Tema de ginecoobstetricia, hemorragias del II Y III trimestre de embarazo

1. Hemorragias del II y III
trimestre

2. Se define como el sangrado del tracto genital en
la segunda mitad de la gestación, pero antes del
nacimiento fetal.
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA DE LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO
La principal causa es el desprendimiento de
placenta normoinserta seguido por la placenta
previa, la vasa previa y la ruptura uterina.

3. Las causas de hemorragia en la segunda mitad
del embarazo pueden clasificarse por su
etiología en dos grupos:
1) Por causa OBSTÉTRICA
2) Por causa NO OBSTÉTRICA.
CLASIFICACIÓN DE LAS HEMORRAGIAS DE LA
SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
Hemorragia obstétrica grave:
Pérdida del 45% de la volemia
Caida del hematocrito mayor a 10%
Pérdida de sangra mayor a 150ml/min

4. HEMORRAGIA POR CAUSA
OBSTÉTRICA
Las principales causas son:
• Desprendimiento prematuro
de placenta normoinserta.
• Placenta previa.
• Ruptura Uterina.
• Ruptura de Vasa previa.
HEMORRAGIA POR CAUSA NO
OBSTÉTRICA
Trastornos hipertensivos de la Gestante
Diabetes Mellitus Gestacional
Urosepsis de la Gestante
Ruptura prematura de membranas
Restricción del crecimiento intrauterino
Isoinmunización materno fetal
Infecciones por agentes
del grupo TORCH

5. Causas ginecológicas de hemorragias durante la segunda
mitad del embarazo
1. Cervicitis
2. Erosiones cervicales
3. Pólipos Endocervicales
4. Infecciones Vaginales
5. Cuerpos Extraños
6. Laceraciones Genitales
7. Cáncer Cervicouterino
8. Várices Vaginales y/o Vulvares

6. Placenta Previa
Inserción total o parcial de la placenta en el segmento inferior del útero.
Clasificación
Tipo I. Placenta
lateral o baja
Tipo II. Placenta
marginal.
Tipo III. Placenta
oclusiva parcial
Tipo IV. Placenta
oclusiva total
Distancia menor o igual a 30mm del OCI

7. Etiología
Edad mayor a 35 años
Cesáreas previas
Multiparidad
Legrados
uterinos
Implantación anormal
Abortos previos
Tardía aparición de la
capacidad de fijación del
trofoblasto.
Capacidad de fijación del
endometrio disminuida.
Placenta de mayor tamaño,
más delgada y más irregular
Membranas gruesas, frágiles
y rugosas.

8. Factores predisponentes
Lesiones del endometrio (endometritis
crónica, atrofia, esclerosis, LU
repetidos).
Patología del miometrio
(miomectomías), cesáreas.
Anemia
Periodos Intergenésicos Corto
Antecedente de P.Previa
Tabaquismo
Eritroblastosis.

9. Manifestaciones clínicas
Sangrado vaginal
Rojo y brillante
Repetitiva y variable
Antes de las 30 semanas
30-35 semanas
Después de las 36 semanas
Aparición brusca e indolora
Útero normotónico
Sangrado de origen materno
Cesa espontáneamente
Exacerba con tacto
vaginales, contracciones
uterinas, coito
FCF normal

10. Diagnóstico
Historia clínica
Tacto vaginal
Movilización de
cotiledones y
coágulos formados
Hemorragia
Ecosonograma transvaginal
El diagnóstico contundente
se hace a través de este
examen (95 a 98% de
especificidad)

11. Manejo
• Reposo absoluto.
• Vía EV con cateter 16-18.
• Infusión con soluciones cristaloides y/o
hemoderivados según signos vitales.
• Evitar las contracciones uterinas (Uso de útero
inhibidores debe considerarse).
• Análisis de rutina, perfil de coagulación
• Si fuera feto prematuro < 34 semanas usar
Corticoterapia.
• Terminación del embarazo según las condiciones.
• Rhogam en pacientes Rh negativo no sensibilizadas

12. Vía de terminación del parto
Placenta previa oclusiva Placenta previa no oclusiva
Placenta previa
Marginal
Amniorrexis
Parto vaginal o cesárea
Placenta previa
Lateral
Parto vaginal
Embarazo a término
Maduración fetal
Cesárea electiva

13. Desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta
Separación, parcial o total de la placenta normalmente inserta, después de las 22 sem y
antes del nacimiento del feto.
Factores de riesgo:
• Hipertensión arterial materna
• Edad avanzada y multiparidad
• Traumatismos
• Rotura prematura de membranas
• Trombofilias
• Hábitos tóxicos
• Mioma uterino
• Yatrogenia
Dos presentaciones clínicas:
Hemorragia externa
Hemorragia interna (oculta)

14. Fisiopatologia
Ruptura espontánea de vasos
Hematoma
Separación, compresión y
degeneración de placenta
Necrosis isquémica

