Este documento describe las principales causas de sangrado en la segunda mitad del embarazo, incluyendo placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta normalmente insertada, rotura de vasa previa y rotura uterina. Explica los síntomas, factores de riesgo, diagnóstico y tratamiento de cada una de estas complicaciones, que pueden poner en riesgo la vida de la madre y el feto. El tratamiento suele requerir el parto mediante cesárea de emergencia para proteger la salud de ambos.

1. “Sangrado en la segunda
mitad del embarazo”
Presenta: E.M. Karla Ivett Sánchez García
Ginecología y Obstetricia
Ensenada, B.C. a 5 de Abril de 2017
Centro de Estudios Universitarios Xochicalco
Escuela de Medicina
Campus Ensenada

2. Sangrado en la segunda
mitad del embarazo
• El sangrado en la segunda mitad del embarazo
(≥20 semanas de gestación, pero antes del parto)
se produce en el 3 a 4% de los embarazos.
Algunos trastornos puede causar una pérdida
sustancial de sangre, a veces la suficiente como
para producir un shock hemorrágico o una
coagulación intravascular diseminada.

3. Sangrado en la segunda
mitad del embarazo
La causa más común de sangrado durante la
segunda mitad del embarazo es: El sangrado
preparto, anuncia el inicio del trabajo de parto, es
escaso y mezclado con moco, y se produce por el
desgarro de pequeñas venas a medida que el cuello
se dilata y se borra en el comienzo del trabajo de
parto.

4. Sangrado en la segunda
mitad del embarazo
Causas más graves pero menos comunes son:
• Placenta previa
• Abruptio placentae (desprendimiento de placenta)
• Vasa previa
• Rotura uterina (rara)

5. Placenta previa
Placenta previa: consiste en la insercion de la
placenta en el segmento inferior del utero, pudiendo
ocluir el orificio cervical interno, es la primera causa
de hemorragia del tercer trimestre se clasifica en
según la relación con el orificio cervical interno.

6. Lateral o insercion baja:
la placenta llega a las
inmediaciones del OCI
Marginal: la placenta
llega al borde del OCI
pero no sobre pasa
Oclusiva total: OCI
totalmente obstruido
Oclusiva parcial:OCI
parcialmente obstruido
por placenta
Tipos de placenta previa

7. Factores de riesgo
La causa específica es
desconocida.
Factores favorecedores:
E m b a r a z o m ú l t i p l e : l a
placenta es de mayor tamaño,
lo que aumenta el riesgo de
que llegue a ser previa.
Cicatriz uterina anterior: la
incidencia crece con el número
de cesáreas previas, dado que
la placenta, al no poder anidar
sobre la cicatriz, "busca"
asiento en otras regiones,
llegando hasta niveles más
bajos de la cavidad uterina.
Multiparidad: la paridad y la
edad avanzada incrementan el
riesgo de placenta previa,
Mujeres fumadoras: se
d u p l i c a e l r i e s g o
(probablemente porque la
hipoxemia conlleva una
h i p e r t r o fi a p l a c e n t a r i a
compensadora

8. Datos clínicos
• Hemorragia abundante , discontinua recidivante e
indolora es el sintoma tipico de la placenta previa.
• Suele ser espontánea ademas se repetirá y con
mayor intensidad
• Sangre rojo brillante con tendencia a coágulos

9. Diagnóstico
• Ecografia transabdominal o transvaginal es el método
de diagnostico de elección
• Toda placenta previa diagnosticada por ecografía debe
confirmarse durante el tercer trimestre y es indicación
de una ecografía de vigilancia en las semanas 30-32 .
En caso de sangrado muy abundante, no se pueden
administrar tocolíticos y habrá que valorar la realización
de transfusión y de cesárea.!
• No se debe realizar tacto vaginal.

10. Tratamiento
Placenta previa oclusiva es indicación de cesárea
cuando haya madurez pulmonar fetal.
Cuando es placenta previa marginal, que no sangre,
la actitud a seguir más recomendable es dejar
evolucionar el parto espontáneamente.
!

11. Tratamiento
En caso de feto pretérmino, la actitud será
expectante. Se ingresará a la paciente, pautándose
corticoides para la madurez pulmonar fetal y, si tiene
contracciones y el sangrado no es importante,se
pueden administrar tocolíticos.
!
Si a pesar de ser el feto pretérmino, la hemorragia es
muy abundante o hay signos de sufrimiento fetal, se
realizará una cesárea urgente.

12. Tratamiento
En los casos de placenta previa oclusiva parcial que
afecta menos de un10% del OCI y que la paciente
esté en trabajo de parto, se provocará amniorrexis
con el fin de que al descender la presentación, se
controle la hemorragia.
!
Si se detecta muerte fetal, debe intentarse un parto
vaginal, salvo en el caso de la oclusiva total.

13. Complicaciones
• Es frecuente la hemorragia postparto, ya que en el
segmento inferiores más difícil conseguir la
hemostasia.

