obstet Mex. 2018 feb;86(2):151-157. DOI: https://doi.org/10.24245/gom.v86i2.1568