El documento resume las hemorragias del tercer trimestre del embarazo. Estas pueden deberse a placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta, ruptura de vasa previa o rotura uterina. Es importante realizar una evaluación inicial que incluya el estado materno y fetal, así como estudios como ecografía y laboratorio para determinar la causa de la hemorragia y el tratamiento correspondiente.
1. HEMORRAGIAS DE TERCER TRIMESTRE
Se les engloba como hemorragias del 2º y 3º
trimestre
Lo más adecuado sería denominarlas “hemorragias
de la 2ª mitad del embarazo” o “hemorragias
anteparto”
Incluyendo sólo aquellas producidas en periodo de
viabilidad fetal (≥ 24 sem)
4-5% del total de embarazos.
En el 3º trimestre afecta al 3-5% de los embarazos
Más del 20% de los partos pretérmino tienen una
hemorragia como causa
2. GENERALIDADES.
Una vez que se establece a partir de las 20-22
semanas (en teoría un feto viable), se debe
precisar:
Estado materno
Estado Fetal
Precisar etiología
Definir el tratamiento
3. ETIOLOGÍA.
Placenta previa
Abruptio
Ruptura de vasa previa
Ruptura de cicatriz uterina
Hemorragia severa
Cervicitis
Pólipo cervical
Cáncer cervical
Ectropión cervical
Trauma vaginal
Otras causas
4. ETIOLOGÍA.
ANTES DEL TRABAJO DE
PARTO
DURANTE EL TRABAJO DE
PARTO
Desprendimiento prematuro de
placenta normoinserta (DPPNI).
Placenta previa
Rotura prematura de
membranas
DPPNI
Placenta previa
Rotura uterina
Vasa previa
5. EVALUACIÓN INICIAL.
Está centrado en analizar cuatro puntos que son de
vital importancia:
Evaluar el estado general de la paciente y la edad
gestacional del feto.
Una completa anamnesis dirigida para precisar la causa
del sangrado
Ecografía precoz
Manejo inicial y estudio de laboratorio.
8. EVALUACIÓN INICIAL.
Evaluación Ultrasonografica:
Vitalidad fetal.
Localización placentaria y localización del cordón umbilical
Perfil biofísico (PBF) y evaluación de líquido amniótico.
Estimación de peso fetal (EPF), anatomía fetal y de la edad
gestacional si no se dispone de información previa.
9. EVALUACIÓN INICIAL.
En caso de una hemorragia con signos de shock
hipovolémico se debe iniciar la reposición en forma
agresiva de volumen y/o hemoderivados en caso
que los requiera.
11. DEFINICIÓN
También conocida como “abruptio Placentae”
Separación completa o parcial de la placenta de la
decidua basal antes del nacimiento del feto
Corresponde aproximadamente a un tercio de los
sangrados ante natales.
afecta al 1% de los partos
12.
13. ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO.
Etiología desconocida
Hipertensión Arterial
Preeclampsia
Edad Materna y Paridad
Asociación Familiar
Raza
RPM y Parto Prematuro
Tabaquismo
DPPNI Previo
14. COMPLICACIONES
Fetales
Muerte fetal 10- 30% de
los casos, prematuridad.
Hemorragia fetomaterna.
Restricción del
crecimiento (con
desprendimiento
crónico)
Hipoxemia fetal o asfixia
Materna
Hipovolemia
Necesidad de
transfusión
CID 10 %
Insuficiencia renal
Falla multisistémica
Útero de “Couvelaire”
Muerte
15. DIAGNÓSTICO.
Genitorragia de inicio agudo asociado a dolor
abdominal.
75%, Es sangre oscura, de inicio súbito. La cantidad no tiene
una buena correlación con la gravedad del cuadro.
Dolor abdominal se produce por la presencia de sangre
en la decidua basal estimula contracciones uterinas.
Monitoria:
Hipertonía y polisistolía uterina hasta en un 20%
Estado fetal no satisfactorio en un 60%.
Bradicardia, Desacelerciones tardias, perdia variabilidada
Altura uterina: Aumentada.
16. DIAGNÓSTICO.
Ecografía
Es poco sensible, 24%
Es útil para descartar
una placenta previa
Puede ser un hallazgo
posterior al
alumbramiento.
19. MANEJO
Ab.P leve
Feto pretermino
Manejo conservador
Ab. P II con feto vivo
Ab. P III
Parto
CesáreaEvidencia de estrés fetal
No progresión rápida del parto
Hemorragia severa
22. DEFINICIÓN
Es la implantación y desarrollo de la placenta en el
segmento inferior del útero, donde la placenta se
encuentra cerca o incluso cubriendo el orificio
cervical interno (OCI).
23. PLACENTA PREVIA
Definición: Implantación de la placenta sobre el
orificio cervical interno
Parcial Total
Marginal: Implantación placentaria a
máximo 3 cm del oci, sin cubrirlo.
25. EPIDEMIOLOGIA.
La incidencia es de 0,4% (1:250) a 0,6 (1:167).
Cesárea previa.
Edad materna sobre 40 años
Tabaquismo
Embarazos multiples
5% de los US realizados entre las 16 a 20
semanas, 90 % a las 30 semanas no tendrán
implantación anormal.
26. CLÍNICA.
El signo cardinal es la hemorragia que usualmente
es indolora, roja, de comienzo agudo, de magnitud
variable y repetitiva.
El sangrado genital está presente en el 80% de los
casos
Un tercio de las pacientes sangra antes de las 31
semanas de gestación, otro tercio entre las 32 y 36
semanas y el tercio restante lo hace después de
las 36 semanas.
Cuanto más precoz es el inicio del sangrado, mayor es
el riesgo perinatal.