14. Desprendimiento Prematuro de
Placenta Normalmente Insertada
• Es la segunda causa de hemorragia del tercer
trimestre. El desprendimiento puede ser total,
parcial o sólo estar afectado el borde placentario
(rotura o hemorragia del seno marginal).
• Suele ocurrir en el tercer trimestre, pero se puede
ver desde la 20a semana

15. Factores de riesgo
• Multiparidad: ocurre con
m á s f r e c u e n c i a e n
grandes multíparas que en
nulíparas
• Edad: mayores de 35años.
• Enfermedad vascular: la
preeclampsia predispone
a esta complicación
• Nutricional: déficit de
ácido fólico.
• Traumatismos: a veces
s e a s o c i a a u n
traumatismo o a una
amniocentesis. También se
ha asociado a la rápida
reducción del tamaño
uterino, al romper la bolsa
a m n i ó t i c a e n u n
polihidramnios, o a la
cortedad del cordón.
• Consumo de Tabaco,
alcohol y cocaína

16. Fisiopatología
• L a p l a c e n t a s e
d e s p r e n d e ,
p r o v o c a n d o g r a n
s a n g r a d o . P a r a
d i s m i n u i r l a
h e m o r r a g i a , e l
miometrio se contrae y
comprime las arterias
e s p i r a l e s . E s t a
contracción uterina es
t a n i n t e n s a y
g e n e r a l i z a d a q u e
impide la circulación
uteroplacentaria, por lo
que aparece hipoxia
fetal y mayor tendencia
al desprendimiento

17. Signos y sintomas
Abruptio incipiente:
• La zona desprendida es aún menor del 25 % del total de
la zona de inserción de la placenta.
• No hay afectación fetal ni materna.
• La sangre puede salir al exterior en forma de hemorragia
vaginal escasa, o es posible que quede retenida como
hematoma retroplacentario.
• El útero puede no relajarse completamente entre las
contracciones.
• Posibilidad de una vaga molestia en hipogastrio y de dolor
a la palpación

18. Abruptio avanzado:
• Se desprende entre 1/4 y 2/3 de la inserción
placentaria.
• Dolor uterino continuo(aparición brusca o gradual,
seguido de sangrado genital oscuro)
• Puede o no haber signos de shock, aun cuando la
hemorragia externa sea escasa.
• Útero con hipertonía y doloroso a la palpación.
• Tonos cardíacos fetales pueden auscultarse con
dificultad.
• Coagulopatía y daño renal (raro).

19. Abruptio masivo:
• La separación es superior a 2/3 de la inserción
placentaria.
• Comienzo suele ser brusco
• Dolor muy intenso y continuo.
• El feto está casi siempre muerto.
• Shock se instaura con rapidez y a no ser que
la situación se controle
• Son muy frecuentes las complicaciones como
oliguria y coagulopatía.

20. Diagnostico
• Clínica
• E c o g r a f í a
(método dx de
elección), en la
q u e s e
v i s u a l i z a e l
h e m a t o m a
retroplacentario

21. Tratamiento
• Consiste en terminar la gestación lo antes posible,
contemplando
• Mantener las constantes vitales maternas.
Cruzar y reservar sangre para realizar una posible
transfusión.
• Hacer un estudio de coagulación.
• Como regla general, se realizará una cesárea urgente. Si el feto
está muerto, se prefiere la vía vaginal, siempre que las
condiciones maternas lo permitan, y controlando la posible
aparición de complicaciones

22. Complicaciones
• Coagulación intravascular diseminada (10%): El
DPPNI constituye la causa más frecuente de
trastornos de la coagulación en el embarazo
• Fracaso renal agudo (1-3%)
• Útero de Couvelaire.
• Embolia de líquido amniótico: es excepcionalmente
rara

23. Rotura de Vasa Previa
Se trata de la inserción del cordón en la bolsa am-
niótica en vez de en la placenta (fenómeno
denominado inserción velamentosa), de manera
que los vasos umbilicales cruzan por delante de la
presentación de forma anómala, para después
introducirse en la placenta.

24. • La rotura de vasa previa es la causa menos
frecuente de hemorragia del tercer trimestre.
• En el momento de la amniorrexis, ya sea
espontánea o artificial, y coincidiendo, por tanto,
con la expulsión de líquido amniótico, se produce
la rotura de los vasos umbilicales previos con
hemorragia y sufrimiento fetal; la sangre es de
origen fetal, por lo que la mortalidad fetal es muy
elevada (75%)
Rotura de Vasa Previa

25. Rotura de Vasa Previa
• Sospecha diagnóstica:
visualización de vasos
que laten en la bolsa
amniótica.
• Tratamiento: cesárea
urgente.

26. Rotura Uterina
• La rotura uterina implica la separación completa de
la musculatura uterina en todas sus capas, y al
final, una parte o la totalidad del feto sale de la
cavidad uterina.

27. Causas
La causa más frecuente de la rotura uterina es la
dehiscencia de una cicatriz de cesárea previa.

28. Rotura Uterina
Se presenta de forma brusca durante el embarazo y/
o parto con la aparición de hemorragia vaginal
escasa (la sangre habitualmente vierte a la cavidad
abdominal) y afectación grave del estado general
asociado a dolor intenso, cese de la dinámica
uterina y tendencia a la atonía uterina.
• Es posible la palpación de partes fetales a través
de la pared abdominal y la presentación fetal se
aleja del estrecho superior.

29. Tratamiento
• Esta complicación requiere de la realización de
cesárea urgente, siendo posible, en ocasiones,
reparar la rotura uterina. En caso contrario, se
practicará histerectomía.

31. ¡GRACIAS!
Bibliografía
1. Manual CTO de medicina y cirugía. Ginecología y obstetricia. CTO
editorial. 8a ed.