15. Clasificación de Page
Leve Moderado Severo
Sangrado Leve o negativo Leve moderado Profuso
Miometrio Ligera tonicidad Leve o moderado Tetania extrema
Shock No existe No existe/Hipotensión Presente
Taquicardia Negativa Negativa Presente
Bienestar fetal FCF presente Sufrimiento fetal Sufrimiento fetal o
muerte fetal
Con CID
Sin CID
Test de Winner Normal Lisis de coagulo No coagula la sangre

16. Diagnostico
Hemorragia externa que no
guarda relación con el estado
general de la paciente.
Dolor uterino severo, intolerable.
Utero duro, doloroso (leñoso).
AU sin relación con la EG.
Feto muerto.
Trastornos de la coagulación y
shock de rápido progreso.
Ecografia es útil en el 30-50% de los casos.
Monitorización fetal
Elevación de D- Dímeros (valor
predictivo del 93%)
Espéculo vaginal

17. Manejo conservador
Ante un desprendimiento leve con feto pretérmino, con ausencia de compromiso materno
y con buena monitorización fetal
Reposo absoluto.
Control de signos vitales.
Perfusión intravenosa con soluciones cristaloides y/o
hemoderivados
Dieta absoluta
Control de diuresis.
Cardiocotograma continuo y si no hay alteraciones, realizar
controles cada 8-12 horas.
Control ecográfico del hematoma cada 12-24 horas.
Maduración pulmonar con glucocorticoides.
Perdidas iguales o mayores de 2
litros requieren 2-4 unidades de
Concentrado globular y se
sugiere 1 unidad de plasma
fresco congelado por cada 5
CG.
10 unidades de plaquetas (plq
menores a 50.000)

18. Manejo activo
Ante una gestación a término, desprendimiento moderado o severo, compromiso fetal o
materno, se ha de terminar con la gestación.
Presentación fetal
TP-TPT
Parto vaginal
Índice de Bishop
Paridad
Cesárea
D-Dímero
Hemoglobina,
Hematocrito, Plaquetas.

19. Complicaciones
Shock hipovolémico
Coagulación vascular intradiseminada
Útero de Couveliare
Necrosis tubular aguda
Sindrome de Sheehan

20. Ruptura de vasa previa
Los vasos umbilicales transcurren
por las membranas
Desprotegidos por la gelatina de
Wharton en el cordón umbilical
Atraviesan el segmento inferior
uterino, en contacto con el OCI

21. Vasa Previa
Vasa Previa tipo I
Cruzan por el segmento uterino debido
a una inserción velamentosa del cordón
(inserción en las membranas).
Vasa Previa tipo II
Cruce de vasos fetales entre uno o mas
lóbulos accesorios de la placenta
(placentas bilobuladas).

22. Vasa Previa
Factores de riesgo:
Placentas bilobuladas
Placenta previa en el segundo trimestre
Embarazos por fecundación in vitro
Gestaciones múltiples
Manifestaciones clínicas:
Sangrado rojo brillante
Ruptura de membranas espontánea o artificial
Sufrimiento fetal

23. Diagnóstico
Historia clínica
Ecosonograma transvaginal
con Doppler color
Hallazgo de vaso arterial y/o venoso a nivel del
OCI, de origen fetal, con la aplicación de Doopler
pulsado
Visualización de la línea ecogénica a través del OCI) en escala de
grises

24. Tratamiento
Asintomática
Seguimiento ecográfico
cada 4 semanas hasta
las 32 semanas Persiste a las 34-
35 semanas
Cesárea electiva
Cada 2 semanas
(Resolución en 15% de
los casos)
Acortamiento
cervical uterino
Dinámica uterina
Ingreso hospitalario
Sintomática
Cesárea de
emergencia
Sangrado activo
Sufrimiento fetal

25. Rotura uterina

26. ROTURA UTERINA
Solución de continuidad de la pared uterina que ocurre durante el embarazo, una
vez que el feto ha alcanzado su viabilidad y que pone en peligro la vida de la
madre, del producto o la de ambos.
Completa: ruptura de todo el grosor
de pared uterina, en comunicación con
cavidad abdominal.
Incompleta abarca toda la pared
uterina, pero no hay comunicación
directa con cavidad abdominal, el
peritoneo permanece íntegro.
En pacientes con cesárea previa:
Rotura completa, separación de la
antigua incisión, con ruptura de
membranas fetales. Dehiscencia de
sutura o ruptura incompleta, separación
de la antigua incisión, preservando las
membranas fetales integras.

