HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

1. HEMORRAGIA DE LA
SEGUNDA MITAD DEL
EMBARAZO
DR. JORGEYUCRA M.
GINECOLOGO - OBSTETRA

2. H2ME • 2 y 5% presentara sangrado
• Principales causas de muerte materna
en países desarrollados.
• Asociado morbimortalidad perinatal y
materna
• Evaluacion de la condición materna y
fetal
• Choque hipovolémico materno , datos
de hipoxia fetal obligaran la interrupción
del embarazo.

3. PLACENTA PREVIA

4. SE DENOMINA ASÍ A LA IMPLANTACION TOTAL O PARCIAL,
DE LA PLACENTA EN EL SEGMENTO INFERIOR DEL ÚTERO,
ANTECEDIENDO A LA PRESENTACION.
Incidencia : 2% de los
embarazos (1/250 embarazos) y
20% de la hemorragias del 3er.
Trimestre.
Multiparas – nulíparas
>35 años - <25 años
• SUI es inadecuado
• Mayor adherencia al utero

5. ANATOMIA PATOLOGICA
• SUI mayor desarrollo de los vasos sanguíneos
• Placenta: mayor tamaño, mas delgada e irregular
• Algunos cotiledones atróficos
• Membranas gruesas frágiles y rugosas.
• Cordon excentrico

6. CLASIFICACION
➢ Placenta previa completa o total
Orificio cervical cubierto
➢ Placenta previa oclusiva parcial
Parcialmente cubierto OCI
➢ Placenta previa marginal
2cm o menos del OCI.
➢ Placenta de insercion baja
2,0 a 3,5 cm

7. ETIOLOGIA
▪ Tardia aparición de la capacidad de
fijación del trofoblasto
▪ Capacidad de fijación del
endometrio disminuida
▪ Alteraciones endometriales

8. EDAD > 35 AÑOS
MULTIPARIDAD
NULI 0,4% - MULTI 1,7%
ANTECEDENTE 8VECES
LEGRADOS UTERINOS
1,5 %
CESAREA PREVIA 1,5% A
15VECES
EMBARAZO GEMELAR
BICORIONICIDAD
CIGARRILLO
OTROS
TUMORES, MIOMECTOMIAS,
S. DE ASHERMAN
FACTORES DE RIESGO

9. “Todo hemorragia de tercer trimestre es una placenta
previa hasta que no se demuestre lo contrario.”
▪ Sangrado vaginal indoloro. 90%
▪ Es intermitente, rojo rutilante,
insidiosa, con cese espontaneo,
inicia en el sueño.
▪ El compromiso fetal estan en
relación con la estabilidad materna
de la madre
▪ Presentaciones viciosas
▪ Tacto vaginal proscrito
▪ Examen especular
CUADRO CLINICO

10. Ecografia:
• La ecografía transvaginal
constituye el diagnostico de
certeza.
• Excepto con sangrado
excesivo.
• Falsos negativos 7%, por la
cabeza fetal, liquido amniotico,
obesidad materna,
oligohidramnios.
• Migracion placentaria
DIAGNOSTICO
“Polipos cervicales, cervicitis, inflamación y lesiones
vaginales y cacer cérvico uterino etc.”

11. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
▪ Exocervicitis hemorrágica
▪ Cancer de cervix
▪ Rotura de varices vaginales
▪ DPPNI
▪ Rotura del seno marginal

12. Disminuyo la mortalidad materna y fetal
➢ Magnitud del sangrado
➢ Condicion hemodinamica materna
➢ Tipo de placenta previa
➢ Edad gestacional
Tratamiento
➢ Hospitalizacion
➢ Buen acceso venoso
➢ Vigilancia materna y fetal estricta
➢ Volumen de sangrado
➢ Definir tipo de manejo
➢ Intervenciones adicionales

13. Merlo
• Observación
• Corticoides
• Sulfato de
Magnesio
Antes de las
<36 semanas
EXPECTANTE
• Interrumpir el
embarazo en
forma electiva
Después del as
36 semanas
Tratamiento conservador
➢ Via venosa permeable
➢ Soluciones hidroelectrolíticas
➢ Transfusion
➢ Ecografia
➢ Perfil biofísico
➢ Madurex fetal

