El documento define el expediente clínico como la constancia escrita de los hechos esenciales relacionados con la evolución de un paciente. Sirve para recopilar y almacenar datos sobre el paciente y su salud de manera ordenada, establecer diagnósticos y planes de tratamiento, y conservar la historia médica del paciente. El expediente clínico contiene secciones como consulta externa, urgencias, hospitalización, y debe ser elaborado de forma contemporánea, sin tachaduras y firmado por el médico tratante.

2. ¿QUE ES UN EXPEDIENTE CLINICO?
•
es la constancia escrita que se deja de los hechos
esenciales, con el fin de tener un historial
continuo de los acontecimientos ocurridos
durante un periodo determinado. Los registros
siempre deben ser escritos, ya que constituyen
un documento legal y formal donde queda
constancia de todo lo referente a la evolución del
paciente.

3. ¿PARA QUE SIRVE EL EXPEDIENTE
CLINICO?

Sirve como protocolo de estudio en la investigación clínico de un
solo caso.

Recopilar y almacenar datos en forma ordenada y sistemática
sobre el paciente y su entorno.

Establecer el estado de salud o enfermedad del individuo.

Marcar los problemas a resolver.

Establecer una ruta crítica para la resolución de la problemática
establecida.

Conservador los datos de las diferentes etapas que se siguen para
la resolución de problemas.

4. EXTRUCTURA DEL EXPEDIENTE
CLINICO

5. Integración del
expediente clínico
Datos generales:
•
Nombre y domicilio del establecimiento y en su caso nombre de la institución
en que pertenece.
•
Nombre, sexo, edad, domicilio y ocupación de usuario
Consulta externa
•
•
•
•
Historia
Nota de
Nota de
Nota de
clínica
evaluación
interconsulta
referencia/traslado

6. Urgencias:
•
Nota inicial
•
Nota de evaluación
•
Interconsulta
•
Referencia/traslado

En toda y cada una de las notas debe señalarse fecha,
hora, nombre y firma de quien lo elabora

7. Hospitalización:
• Nota de ingreso
• Historia clínica
• Nota de referencia/traslado
• Nota pre operatoria
• Nota de anestesia, vigilancia, y registros anestésicos
• Nota post operatoria
• Nota de egreso
• Hoja de enfermería
• Resultados de laboratorio y gabinete
• Carta de consentimiento bajo información
• Hoja de egreso a voluntario
• Hoja de notificación al ministerio publico
• Reporte de causa muerte sujeta a la vigilancia epidemiológica
• Nota de defunción y muerte fetal

8. El expediente clínico debe tener:

Ser realizado y firmados por el medico tratante.

Anotar fecha y hora

Señalar el numero de cama y nombre de paciente

Estar numeradas las hojas

Elaborar sin tachaduras

Ser elaborados con apego a las instrucciones que dispongan la s
normas oficiales

Ser congruentes con las condiciones clínicas del paciente

Tener elaboración contemporánea a los hechos clínicos
Se debe evitar:
Escribir sobre lo escrito
Escribir entere líneas
Sobre añadidos en el escrito, con posteridad
Maquillar la notas
Uso de abreviaturas
La subjetividad en los comentarios médicos

9. ASPECTOS ETICOS Y LEGALES

es necesario atender a los principios éticos básicos del
ejercicio profesional enfermero y todo ello porque la
relación que se establece entre enfermera/usuario, a
nivel individual o integrado en el equipo de salud, es
una relación terapéutica que exige de la enfermera
profesional un comportamiento que puede etiquetarse
como comportamiento práctico moral. La enfermera
profesional, en su acción de cuidar, toma una serie de
decisiones que repercuten positiva o negativamente
sobre los usuarios de los servicios de salud.

10. ¿QUE SON LOS ASPECTOS ETICOS EN
ENFERMERIA?

11. ¿QUE SON LOS ASPECTOS LEGALES?

es responsabilidad legal del profesional de enfermería es un
tema que cada vez adquiere mayor importancia en la práctica
diaria. Esto es fácil de entender si consideramos, por un lado,
que la salud es uno de los bienes más preciados en la vida
humana. Por otro lado, la sociedad ha adquirido una mayor
conciencia sobre sus derechos en materia de prestación de
servicios de salud, así como el conocimiento de las diferentes
instancias y herramientas jurídicas para hacer valer esos
derechos. Esto hace que el riesgo de demandas por mala
práctica en el Sector Salud, así como la acción al respecto por
parte de las autoridades judiciales, se vean incrementados.

12. La norma del expediente clínico
La norma del expediente clínico es de observancia general en el
territorio nacional y sus disposiciones son obligatorias , como ya fue
mencionado, para todos los presentadores de servicios de atención
medicina de los sectores públicos, social y privado, incluidos los
consultorios , en términos preventivos de la misma.
Todo documentó normativo que regule la presentación de servicios de
salud, se orienta en dos vertientes , una a quien presenta los servicios y
otra a quien los recibe; o sea , a aquel que tiene una función y deber de
proteger el derecho de salud como un bien social ,al individuo objeto de
esa protección .