27. CLASIFICACIÓN:
• Rotura incidental:
Variedad asintomática de rotura
espontánea. puede abarcar toda
o una parte de una cicatriz
anterior (Rotura silenciosa u
oculta).
• Rotura traumática : asociada a
fármacos oxitócicos,
manipulación intrauterina, presión
externa o maniobras
instrumentales.
• Rotura espontánea : en ausencia
de traumatismos iatrogénicos. Ej:
la ruptura uterina en trabajo de
parto obstruido, no estimulado.
ROTURA UTERINA

28. FACTORES DE RIESGO:
• Cirugía uterina previa.
• Pelvis estrecha.
• Desproporción céfalo pélvica.
• Gran multiparidad.
• Legrados uterinos repetidos.
• Malas situaciones o presentaciones.
• Feto muerto.
• Edad avanzada.
• Anomalías congénitas.
• Infecciones uterinas previas
ROTURA UTERINA

29. FACTORES DE RIESGO:
• Traumatismo.
• Mal uso de oxitócicos o prostaglandinas.
• Distocias del trabajo de parto.
• Parto precipitado.
• Sobredistensión uterina.
• Parto instrumentado.
• Malas maniobras obstétricas.
• Acretismo placentario.
ROTURA UTERINA

30. DIAGNOSTICO
Ruptura inminente:
• Contracciones uterinas intensas.
• Abdomen doloroso.
• Distensión del segmento uterino (anillo
de Bandl Fronmel Pinard
• Sangrado rojo oscuro.
• Agitación sin signos de anemia o
shock.
ROTURA UTERINA

31. SINTOMAS Y SIGNOS
• Dolor abdominal súbito.
• Cese de contracciones uterinas
durante el trabajo de parto.
• Hemorragia vaginal o hematuria.
• Signos maternos de shock.
• Partes fetales fácilmente
palpables bajo la pared
abdominal materna.
• Ausencia de LCF, con
inmovilidad fetal o aparición de
un patrón ominoso de FCF en
MEF.
ROTURA UTERINA

32. MANEJO
ROTURA UTERINA
Ayuno hasta solventar la emergencia
Oxigenoterapia 3-5 litros por minuto
Tomar dos vias periféricas con cateter numero 14
Infusion de soluciones: Sol. Fisiologica o Ringer Lactato (considerar la colocación de 3 veces por
encima la pérdida de sangre que se haya calculado) con o sin oxitócicos.
Soluciones coloides: Solucell después de usar hasta 3,5 litros de cristaloides se sugiere utilizar 1,5
litros de sustancias coloideas.
Monitorización de signos vitales
Cateterismo vesical y cuantificación de diuresis.

33. MANEJO
Rotura inminente:
Usos de uteroinhibidores mientras se canaliza:
Cesárea de emergencia
Rotura uterina:
Laparotomia inmediata:
Extracción del feto y placenta
Revisión de cavidad abdominal
Histerorrafia (si es susceptible a la
hemostasia y sin infección).
Histerectomia (roturas anfractuosas,
acretismo placentario)

34. MANEJ
O
TRATAMIENTO ESPECIFICO
• Ante la sospecha de ruptura
inminente proceder a cesárea de
emergencia.
• Ante la sospecha de ruptura
consumada proceder a una
laparotomía.
• Si hay riesgo de vida de la madre
realizar histerectomía dejando los
ovarios.
• Si no hay riesgo de vida y la mujer
desea aún, tener más hijos, intentar
sutura del desgarro.
ROTURA UTERINA

35. DPPNI Placenta Previa Vasa
Previa
Rotura
Uterina
Desgarro del
Canal
Comienzo Brusco Lento Brusco, coincide con
amniorrexis
Brusco, antes o durante el
parto
Tras la salida del feto
Sangrado Escaso, oscuro Rojo, abundante, discontinuo,
recidivante, tendencia a
coagular
Liquido amniótico teñido de
sangre
Hemorragia vaginal variable,
shock hipovolémico,
hemoperitoneo
Rojo brillante, cuantía variable
Estado Fetal Malo Bueno Bueno Muy malo (shock)
Dolor intenso
Bueno
Dolor SI NO NO SI Variable
Tono Uterino Hipertonía, tetania Normal Normal Atonía Normal
Asociaciones •Preeclampsia
•HTA
•Polihidramnios
•Cortedad de cordón
•Def. Acido Fólico
•Alcohol , tabaco, multiparidad
•Embarazo múltiple
•Cicatriz uterina
•Multiparidad
•Tabaco
•Edad avanzada
•Inserción velamentosa del
cordón
•Cicatriz uterina: la dehiscencia
de la cesárea anterior es la
causa más frecuente.
•Parto instrumental
•Macrosomía fetal.
Diagnóstico Clínico
Ecografía
Ecografía transabdominal o
transvaginal
Sospecha: Vasos que laten en
la bolsa amniótica.
Se palpan las partes fetales,
cese de la dinámica uterina.
Clínico
Tratamiento Cesárea urgente
(si hay feto muerto, vía
vaginal)
Oclusiva total: Cesárea. Resto:
Parto vaginal si es posible
Cesárea urgente Cesárea urgente +
reparación/histerect-omía
Reparación de la herida si es
necesario.