14. Hemorragia masiva
Placenta previa
oclusiva total
Compromiso materno
Pélvico
Cesárea previa
Merlo
Hemorrágia
leve
CESÁREA
Expectante
CESÁREA
- Media
infraumbilical
- Pfannestiel

15. Merlo,
VIAVAGINAL: PARTO
- Amniorrexis artificial
- Estado de la madre,
estado fetal, variedad
anatómica de la placenta >
2cm, membranas,
dilatación.
Parto

16. ACRETISMO
PLACENTARIO

17. Condición clínica en la cual la placenta esta anormalmente adherida,
penetra en el miometrio y se infiltra en las estructuras anatómicas
vecinas.
Principales causas de morbimorbilidad y mortalidad materna
Clasificacion
Placenta ácreta
Placenta íncreta
Placenta percreta
Por su extensión se reconocen tres
tipos:
a) Focal
b) Parcial
c)Total
Placenta con adherencia morbida

19. Edad (mayores de 30 años).placenta
previa
Gestas (multíparas de 2 a 3).
Placenta previa con antecedente de
cesárea (35%).
Placenta previa con antecedente de 3
o más cesáreas (67%).
Historia de legrado uterino (18 a
60%).
Antecedente de extracción manual
placentaria.
Historia de retención placentaria.
Antecedente de infección
intramniótica.
Factores de riesgo

20. Diagnostico
• PERDIDA DE LA ZONA HIPOECOICA
RETROPLACENTARIA
Falsos + 48%
• LAGOS PLACENTARIOS
S: 79%VP+ 92%
• ADELGAZAMIENTO DE LA
INTERFASEVEJIGA-UTERINA < 1 mm
S: 93% E: 79%VP+ 73%
• EXTENSIONES FOCALES DETEJIDO
PLACENTARIO QUE SOBREPASAN LA
SEROSA
Ecografia
RMN

22. TRATAMIENTO
• Existen algunas novedades conservadoras:
• Uso de metotrexate
• Placenta in situ
• Ligadura de arterias uterinas
• Embolizacion
• Canalizacion de ureteres
• El tratamiento por excelecia sigue siendo el
Quirurgico (Histerectomia).

23. DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE
PLACENTA NORMO
INSERTA (DPPNI)

24. Se denomina así a la separación de la placenta, parcial o total,
normalmente insertada a partir de la semana 20 y antes del parto o
expulsión completa del feto.
Es muy relativa, varia entre 1 a 2% de los
embarazos.
El 5% de ocurre en los preterminos.
0,3% en embarazos de termino
FRECUENCIA
Mortalidad materna 7,5 al 50%
Mortalidad fetal 60 a 95%

25. ETIOPATOGENIA
- DESCONOCIDA
- FACTORES ASOCIADOS:
• Hipertensión crónica o preeclampsia 40-50%
• Traumatismo (externo – interno)
• Tabaquismo y drogas (necrosis decidual)
• Alta paridad (multi 3%)
• Paridad mayor de 35 años
• Desprendimiento anterior
• Cordón umbilical corto
• Hiperdinamia
• Hidramnios
• Gestación múltiple

26. Sangrado de la decidua basal
Dislaceracion de los vasos sanguíneos
Diseca las membranas hasta el OCI
Cavidad amniótica
Algunos casos se autolimita.
Infiltra las fibras musculares estimulando
la actividad uterina.
Consumo de factores de coagulación,
CID Sust tromboplasticas
Muerte fetal por asfixia neonatal severa
FISIOPATOLOGIA

27. CLASIFICACIÓN DE DPPNI
• Asintomática o Grado 0 (10%)
• Grado I: Sangrado escaso, hematoma pequeño, sin
compromiso materno fetal post alumbramiento
• Grado II: Sangrado genital leve a moderado, tetania,
polisistolia, signos de sufrimiento fetal, coagulo 150 a 500ml,
Mortalidad fetal y morbilidad materna depende de las
acciones
• Grado III: Sangrado moderado a severo, utero tetanico y
doloroso, signos de hipovolemia y muerte fetal, alteraciones
de la coagulacion, renal, choque hipovolemico.

