Diapositivas sobre Historia clínica

1. OD. MARÍA VIRGINIA VIOTTI
PROFESORA ASISTENTE, CÁTEDRA DE SEMIOLOGÍA , U.N.C.
JEFA DE TRABAJOS PRÁCTICOS, CÁTEDRA DE SEMIOLOGÍA, U.C.C.

2. ES UN RELATO ESCRITO
QUE INCLUYE TODOS
LOS DATOS PASADOS Y
PRESENTES DEL
PACIENTE.

3.  Recopilación de datos
 Para investigación
 Para docencia
 Respaldo legal
 Estadística

4. 1)ANAMNESIS O DIÁLOGO
2)EXAMEN FÍSICO
3)EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
4)EPICRISIS
5)CONSENTIMIENTO INFORMADO

5. (DIÁLOGO O INTERROGATORIO)
*DIRECTA
*INDIRECTA

6.  Características fisiológicas de la voz
 Características idiomáticas
 Alteraciones en la pronunciación
 Disfonía

7. “LA PALABRA ES QUIZÁS LA PEOR
ARMA AGRESIVA PARA EL HOMBRE
Y AL MISMO TIEMPO EL MEJOR
AGENTE TERAPÉUTICO, Y ES POR
ELLO QUE EL PROFESIONAL DEBE
CULTIVAR Y PERFECCIONAR DÍA A
DÍA EL ARTE DE DIALOGAR”.
DR. JOSÉ PRESMAN.

8.  DATOS DE FILIACIÓN
 PRINCIPAL MOTIVO DE LA CONSULTA
 ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD
ACTUAL
 ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
 ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLÓGICOS
 ANTECEDENTES BIOLÓGICOS,
FISIOLÓGICOS Y CÓSMICO AMBIENTALES
 ANAMNESIS SISTÉMICA

9.  NOMBRE Y APELLIDO
 EDAD
 SEXO
 RAZA
 NACIONALIDAD
 DNI
 ESTADO CIVIL
 TELÉFONO
 DOMCILIO ACTUAL
 RESIDENCIAS ANTERIORES
 PROFESIÓN/OCUPACIÓN
 OBRA SOCIAL
 MÉDICO DE CABECERA
 SERVICIO DE EMERGENCIA/TELÉFONO

10. SÍNTOMA POR EL CUAL EL
PACIENTE CONCURRE A LA
CONSULTA(SIEMPRE ES
ODONTOLÓGICO)

11.  Me sangran las encías
 Tengo mal aliento
 Me salió una llaga en la boca
 Siento que me quema la lengua
 Siento mal gusto
 Me duele una muela
 Se me fracturó un diente
 Se me salió la corona

16. SEMIOGRAFIAR EL SÍNTOMA
MOTIVO DE LA CONSULTA
(SIEMPRE ES
ODONTOLÓGICO).

17.  ¿Por qué consulta y cuál es el motivo?
 ¿Desde cuándo está enfermo?
 ¿Cómo empezó la enfermedad?
 ¿Qué es lo que sintió y/o se vió y cómo lo
describiría?
 ¿Cuál cree que es la causa?
 ¿Qué pasó desde entonces hasta ahora con dichos
síntomas?
 ¿Se hizo alguna medicación y en tal caso cuál fue
su efectividad?
 ¿Siente y/o tiene algo aparte de lo de su boca?

18. ENFERMEDADES
DIÁTESIS
INTERNACIONES
INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS

19.  ENF. CARDÍACAS
 ENF. RESPIRATORIAS
 ENF. RENALES
 ENF. ENDOCRINO-METABÓLICAS
 ENF. NEUROLÓGICAS
 ENF. REUMÁTICAS
 ENF. INFECTOCONTAGIOSAS
 ENF. HEMATOLÓGICAS
 ENF. INMUNOLÓGICAS
 OTRAS

20. HERENCIA BIOLÓGICA
HERENCIA MÓRBIDA

21.  S.DE DOWN
 S. DE TURNER
 S. DE ELHERS DANLOS
 S. DE PAPILLÓN LEFEVRE
 S. DE MARFAN
 DISPLASIA ANHIDRÓTICA ECTODÉRMICA
 ENF. DE VON WILLEBRAND
 NEUROFIBROMATOSIS
 HEMOFILIA
 TELANGIECTASIA

22.  OJO CON PACIENTES ADOPTADOS

24. GENERALES
EDAD
SEXO
RAZA
NACIONALIDAD
INDIVIDUALES
CONCEPCIÓN Y NACIMIENTO
DESARROLLO SOMATO- MORFOLÓGICO
DESARROLLO PSICO-INTELECTUAL

25.  VIVIENDA
 PROFESIÓN/OFICIO
 CLIMA
 EPIDEMIAS/ENDEMIAS/PANDEMIAS
 RESIDENCIAS ANTERIORES
 HÁBITOS/COSTUMBRES
 FUMA?
 TOMA ALCOHOL?
 DROGAS
 DEPORTES

26.  RECAPITULACIÓN DE DATOS
INDAGANDO POR SISTEMAS U
ÓRGANOS

27. ES EL ESTUDIO OBJETIVO E INTEGRAL DEL
HOMBRE SANO O ENFERMO, TENDIENTE A
PONER DE MANIFIESTO TODAS SUS
ANORMALIDADES
UTILIZAMOS SEMIOTECNIAS DIRECTAS E
INDIRECTAS

28. *GENERAL
*ESPECÍFICO (SISTEMA
ESTOMATOGNÁTICO)

31. Análisis de laboratorio
Radiografías
Biopsias
Modelos de estudio
Fotografías
Ecografías
T.A.C
Resonancia magnética

32. SÍNTESIS DIAGNÓSTICA

33. Es el acto de decisión voluntario realizado
por una persona competente, por el cual
acepta o rechaza acciones diagnósticas o
terapéuticas sugeridas por su profesional
de la salud, fundado en la comprensión de
la información revelada respecto de los
riesgos y beneficios que le pueden
ocasionar aquellos.