El documento describe la historia de la historia clínica desde sus orígenes en antiguos documentos médicos egipcios y griegos hasta su forma moderna informatizada. Explica que la historia clínica es un documento que recopila información sobre el paciente a través de entrevistas, exámenes físicos y pruebas para establecer un diagnóstico y tratamiento. También cubre aspectos legales como la propiedad, confidencialidad y almacenamiento de registros médicos.

2. LA HISTORIA CLINICA O EXPEDIENTE CLINICO HISTORIA: La información clínica es tan antigua como la propia humanidad. Es difícil definir cuando aparecen los primeros escritos médicos que tengan un enfoque científico Desligando el carácter mágico religioso de la enfermedad. Se pueden considerar como “prehistorias clínicas” los relatos patográficos contenidos en el papiro Edwin Smith, primer período del Antiguo Imperio Egipcio (3000-2500a.n.e.) o en las lápidas votivas con el nombre y la dolencia del enfermo, descubiertas en el templo griego de Epidauro. Los primeros relatos de información clínica se deben a los “médicos” hipocráticos del siglo V a de C. que Sintieron la necesidad intelectual de consignar por escrito, con precisión y orden, su experiencia como médicos frente a la enfermedad individual de sus pacientes; este documento se denomina Corpus Hippocraticum.

3. DEFINICION: Es el instrumento utilizado para desarrollar el método clínico. Es un documento, el cual surge en el contacto entre el equipo de salud y los usuarios. La historia clínica es el único documento válido desde el punto de vista clínico y legal. En atención primaria, donde toma importancia los métodos de la promoción de la salud, la historia clínica se conoce como historia de salud o historia de vida. FUNCIONES: Docencia e investigación: A partir de la información que aporta la historia clínica pueden realizarse decisiones sobre estudios e investigaciones para definir la existencia de determinadas patologías. Epidemiología Mejora continua de calidad : La historia clínica es considerada por las normas deontológicas y por las normas legales como un derecho del paciente derivado del derecho a una asistencia médica de calidad. Gestión y administración : La historia clínica es el elemento fundamental para el control y gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias. Médico-legal Soporte físico

4. La historia clínica incluye documentos de distinto soporte como son: Papel escrito : Tradicionalmente la historia clínica ha estado conformada, en mayor parte, por papel escrito, sobre todo manuscrito. Videos Fotografías Estudios radiológicos Soporte informático (HCI): En los nuevos hospitales y centros de salud las historias clínicas están informatizadas, mediante complejos programas informáticos que unifican la historia clínica.

5. Origen La historia clínica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el Hospital o en el Centro de Atención Primaria, o en un consultorio médico. La información contenida en la historia clínica puede obtenerse siguiendo el método clínico, por diferentes vías que son: La anamnesis : Es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el propio paciente, o familiar en el caso de niños o de alteraciones de la conciencia del propio paciente. Exploración física o examen físico. A través de la inspección, palpación, percusión y auscultación del paciente. Exploración complementaria (pruebas o exámenes complementarios) Diagnósticos presuntivos: Basados en la información extraída del interrogatorio y exploración física Juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos que él elabora para fundamentar un diagnóstico. Tratamiento instaurado

6. Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clínica son: Datos subjetivos proporcionados por el paciente Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones complementarias Diagnóstico Pronóstico Tratamiento

7. CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA 1.- Confidencialidad El secreto médico es uno de los deberes principales del ejercicio médico cuyo origen de remonta a los tiempos más remotos de la historia y que hoy mantiene toda su vigencia. 2.- Seguridad Debe constar la identificación del paciente así como de los facultativos y personal sanitario que intervienen a lo largo del proceso asistencial. 3.- Disponibilidad Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en ella reflejada, debe ser así mismo un documento disponible. 4.- Única La historia clínica debe ser única para cada paciente por la importancia de cara a los beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestión y economía sanitaria, siendo uno de los principios reflejados en el artículo 61 de la Ley General de Sanidad. 5.- Legible Una historia clínica mal ordenada y difícilmente inteligible perjudica a todos, a los médicos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores que pueden derivarse de una inadecuada interpretación de los datos contenidos en la historia clínica.

8. REQUISITOS DE LA HISTORIA CLINICA 1.- Veracidad La historia clínica, debe caracterizarse por ser un documento veraz, constituyendo un derecho del usuario. 2.- Exacta 3.- Rigor técnico de los registros Los datos en ella contenida deben ser realizados con criterios objetivos y científicos, debiendo ser respetuosa y sin afirmaciones hirientes para el propio enfermo, otros profesionales o bien hacia la institución. 4.- Coeternidad de registros La historia clínica debe realizarse de forma simultánea y coetánea con la asistencia prestada al paciente. 5.- Completa Debe contener datos suficientes y sintéticos sobre la patología del paciente, debiéndose reflejar en ella todas las fases médico legales que comprenden todo acto clínico-asistencial. 6.- Identificación del profesional Todo facultativo o personal sanitario que intervenga en la asistencia del paciente, debe constar su identificación, con nombre y apellidos de forma legible.

9. OTROS ASPECTOS DE LA HISTORIA CLINICA 1.- Propiedad En la historia clínica confluyen derechos e intereses jurídicamente protegidos, del médico, del paciente, de la institución sanitaria e incluso públicos. Las doctrinas sobre la propiedad de la historia clínica son muy variadas: Propiedad del médico Propiedad del paciente Propiedad de la institución Teorías integradoras 2.- Custodia 3.- Acceso 4.- Almacenamiento y conservación RESOLUCION 1995 – 1999 Julio 08 “Por lo cual se establecen Normas para el manejo de la Historia Clínica” RESOLUCION 1715 – 2005 “Se modifica la resolución 1995-1999”

10. ASPECTOS ETICOS Y LEGALES ¿ Puede un paciente, usuario o cliente, pedir copias de su historia? ¿Quién es el propietario de la historia? ¿Quiénes pueden tener acceso a la historia clínica? ¿Cómo debe diligenciarse? ¿Es necesario guardar los anexos? ¿Qué entidades están autorizadas para pedir copia de la historia? ¿Pueden tener acceso a la historia los familiares de una persona fallecida? ¿Las compañías de seguros pueden exigir a los familiares de alguien fallecido, que obtenga copia de la historia? Por cuánto tiempo se debe mantener una historia? ¿Hay que tener en cuenta alguna directriz para archivar todas las historias? ¿Existe alguna directriz con relación a la apertura de la historia? ¿Qué son los comités de historias clínicas? ¿Qué sucede si la institución prestadora de salud se termina?

11. DIOS LES BENDIGA