28. Cuadro Clínico
❖Sangrado transvaginal (70%)
❖Hipersensibilidad uterina (51%) leñoso
❖Liquido amniotico sanguinolento 50%
❖Membranas abombadas
❖Sufrimiento fetal (69%)
❖Hipertonia uterina (17%)
❖Parto pretermino (22%)
❖Muerte fetal (15%)

29. Clinica
Ecografia
Hemodinamicamente estable, FCF sin
alteraciones
Hematoma retroplacentaria
Laboratorio:
Hb. Hto. Pruebas de coagulación. Pruebas
de función renal
Diagnostico

30. TRATAMIENTO
✓ FETO MUERTO
✓ Via vaginal
✓ Corregir la condición hemodinamica
✓ Atentos a útero de couvalier
Manejo expectante:
Reposo
Valoracion hematologica
Monitoreo fetal
Maduracion pulmonar
Uso de agentes tocoliticos
✓ Cesarea de emergencia
✓ Depende de la hemodinamia materna

31. COMPLICACIONES
❖ Coagulopatia de consumo
❖ Fallo renal
❖Utero de Couvalier
Útero de Couvelaire (apoplejía úteroplacentaria)
 Extravasación diseminada de sangre hacia la
musculatura uterina y por debajo de la serosa del
útero.
 No se conoce la incidencia precisa.
 Se tratará con uterotónicos.
 La histerectomía se reservará para los casos que
no respondan al tratamiento conservador.

32. RUPTURA UTERINA

33. Es una solución de continuidad de la pared del cuerpo uterino, con
frecuencia en el segmento inferior, que puede ocurrir en el
embarazo o durante el parto. Hemorragia externa o interna.
Clasificación
Según inicio:
Espontaneo
Provocado:
_ Accidental
_ Iatrogénico
SegúnTopografía:
Segmento inferior:
_ Completa (compromiso del peritoneo visceral)
_ Incompleto (indemnidad del peritoneo visceral)
Corporal:
_ Completa
_ Incompleta

34. ETIOLOGÍA
• Histerotomia previa: Cesárea previa 90%,
miomectomias, resecciones cornuales
• Trauma:Accidente, forceps, versiones,
extension de laceracion cervical.
• Sobredistension uterina:Polihidramnios,
macrosomia,embrazo multiple.
• Anomalias uterinas
• Placenta percreta
• Adenomiosis
• Administracion inadecuada de oxitocicos y
prostaglandinas
• Presion fundica manual excesiva

35. CLÍNICA
I Amenaza de rotura uterina o Síndrome de
Bandl-Frommel-Pinard
• Dolor suprapubica.
• Signo de Bandl:Anillo patologico de contraccion.
• Sangrado genital oscuro (s. de Pinard)
• Hematuria repentina.
• Signo de Frommel: Palpacion de L. redondos tensos.
• Sufrimiento fetal
•Aumento de las CU
•Edema y cianosis de cuello uterino
II Rotura uterina :
• Ceden en las contracciones
• Desaparece el dolor
• Ascenso de la presentacion
•Hemorragia abundante por vía vaginal.
• Fácil palpación del feto por vía abdominal y amplia
movilidad del mismo
• Ausencia de LCF
• Signos y sintomas de Shock hipovolemico

36. Lo mas importante es diagnosticar precozmente la inminencia de rotura uterina, el
método terapéutico es la cesárea inmediata.
Manejo del la ruptura uterina
❖ Dehiscencia de cicatriz asintomatica
❖ Histerectomia
❖ Reparo del defecto
❖ Orientacion del proximo embarazo
Tratamiento

37. VASA PREVIA

38. Situación en la cual los vasos umbilicales transcurren por las membranas sin
la protección del cordón umbilical y atravesando por delante del OCI que
antecede a la presentacion. Con una elevada mortalidad perinatal, mayor de
75%.
1 de 3000 a 7/10000 partos
Mas letal
Fertilizacion in vitro
Dx de placenta previa
Gestacion multiple
Placenta subcenturiada
Placenta bilobulada
Placenta de implantacion baja
Incidencia
Factores de riesgo

39. Clinica: REM ocurre hemorragia
fetal, mortal en el 75% de los casos.
Compresion de los vasos por la
presentación fetal.
Cardiotocografia: sinusoidal por
anemia aguda
EcoTV: Cambia el pronostico
Diagnostico
Tratamiento Cesárea electiva a partir de la
semanas 35
previa maduración pulmonar fetal.

40. GRACIAS!!!