Este documento presenta una guía sobre cómo realizar una historia clínica pediátrica completa, incluyendo cómo documentar la enfermedad actual, antecedentes familiares y personales, exámen físico, y posibles diagnósticos. Explica cómo realizar un examen físico pediátrico detallado para cada sistema, adaptado a la edad del paciente, así como cómo documentar los hallazgos. También provee pautas sobre qué incluir en cada sección de la historia clínica para obtener una comprensión completa del paciente.

1. Historia clínicaHistoria clínica
PediátricaPediátrica
Añasco DaianaAñasco Daiana
Leonela ResidenteLeonela Residente

2. NUESTROS
PACIENTES…

3. NO SON SIEMPRE TAN
ADORABLES...

4. Enfermedad actualEnfermedad actual
puede o no coincidir con el motivo de consultapuede o no coincidir con el motivo de consulta
Por dónde empieza, lo que estáPor dónde empieza, lo que está
pasando ahora, y de quién sepasando ahora, y de quién se
trata…trata…

5. ENFERMEDAD ACTUAL
• Como a nosotros
nos gusta que
nos cuenten
• Que se entienda
la esencia del
problema
• Evitar datos
superfluos o
confusos (ej. La
tía la llevo al
cine y después…)

6. AnamnesisAnamnesis
Lo que nos cuentan, lo queLo que nos cuentan, lo que
nosotros preguntamos, lonosotros preguntamos, lo
que tenemos que intuir,que tenemos que intuir,
sospechar y a vecessospechar y a veces
adivinar…adivinar…

7. ANAMNESIS
• Enfermedad
actual
• Antecedent
es
personales
(no olvidar
alergias!)

8. • Antecedente
s familiares
(enfermedad
es crónicas
y agudas)
• Antecedente
s personales

9. INMUNIZACIONES

10. Desarrollo y
maduración
• Sonrisa social = 1,5 meses
• sostén cefálico = 2 – 3 meses
• se sienta (solo) = 6 meses
• gatea = 8 meses
• camina = 12 meses
• silabeo = 6 meses
• Lenguaje = 12 meses
• control de esfínteres = 3 años

11. Examen físicoExamen físico
CompletoCompleto
AdaptadoAdaptado
al pacienteal paciente

12. EXAMEN FÍSICO
• Cada examen
físico es
diferente e
individualizado
• Adaptado a la
edad del
paciente y
características
individuales

14. REGISTRO DE LA
EXPLORACIÓN
FÍSICA
• Edad
• Sexo
• Peso
• Altura
• Perímetro cefálico
• Signos vitales con
TA (mayor de 3
años)
• IMC

15. ESTADO GENERAL
• Parece sano o
enfermo?
• Respira con
dificultad?
• Esta alerta?
• Está limpio?
• Se deja

16. • Aspecto
general
–Nutrición
–Desarrollo
–Habla

17. PIEL
• Color
• Pigmentación
• Textura
• Erupciones –
eritema
• Descamación
• Sudor
• Lesiones

18. Piel
• evaluar la piel del
cuerpo entero cada
vez que se examine al
paciente
• lesiones de piel :
detallar distribución,
color, número y tipo
de lesión
• nevus : tamaño,
color, presencia de
pelo y localización.

20. Piel
• Petequias
distribución!, Asoc.
con fiebre
• Prurito (ictericia,
alergia, uremia,
irritantes
cutáneos,
fármacos,
linfoma, diabetes,

21. cabeza
• Posición
• Forma
• Pelo
– frágil? Puede ser
hipotiroidismo o tiña
– Piojos, liendres
• Suturas
• P cefálico (hasta
los 2 años es
mayor que el

22. Cráneo

23. pelo
• Alopecía
– Areata
– Tinea capitis
– Tricotilomanía (cuero
cabelludo s/p)
– Patología tiroidea
– Drogas, estrés,
dietas
– LES, DM, lesiones
traumáticas,
quemados
• Hipertricosis,

25. FONTANELAS
• Tensión,
(palpar
sentado),
latido
• Cierre
–Fontanela
anterior

26. CABEZA Y
CUELLO
• Cráneo, fontanela,
suturas
• cara, facies
• Ojos – reflejo
rojo, estrabismo
• Nariz – aleteo,
secreciones
• orejas, oídos
• fauces, voz

27. OJOS
• Reflejo rojo con
oftalmoscopio, a 30 - 45 cm de
distancia, apagar la luz
–Se realiza los primeros 2 meses
de vida
• Estrabismo
• Nistagmo
• Ptosis

28. Labios (FLAP)

30. DESARROLLO
DE LOS SENOS
• Etmoides y maxilar
presentes al nacer y con
desarrollo completo para
los 3 años
• Frontal presente a los 8
años, desarrollado a los
12 años
• Esfenoides presente a los

31. GANGLIOS
LINFÁTICOS
• Tamaño, movilidad,
dolor y calor
• palpar rutinariamente
occipital, submaxilar,
retroauricular, cervical
anterior y posterior,
sublingual,

32. Tórax
• Inspección
–forma, circunferencia,
pectus
excavatum/carinatum
–movimiento, expansión,
retracciones, simetría

33. Tórax II
• Palpación
• Percusión
• Auscultación
• frecuencia, mv, tiempo
inspiratorio y espiratorio,
regularidad. Zonas axilares
• estertores - crepitaciones,
roncus, sibilancias y roces o
frotes. Soplos.

34. Score de
tal/Score de
Woods
Frecuencia cardíaca
Frecuencia respiratoria
Auscultación
murmullo vesicular
sibilancias
Uso músculos accesorios

35. CARDIOVASCULAR
• Frecuencia, ritmo,
ruidos, soplos, pulsos
(presencia, cualidades),
tensión arterial
• Inspección : piel, anexos,
tórax, latidos precordiales
• Palpación : pulsos, choque
de punta, frémitos

36. Abdomen
• Inspección :
forma,
simetría,
ombligo
(cuándo se
cae el
cordón? Y si
no se cae?)

37. UROGENITAL
• Palpación
renal
• Percusión
renal
• Globo
vesical
(masa redonda,
tensa, tono
bajo)

39. Tanner
•Estadíos de Tanner en
varones y mujeres

40. Osteoarticul
ar
• Raquis palpar
apófisis
espinosas,
valorar
asimetrías,
puntos de dolor,
percusión
paravertebral,
curvaturas
escoliosis
• caderas Barlow –

42. COLUMNA
• Pelos
• Fositas
• Bultos
• Espina bífida
• Sensibilidad
• Movilidad
• Postura, alteraciones,
escoliosis

45. Sistema
Nervioso
• Diferencias
según la edad
• Destacar
patología de
base de
origen
neurológico
Observar al

46. DIAGNÓSTICO
PRESUNTIVO
• NO IMPLICA
COPIAR UNA LISTA
DE DIAGNÓSTICOS,
SINO ANOTAR
AQUELLOS
DIAGNÓSTICOS
PROBABLES, QUE
VAMOS A INTENTAR

47. Exámenes
complementario
s
Indicaciones (no
de enfermería)
firma y sello

51. Mas vale que
no se olviden
de nada! jaja