27. CLINICA
Generalmente no hay sufrimiento fetal a menos
que la magnitud de la hemorragia comprometa
hemodinámicamente a la madre.
28. DIAGNÓSTICO.
Ecografía:
La ecografía
transabdominal es
certera en el
diagnóstico en un 93-
95% de los casos.
La ecografía
transvaginal es el gold-
standard para el
diagnóstico de placenta
previa.
29. MANEJO.
Hemorragia severa: 30% o más de su volemia, es
(hipotensión, shock y sangrado vaginal profuso).
Soporte vital e interrupción inmediata por cesárea,
independientemente de la edad gestacional, de la
condición fetal o del tipo de placenta previa.
30. MANEJO.
Hemorragia moderada: Entre15 y 30% de la
volemia (hipotensión ortostática, y sangrado genital
moderado).
Depende de la edad gestacional y de la evaluación de
madurez pulmonar fetal:
Gestación de más de 36 semanas: Interrupción por cesárea.
Bajo las 34 semanas: Inducción de madurez pulmonar con
corticoides (betametasona 12 mg im cada 24 horas por 2
veces).
Entre las 34 y 36 semanas de gestación: verificar madurez
pulmonar fetal.
Con feto maduro está indicada la interrupción del embarazo
por cesárea (si el líquido es inmaduro, considerar el uso de
corticoides).
31. MANEJO.
Hemorragia leve: Consiste en un sangrado escaso,
sin repercusión hemodinámica.
La conducta es expectante en gestaciones de menos
de 36 semanas.
32. MANEJO.
Placenta previa asintomática: La conducta depende
del tipo de placenta previa.
Con placenta previa oclusiva (total o parcial) efectuar
cesárea electiva a las 37 semanas, previa verificación
de madurez pulmonar.
En casos de placenta previa no oclusiva esperar inicio
espontáneo de trabajo de parto; la vía de parto se
evalúa durante el trabajo de parto inicial.
34. DEFINICIÓN.
Cuando los vasos fetales o placentarios cruzan el
segmento uterino por debajo de la presentación.
Están desprotegidos de cordón umbilical o de tejido
placentario
Ruptura en el momento del parto.
36. EPIDEMIOLOGIA.
Es una condición poco frecuente.
La incidencia varía entre 0.1% y 1.8% de los
embarazos. 1:2500 partos
La mortalidad fetal hasta en un 60% con membranas
íntegras y del 75% con membranas rotas.
El riesgo materno es bajo
37. CLÍNICA.
Sospechar ante un sangrado genital de inicio
agudo que ocurre inmediatamente después de que
se rompen las membranas.
La ruptura de las membranas puede terminar en la
exsanguinación fetal
Clásicamente: taquicardia fetal seguida de
bradicardia, con aceleraciones intermitentes.
38. DIAGNÓSTICO.
Diagnóstico: La ecografía transvaginal y el doppler
son las herramientas más efectivas para el
diagnóstico antenatal.
Hallazgo incidental en ecografías control
39. DIAGNÓSTICO.
Sobrevida del 97% en casos de diagnóstico
antenatal
Si se hace el diagnóstico antenatal se debe
planificar una cesárea electiva entre las 36 -38
semanas para reducir la mortalidad fetal, o antes
en caso de madurez pulmonar comprobada.
40. ROTURA UTERINA
Solución de continuidad no quirúrgica del útero que
ocurre antes o durante el trabajo de parto.
Incidencia muy baja.
FR: Cicatriz de cesárea anterior previa.
41. EPIDEMIOLOGIA
Espontánea: 0.03 a 0.08 %
Previa cicatriz uterina: 0.3 a 1.7%
Mayor en incisiones de cesárea clásica o extensa.
Factores de riesgo:
Legrados,
uso inadecuado de oxitocina
anomalías congénitas uterinas, mola ,
placenta acreta y dificultad en la extracción.
42. CUADRO CLÍNICO.
Sangrado vaginal, hipotensión, cese actividad uterina,
compromiso fetal
Palpación de partes fetales
43. MANEJO.
Cesárea de Urgencia: Laparotomía
Intentar reparar cuando se pueda
Histerectomía.
A diferencia de lo que ocurre con las hemorragias de la primera mitad en que se privilegia el bienestar materno
Evaluación del estado general: desde el ingreso se debe descartar compromiso hemodinámico de la paciente y del feto, por lo que una completa evaluación inicial debe incluir:
Control de signos vitales maternos
Evaluación de LCF
Tono uterino
Especuloscopía: para definir la cuantía del sangrado y excluir causas ginecológicas de genitorragia.
No realizar tacto vaginal hasta excluir diagnóstico de placenta previa.
(con una incidencia que varía entre los diferentes autores entre 1 en 75 hasta 1 en 225 partos).
Edad materna avanzada
Mayor inicidencia en raza negra
La coagulopatia aumenta al haber mortinato
La incidencia real de PP en el parto varia con la población estudiada, los métodos diagnósticos y las definiciones utilizadas pero, en términos generales,
Sin embargo, la placenta previa se asocia con la duplicación en la tasa de malformaciones (SNC, GI, CV).
La PP también se asocia a un aumento en las presentaciones viciosas, RPM y RCIU.
, lo que los hace altamente vulnerables y susceptibles de ruptura en cualquier momento del embarazo,
dado que el sangrado activo en este caso es de origen fetal).
Se asocia a cambios agudos en el patrón cardiaco del feto
Dado que la volemia fetal es pequeña, incluso sangrados mínimos pueden producir inestabilidad hemodinámica fetal y muerte.
Triada:
Ruptura de membranas
Sangrado vaginal indoloro
Sufrimiento fetal agudo.