Este documento presenta información sobre la prevención clínica y el uso racional de estudios y pruebas diagnósticas. Explica los niveles de prevención, el método clínico y las propiedades de las pruebas diagnósticas como la sensibilidad y especificidad. Los objetivos del curso son identificar estudios paraclínicos indicados para fines diagnósticos, de seguimiento y screening, introduciendo el concepto de uso racional de los mismos.

1. PREVENCIÓN
CLÍNICA
Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria
Profesor Adjunto Miguel Pizzanelli
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Magister en Investigación en Atención Primaria

2. USO RACIONAL DE
ESTUDIOSY PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS
Niveles de prevención

3. 3

4. Módulo Razonamiento clínico y pruebas
diagnósticas.
■ Método clínico / Razonamiento clínico
■ Distribución normal
■ Propiedades de las pruebas diagnósticas: sensibilidad,
especificidad.
4

5. Objetivos del curso
■ Identificar estudios paraclínicos a solicitar con fines diagnósticos, de
seguimiento y de screening introduciendo el concepto de uso racional
de los mismos.
■ Conocer los criterios de screening y los indicados según edad, sexo y
factores de riesgo.
5
Tomado del documento: Facultad de Medicina, Carrera Doctor en Medicina,
Unidad curricular “Medicina Primer Nivel de Atención” año 2018.
Programa Unidad curricular: “Medicina Primer Nivel de Atención” , (UC Nro 15)

6. ¿Con que finalidad
solicitamos
exámenes o
pruebas
paraclínicas o
diagnósticas?
6

7. Finalidad
Herramientas (instrumento, pregunta, síntoma, signo, prueba,
etc.) utilizadas para:
disminuir la “Incertidumbre” en cuanto al diagnostico,
y establecer estrategias en cuanto a las decisiones
clínicas.
7

8. 8

9. Método clínico según Ilizástigui y Rodríguez Rivera.
■ 1. Formular el problema: Alteración de la salud de una persona
■ 2. Información primaria: Anamnesis, Interrogatorio, examen físico.
■ 3. Formular hipótesis: Diagnóstico presuntivo.
■ 4. Comprobar o negar la hipótesis: Evolución del paciente. Exámenes
complementarios.
■ 5. Resultados. Contrastación con la hipótesis original: Diagnóstico de
certeza; no diagnóstico; nuevos problemas.
■ 6. Iniciar un plan terapéutico. Decisiones compartidas.
■ 7. Evaluación de los resultados finales.
9
http://medisur.sld.cu/index.php/medisur/article/view/1312

10. Capacidad diagnóstica / Resolutividad
clínica
■ MÉTODO
■ SENTIDO COMÚN
■ CUIDADOS LONGITUDINALES
■ CUIDADOSCENTRADOS EN LA PERSONA
■ CUIDADOSORIENTADOSA LA COMUNIDAD
■ EXPERIENCIA
■ APRENDIZAJE CONTINUO
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11. Situación 1 / Analicemos
Día 1 / Paciente de 34 años, asintomático, sano. Concurre a consulta por “chequeo
médico”. Luego de realizar el examen físico la/el medica/o le solicita una lista de
análisis.
Día 2 / Regresa el paciente con resultados y presenta una glucemia de 1,35 mg/dl.
Se le indica dieta, ya que el/la profesional hace diagnóstico presuntivo de DT2.
Día 3 / Próxima consulta Glucemia 100 mg/dl. El/la profesional concluye que la DT2
se controló bien con la dieta.
¿Qué piensan?
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12. Conocer los criterios diagnósticos
A no ser que el diagnóstico sea del todo claro,
por ejemplo: paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia
y una glucosa al azar ≥ 200 mg/dL)
será necesaria una segunda prueba de confirmación.
12

13. Criterios diagnósticos DT2 /ADA
https://sinapsismex.files.wordpress.com/2018/01/resumen-guc3adas-ada-2018-2-0.pdf
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14. Chequeos médicos: ¿Cuál es su utilidad?
14
Pizzanelli M. Escasa efectividad clínica de los controles rutinarios de salud en atención primaria. Evid Act PractAmbul. 2015;18
(4):106. Oct-Dic.Comentado de Si S y col. Effectiveness of general practice-based health checks: a systematic review and meta-
analysis. Br J Gen Pract 2014;64(618):e47–53. Disponible en: http://www.foroaps.org/files/96f83382f55d00cad642a4049a1c24cb.pdf

15. Razonamiento clínico
■ Cuando el cerebro almacena gran cantidad de datos, estos se activan a través de
procesos “Heurísticos” (psicología cognitiva)
■ REPRESENTATIVIDAD (comparar grupo con X)
■ DISPONIBILIDAD (probabilidad de un evento se compara con la facilidad con que se recuerda algo
semejante)
■ ANCLADO y AJUSTE (estimación inicial y ajuste a características del paciente y situación)
15

16. Situación 1 / Analicemos
■ La mayor parte de las mediciones biológicas ( presión arterial, colesterol
total, hematocrito) son variables continuas.
■ Datos muestran una distribución normal.
– Campana de Gauss
– https://es.wikipedia.org/wiki/Carl_Friedrich_Gauss
Carl Friedrich Gauss
Brunswick; 30 de abril de 1777 - Gotinga; 23 de febrero de 1855
16

17. 17

18. ¿Quién define si estamos enfermos?
https://youtu.be/65Zuc9Bs6dk
18

19. Situación 1 / Analicemos
■ La mayor parte de las mediciones biológicas ( presión arterial, colesterol
total, hematocrito) tiene una distribución normal.
■ Valores extremos de un resultado pueden ser seguidos por valores
dentro del rango de normalidad solamente considerando el azar.
■ Las variaciones debidas al azar se encuentran en todos los fenómenos
biológicos.
■ En este caso al no haber síntomas se debe relativizar el resultado:
– Observar, solicitar nuevamente.
– No pedir estudios sin fundamento
19

20. ¿Cuando realizar cribado o screening en
sanos asintomáticos? (ADA)
20

21. 21
Guía de práctica clínica de diabetes mellitus tipo 2 para la atención en el
ámbito ambulatorio

22. 22
Fuente: https://www.fisterra.com/mbe/investiga/pruebas_diagnosticas/pruebas_diagnosticas.asp

23. PRUEBA PERFECTA / ¿CÓMO SERÍA?
23

26. Ejercicio 1: calcular sensibilidad
especificidad
26

27. Resultado
27
http://pp.centramerica.com/pp/bancofotos/1519-28754.pdf

28. Sensibilidad 75%
■ Probabilidad de clasificar correctamente a un individuo
enfermo al aplicar la prueba. ( proporción deV+ entre los
enfermos)
■ En este caso el examen físico y anamnesis logran detectar a ¾
de los enfermos, no a todos.
28

29. Especificidad 93%
■ Probabilidad de tener un resultado negativo si el paciente
está sano (proporción deV- entre los sanos).
■ En este caso el examen físico y anamnesis logran detectar a
93 de cada 100 sanos, no a todos.
29

30. Ejercicio 2: calcular sensibilidad
especificidad
30
https://www.fisterra.com/mbe/investiga/pruebas_diagnosticas/pruebas_diagnosticas.asp

32. Sensibilidad 57%
Especificidad 82 %
■ SENSIBILIDAD / Probabilidad de clasificar correctamente a
un individuo enfermo al aplicar la prueba. ( proporción deV+
entre los enfermos)
■ ESPECIFICIDAD / Probabilidad de tener un resultado negativo
si el paciente está sano (proporción deV- entre los sanos).
32

33. 33Fuente: https://masteres.ugr.es/moea/pages/curso201314/tfm1314/tfm-septiembre1314/memoriamasteredurnealonsomoran/!

34. 34

35. ¿Qué exactitud diagnóstica tienen las
pruebas de anticuerpos para la detección de
la infección por el virus de la covid-19?
Se analizan 38 estudios que proporcionaron resultados basados en el tiempo transcurrido desde que las personas
notaron los síntomas por primera vez.
■ Las pruebas de anticuerpos una semana después de los primeros síntomas sólo detectaron el 30% de las
personas que tenían covid-19. La exactitud aumentó en la semana 2 con un 70% detectado, y fue mayor en
la semana 3 (más del 90% detectado). Había poca evidencia disponible después de la tercera semana. Las
pruebas dieron resultados falsos positivos en el 2% de los que no tenían covid-19.
■ Los resultados de las pruebas de IgG/IgM tres semanas después del comienzo de los síntomas sugerían que
si 1000 personas se hacían pruebas de anticuerpos, y 50 (5%) de ellas realmente tenían covid-19 (como se
podría esperar en un estudio nacional de seroprevalencia):
■ - 58 personas darían positivo en la prueba de covid-19. De estas, 12 personas (21%) no tendrían covid-19
(resultado falso positivo).
■ - 942 personas darían negativo en la prueba de covid-19. De estas, cuatro personas (0,4%) tendrían
realmente covid-19 (resultado falso negativo).
35
FUENTE: Deeks JJ, Dinnes J, Takwoingi Y, Davenport C, Spijker R, Taylor-Phillips S, Adriano A, Beese S, Dretzke J, Ferrante di Ruffano L, Harris IM, Price MJ, Dittrich S,
Emperador D, Hooft L, Leeflang MMG, Van den Bruel A. Antibody tests for identification of current and past infection with SARS-CoV-2. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2020, Issue 6. Art. https://www.cochrane.org/es/CD013652/INFECTN_que-exactitud-diagnostica-tienen-las-pruebas-de-anticuerpos-para-la-
deteccion-de-la-infeccion-por-el

36. Referencias y materiales
■ Herrera JA, Sacasas JAF. El método clínico y el método científico. Medisur [Internet]. 2010 Oct 6
[acceso 8 de mayo 2018];8(5):12–20. Disponible en:
http://medisur.sld.cu/index.php/medisur/article/view/1312
■ Pizzanelli M. Escasa efectividad clínica de los controles rutinarios de salud en atención primaria. Evid
Act Pract Ambul. 2015;18 (4):106.Oct-Dic. Comentado de Si S y col. Effectiveness of general practice-
based health checks: a systematic review and meta-analysis. Br J Gen Pract 2014;64(618):e47–53.
Disponible en: http://www.foroaps.org/files/96f83382f55d00cad642a4049a1c24cb.pdf
■ Guía de práctica clínica de diabetes mellitus tipo 2 para la atención en el ámbito ambulatorio_MS
■ Criterios diagnósticos de la DT2 de acuerdo a la ADA:
https://sinapsismex.files.wordpress.com/2018/01/resumen-guc3adas-ada-2018-2-0.pdf
■ Materiales de este taller disponibles en la Plataforma EVA.
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